卷之十--熱在五藏發痿第四

本篇自“黃帝問曰”至“以其時受月則病矣”，見《素問·痿論》、《太素·五藏痿》。自“痿厥為四末束悶”至“病已止”，見《靈樞·雜病》、《太素·痿厥》。

提要：本篇重在論述因熱在五臟而致痿的病機與證治，故以此名篇。其主要內容有：五瘻的病因、病機與證治；治痿獨取陽明的機理；痿病的腧穴主治。

黃帝問曰：五藏使人痿〔1〕何也？
岐伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜〔2〕，脾主身之肌肉〔3〕，腎主身之骨髓，故肺氣〔4〕熱則〔5〕葉焦，焦〔6〕則皮毛虛〔7〕弱急薄著〔8〕，著則生痿躄〔9〕矣。故〔10〕心氣熱則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿〔11〕。樞折挈脛縱〔12〕而不任地〔13〕。

〔1〕痿 《玉篇·疒部》：“痿，不能行也。”《太素》注：“痿者，屈弱也。以五藏熱，遂使皮膚、脈、筋、肉、骨緩痿屈弱不用，故名為痿。”《素問》王冰注：“痿，謂痿弱無力以運動。”

〔2〕膜 《素問》新校正雲：“按全元起本雲，膜者，人皮下肉上筋膜也。”

〔3〕肌肉 《太素》作“脂肉”，《素問》同本經，為是。

〔4〕氣 《素問》無。

〔5〕則 《素問》、《太素》均無。

〔6〕焦 《素問》、《太素》均無。

〔7〕虛 《太素》作“膚”，《素問》同本經，為是。

〔8〕著 《素問》、《太素》均無。疑脫。《素問集註》張志聰注：“著者，皮毛燥著而無生轉之氣。”

〔9〕躄 明抄本此下有“音萆又彼”四小字音注。《太素》作“闢”。《素問識》：“簡按：躄，又作躃。《禮記》釋文，躃，兩足不能行也。由此觀之，痿蹙並足廢之疾。然痿者，痿弱之義，躄者，兩足不能行之稱，自不能無別焉。”躄與闢通。《荀子·正論》：“不能以闢馬毀輿致遠。”楊倞注：“闢與躄同。”

〔10〕故 《素問》、《太素》均無。

〔11〕脈痿 《素問》王冰注：“心熱盛則火獨光，火獨光則內炎上。腎之脈常下行，今火盛而上炎用事，故腎脈亦隨火炎爍而逆上行也。陰氣厥逆，火復內燔，陰上隔陽，下不守位，心氣通脈，故生脈痿。”

〔12〕樞折挈脛縱 原作“樞折瘈脛腫”，據《素問》、《太素》改。《太素》注：“樞折腳脛瘲緩不能履地。”《素問》王冰注：“腎氣主足，故膝腕樞紐如折去而不相提挈，脛筋縱緩而不能任用於地也。”按挈與契通。《詩經·邶風·擊鼓》：“死生契闊。”陸德明釋文：“契，本作挈。”契，斷絶也。《爾雅·釋詁下》：“契，絶也。”郭璞注：“今江東呼刻斷為契斷。”又《說苑·雜言》：“斬羽契鐵斧。”皆絶斷之義。是折挈，猶折絶。王注訓“提挈”，疑非是。

〔13〕地 此下原有“《素問》瘈作挈，腫作瘲。”八小字校文，據今在《素問》改並刪原校。

肝氣熱則膽〔1〕洩口苦筋膜幹，筋膜幹則筋〔2〕急而攣〔3〕，發為筋痿〔4〕。脾氣熱則胃幹而渴，肌肉不仁，發為肉痿〔5〕。腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿〔6〕。

〔1〕膽 此下原有“熱”字，據《素問》、《太素》刪。

〔2〕筋 《太素》無。

〔3〕急而攣 明抄本作“急痿”。

〔4〕發為筋痿 明抄本脫。《太素》注：“攣者有筋寒急，有熱膜筋幹為攣，如筋得火，捲縮為攣，伸為瘲，故為筋痿也。”

〔5〕發為肉痿 《太素》注：“脾胃相依，故脾熱則胃乾燥，故肉不仁，發為肉痿也。”《素問集註》張志聰注：“脾胃之氣並主肌肉，陽明津液不生，太陰之氣不至，故肌肉不仁而發為肉痿也。”

〔6〕發為骨痿 《太素》注：“腎在腰中，所以腎氣熱，腰脊不舉，骨幹，熱煎髓減，故發為骨痿。”《素問集註》張志聰注：“腎主藏精，腎氣熱則精液燥竭矣。腰者腎之府，故腰脊不能伸舉，腎生骨髓，在體為骨，腎氣熱而精液竭，則髓減骨枯，而發為骨痿。”

曰：何以得之？曰：肺者，藏之長也〔1〕，為心之蓋。有所亡失〔2〕，所求不得，則發為肺鳴〔3〕，鳴〔4〕則肺熱葉焦，發為痿躄〔5〕。悲哀太甚，則〔6〕胞絡絶〔7〕，胞絡絶〔8〕則陽氣內動，發則心下崩，數溲血〔9〕，故《本病》〔10〕曰：大經空虛，發為脈痺〔11〕，傳為脈痿。思想無窮，所願不得〔12〕，意淫於外，入房太甚，宗筋〔13〕弛〔14〕縱，發為筋痿及為白淫〔15〕。故《下經》〔16〕曰：筋痿〔17〕生於肝，使內〔18〕也。

〔1〕肺者，藏之長也 《太素》注：“肺在五藏之上，是心之蓋，主氣，故為藏之長也。”《素問集註》張志聰注：“藏真高於肺，朝百脈而行於藏府。”

〔2〕亡失 《素問》、《太素》二字均互倒。

〔3〕則發為肺鳴 《素問》作“則發肺鳴”，《太素》作“發則肺喝”，義同。楊上善注：“肺傷則出氣有聲。”王冰注：“志苦不暢，氣鬱故也。肺藏氣，氣鬱不利，故喘息有聲也。”

〔4〕鳴 《太素》作“喝”。

〔5〕痿躄 此下明抄本有“音萆又音彼”五小字音注。

〔6〕則 《太素》無。

〔7〕胞絡絶 《太素》注：“胞胳者，心上胞胳之脈。”《素問》王冰注：“悲則心繫急，肺布葉舉而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故胞絡絶而陽氣內鼓動，發則心下崩，數溲血也。”新校正雲：“按楊上善雲，胞絡者，心上胞絡之脈也。詳經注中胞字俱當作包，全本胞又作肌也。”按胞與包通。全本作“肌”，非是。

〔8〕絶 明抄本作“動”，疑誤。

〔9〕心下崩，數溲血 《太素》注：“心悲哀太甚，則令心上胞胳脈絶，手少陽氣內動有傷，心下崩損，血循手少陽脈下，尿血。”《素問》王冰注：“心下崩，謂心包內崩而下血也。溲，謂溺也。”按崩，毀壞也。《廣雅·釋詁一》：“崩，壞也。”

〔10〕《本病》《素問》王冰注：“本病，古經論篇名也。”按《本病》古醫籍名，非今《素問》所佚之本病篇。古時多單篇別行。

〔11〕脈痺 原作“肌痺”，據《太素》改。楊上善注：“脈虛為脈痺，傳為脈痿。”

〔12〕得 此下明抄本、《太素》均有“者”字。

〔13〕宗筋 《香草續校書·內經素問二》：“鬯按：宗當訓眾。《廣雅·釋詁》雲：宗，眾也。《周書·程典》商王用宗讒。孔晁解亦云宗，眾也。宗筋猶宗讒矣。宗讒為來讒，則宗筋為眾筋。故下文雲，陰陽總宗筋之會。又《厥論》雲：前陰者，宗筋之所聚。曰會曰聚，則宗之訓眾明矣。《厥論》宗字，《甲乙經·陰衰發熱厥篇》正作眾，尤為明據。”

〔14〕弛 《素問》作”、《太素》作“施”弛與為、施通。《周禮·天官·小宰》：“斂弛之聯事。”陸德明釋文：“弛，本作施。”《集韻·紙韻》：“弛，《說文》弓解也。或作。”

〔15〕白淫 《素問》王冰注：“白淫，謂白物淫衍如精之狀，男子因溲而下，女子陰器中綿綿而下也。”

〔16〕《下經》 《太素》注：“經曰者，已說之經，引之為證也。”《素問》王冰注：“《下經》，上古之經名也。”

〔17〕痿 此下《素問》、《太素》均有“者”字。

〔18〕生於肝，使內 肝，《太素》無，疑衍。楊上善注：“使內者，亦入房。”王冰注：“使內，謂勞役陰力，費竭精氣也。”

有漸〔1〕於溼，以水為事〔2〕，若有所留〔3〕，居處傷〔4〕溼，肌肉濡漬〔5〕，痺而不仁，發為肉痿。故《下經》曰，肉痿者，得之溼地。有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣〔6〕內伐〔7〕，內伐則熱合〔8〕《素問》作舍。於腎，腎者水藏，今水不勝火〔9〕，則骨枯而髓空〔10〕，故足不任身〔11〕，發為骨痿〔12〕。故《下經》曰：骨痿生於大熱。

〔1〕漸 《廣雅·釋詁》：“漸，漬也。”

〔2〕以水為事 《素問》王冰注：“業惟近溼，居處澤下，皆水為事也。”

〔3〕留 明抄本作“流”字。留與流通。

〔4〕傷 此下明抄本有“《素問》作相”四小字校文。今本《素問》同校文。

〔5〕漬 原作“潰”，據明抄本、《素問》、《太素》改。明抄本此下有“音又音頹”五小字音注。

〔6〕陽氣 明抄本作“傷氣”，誤。《太素》作“陽明氣”，《素問》同本經，為是。

〔7〕內伐 《太素》作“內代”，《素問》同本經，為是。伐，《說文·戈部》：“擊也。”段玉裁注：“引伸作征伐。”《素問》王冰注：“陽氣內伐，謂伐腹中之陰氣也。”《素問集註》張志聰注：“是以陽熱之氣，內伐其陰，而熱舍於腎矣。”

〔8〕合 明抄本、《素問》均作“舍”，《太素》同本經。按合與舍義通。

〔9〕水不勝火 《素問》王冰注：“水不勝火，以熱舍於腎中也。”

〔10〕空 《素問》、《太素》均作“虛”字。並通。

〔11〕身 此下原有“熱”字，據《素問》、《太素》刪。

〔12〕痿 此下明抄本有“音迤”二小字音注。

曰：何以別之〔1〕？曰：肺熱者，色白而毛敗。心熱者，色赤而絡脈溢。肝熱者，色蒼而爪枯。脾熱者，色黃而肉蠕〔2〕動。腎熱者，色黑而齒槁〔3〕。曰：治〔4〕痿者，獨取陽明〔5〕何謂也？曰：陽明者，五藏六府之海〔6〕，主潤宗筋。宗筋者〔7〕，主束骨〔8〕而利機關。衝脈者，經脈之海〔9〕，主滲灌溪谷，與陽明合於宗筋〔10〕。陰陽總宗筋之會〔11〕，會於氣衝〔12〕，而陽明為之長〔13〕，皆屬於帶脈，而絡於督脈，故陽明虛則宗筋縱〔14〕，帶脈不引，故足痿不用。治之各補其榮，而通其俞〔15〕，調其虛實，和其逆順，則筋脈骨肉，各以其時受月〔16〕則病已〔17〕矣。

〔1〕何以別之 《太素》注：“五藏痿有外內，何候知其別異也。”《素問》王冰注：“各求藏色及所主養而命之，則其應也。”

〔2〕蠕 明抄本此下有“音軟”二小字音注。《太素》作“濡”。按蠕與濡通。《淮南子·俶真》：“狡狗之死也，割之猶濡。”《太平御覽》卷九百零五濡作蠕。

〔3〕槁 此下明抄本有“音考”二小字音注。《太素》作“熇”。楊上善注：“熇當為槁”。

〔4〕治 明抄本作“浩”，誤。

〔5〕獨取陽明 《素問發微》注：“此言治痿獨取陽明者，以陽明虛則宗筋不能引帶脈而為痿也。……宗筋在人，乃足之強弱所繫，但陽明實則宗筋潤，陽明虛則宗筋縱，所以獨有取於足陽明也。”

〔6〕五藏六府之海 《太素》注：“陽明胃脈，胃主水谷，流出血氣，以資五藏六府，如海之資，故陽明稱海。”

〔7〕者 明抄本無。

〔8〕主束骨 《太素》作“束肉骨”。

〔9〕衝脈者，經脈之海 《太素》注：“陽明胃脈……從於藏府流出，行二十八脈，皆歸衝脈，故稱衝脈為經脈之海。”

〔10〕宗筋《太素》作“筋陰”。

〔11〕陰陽總宗筋之會 《素問發微》注：“凡陽經陰經，總與宗筋而相會。”《類經》卷十七第七十一注：“陽明為五藏六府之海，衝為經脈之海，此一陰一陽總乎其間。”

〔12〕氣衝 《素問》、《太素》作“氣街”。氣衝又稱“氣街”。

〔13〕陽明為之長 《太素》注：“是為衝脈，以陽明水谷之氣，與帶脈督脈相會，潤宗筋……故陽明為長，若陽明水谷氣虛者，則帶脈不能控引於足，故足痿不用也。”《類經》卷十七第七十一注：“會於氣街者，氣街為陽明之正脈，故陽明獨為之長。”

〔14〕縱 明抄本作“總”，誤。

〔15〕補其榮，而通其俞 榮，原作“營”，據《素問》、《太素》改。《太素》注：“五藏熱痿，皆是陰虛，故補五藏陰經之榮。陰滎，水電。陰輸是木，少陽也。故熱痿通其輸也。”《類經》卷十七第七十一注：“上文雲獨取陽明，此復雲各補其滎而通其俞，蓋治痿者，當取陽明，又必察其所受之經而兼治之也。”

〔16〕各以其時受月 月，《太素》作“日”，楊上善注：“各以其時，受病之日。”《素問》王冰注：“時受月者，受氣時月也。如肝王甲乙，心王丙丁，脾王戊己，肺正庚辛，腎王壬癸，皆王氣法也。時受月，則正謂五常受月也。”按此句文義不安，詳上下文義，乃言諸痿如法而治，則各當其氣旺之時，則病已矣，故疑“受月”或“受日”為衍文。

〔17〕已 原脫，據明抄本，《素問》、《太素》補。

痿厥為四末束悶〔1〕，乃疾解之。日二，不仁者，十日而知，無〔2〕休，病已止。口緩〔3〕不收，不能言語〔4〕，手足痿〔5〕躄〔6〕不能行，地倉主之。骨〔7〕痿不相知，太白主之。一雲身重骨痿不〔8〕相知。痿厥，身體不仁，手足偏小，先取京骨，後取中封、絶骨，皆〔9〕瀉之。痿厥寒，足腕不收，躄〔10〕，坐不能起，髀〔11〕樞腳痛，丘墟主之。虛則痿躄，坐不能起，實則厥，脛熱，膝痛〔12〕，身體不仁，手足偏小，善〔13〕囓〔14〕頰，光明主之。

〔1〕四末束悶 《太素》作“四束悗”。悗與悶通。楊上善注：“四束，四支如束。悗，煩也。”

〔2〕無 《靈樞》作“不”，《太素》作“毋”義同。

〔3〕口緩 原作“足緩”，據《外臺》卷三十九地倉、《醫心方》卷二第一，《千金》卷三十第一改。

〔4〕不能言語 言，《醫心方》卷二第一無。語，《千金》卷三十第一無。又此上原有“痿不能行”四字，與下句“手足痿躄不能行”文重，據《外臺》卷三十九地倉，《醫心方》卷二第一刪。

〔5〕痿 此下明抄本有“音迤”二字音注。

〔6〕躄 此下明抄本有“音卑”二小字音注。

〔7〕骨 原脫，據《外臺》卷三十九太白補。

〔8〕不 明抄本無，疑脫。

〔9〕皆 《外臺》卷三十九京骨無。

〔10〕躄 此下明抄本有“音卑”二小字音注。

〔11〕髀 此下明抄本有“音萆又音掖”五小字音注。

〔12〕膝痛 原作“時痛”，據《外臺》卷三十九光明、《千金》卷三十第三、《醫心方》卷二第一改。

〔13〕善 《外臺》卷三十九光明無。

〔14〕囓 此下明抄本有“音葉”二小字音注。