卷十三類證四--溫病

《傷寒直指》 · 清·強健

冬傷於寒，病不即發，寒毒藏於肌膚，至春而病，曰溫病。又傷寒汗下不愈，過經而其證尚在，亦曰溫病。治溫不宜發汗，蓋過時而發，不在表也。已經汗下，不在表也。經曰：不惡寒而反渴者，溫病。則其熱自內達，外無表證明矣。汪氏曰：有不因冬傷寒，但只於春時感溫暖之氣，而病外感，亦曰溫病。

（宇泰：）《內經》曰：冬傷於寒，春必病溫。東垣曰：冬傷於寒者，冬行秋令也。當寒而溫，火勝而水虧矣。水既已虧，則所勝妄行，土有餘也。所生受病，金不足也。所不勝者侮之，火太過也。火土合德，溼熱相助，故為溫病。所以不病於冬，而病於春者，以其寒水居卯之分，方得其權。大寒之令復行於春，腠理開洩，少陰不藏，房室勞傷辛苦之人，陽氣洩於外，腎水虧於內。當春之月，木當發生，陽已外洩，孰為鼓舞？腎水內竭，孰為滋養？此兩者同為生化之源，源既已絕，木何賴以生乎？身之所存者，熱也。時強木長，故為溫病。

論曰：太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。釋曰：太陽病者，脈浮頭項痛，而腰脊強也。傷於寒者，當惡寒，若不惡寒而渴者，轉屬陽明，則表邪已罷，傳於裡矣。今不惡寒，則非傷寒證，似陽明而與太陽兼見，則非傷寒之陽明也。故決其為溫病。（《啟蒙》：）冬傷於寒，不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病。由身中陽氣，為冬時伏藏之寒所鬱，不得順其行運，變為邪熱而發於春令，則為溫病也。然亦始太陽者，何也？邪熱自內達外，反鬱其腠理，不得外洩，乃見表證也。但無寒在表，故不惡寒。熱自內出，已傷津液，鮮有不渴，故「太陽」篇曰：太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病。夫熱自內出，表邪雖見，而熱氣在內，其脈浮數，斯時也。法當治裡為主，解表兼之。用辛涼以解表邪，苦寒以除溼熱。（羌活沖和湯加知母、石膏。）若仲景桂枝、麻黃，必不可用也。表邪不解，必復還裡。其分六經，亦若傷寒，如傳陽明，脈必尺寸俱長而大。發熱無汗者，（清熱解肌湯，升麻葛根湯。）渴者，（白虎加人參湯。）少陽脈必弦數，或往來寒熱，或心煩喜嘔，諸半表半里證，（小柴胡加減。）如漸傳裡，與傷寒治法同。惟發表與傷寒不同也。

（陶氏：）溫病者，發於春三月，夏至前是也。發熱咳嗽，頭疼身痛，口燥渴，脈浮弦熱甚者，（小柴胡湯。）微熱者，（升麻葛根湯、解肌湯。）微熱不渴，（小柴胡加桂枝湯去半夏，加五味子、栝蔞、人參。）脈實煩渴，（大柴胡微利之。）虛煩者，（竹葉石膏湯。）然不若用羌活湯解之穩當。

（《活人》：）春月傷寒，謂之溫病。由冬傷於寒，輕者夏至前發為溫病，蓋因春溫暖之氣而發也。（又非溫疫也。）治溫病，與冬月傷寒，夏日熱病不同。蓋熱輕故也。（春初秋末，陽氣在裡，其病稍輕。）治直（升麻湯、解肌湯、柴胡桂枝湯。）熱多者，（小柴胡湯。）不渴，外有微熱，（小柴胡加桂枝，）嗽者，（小柴胡加五味子。）或煩渴發熱，不惡寒者，（並竹葉石膏湯，次第服之。）麻黃桂枝、大青龍，惟西北二方，四時行之。若江淮間，地偏暖處，惟冬月及春初，乃可用正方。他時非加減不可也。

（損庵：）按《活人》所云溫病有二，其用升麻解肌等者，乃正傷寒太陽證。惡寒而不渴者，以其發於溫暖之時，故謂之溫病。其用竹葉石膏湯者，乃仲景所謂渴不惡寒之溫病也。要須細別，勿令誤也。然不惡寒而渴之溫病，四時皆有之，不獨春時而已。

（仁齋：）天道和暖，有人壯熱口渴而不惡寒者，乃溫病也。《難經》言溫病之脈，散在諸經，各隨其經而取之。如尺寸俱浮數者，發於太陽也。（宜人參羌活散加葛根、蔥白、生薑、紫蘇以汗之。）或自汗者，（九味羌活湯增損之。）脈尺寸俱長者，發於陽明也。（葛根解肌湯，或十味芍蘇飲汗之。）尺寸俱弦數者；發於少陽也。（十味芎蘇飲，或小柴胡加減之。）若無太陽者，（羌活散加黃芩。）兼陽明者，（加葛根、升麻類。）大法治溫病，發表不與傷寒同者，此病因春時溫氣而發，非寒初傷於表也。其怫鬱之熱，自內而發於外，故宜辛平之劑發散之。況時令和暖，亦非麻黃湯所宜也。如天道尚寒，少佐麻黃亦可。要在隨時審察，不可執一也。凡溫病發於三陽者多，發於三陰者少。若發於陰，必有他故。或飲寒食冷，內傷太陰而得之。或先因房欲，傷於少陰而得之。凡治例俱與傷寒傳變同，惟發表不與傷寒同也。蓋溫病壯熱，脈浮大有力者，可治。若沉澀細小者，難治。所以溫病，大熱穰穰，脈小足冷者，死矣。（觀子：溫病之名雖一，致病之由有三，昔人言之詳矣。其間再為區別，復有寒熱之殊。如曰：寒毒藏於肌膚，至春而病，曰伏寒所變，皆以寒因言也。如曰：冬行秋令，當寒反熱，感而為溼，曰冬不傷寒，亦不傷熱，但感春時溫暖之氣而病溫。曰感於四時溫熱之氣，亦為溫病，皆以熱因言也。然致病之由雖不同，及其初病之日，則無二。過時而病者，寒鬱既已化熱。感於非時者，則四時無非溫氣。所以證狀相似，病名不殊。一從熱邪以治之，而不可復同即病之傷寒論矣。）

（《脈經》：）溫病穰穰大熱，其脈細小者死。（穰穰，《千金》作時行。健曰：此即是陽證陰脈。）溫病三四日以下，不得汗，脈大疾者生。脈細小難得者死。溫病汗不出，出不至足者死。厥逆汗出，脈堅強急者生。虛緩者死。溫病二三日，身體熱，腹滿頭痛，食飲如故，脈直而疾者，八日死。四五日，頭痛腹痛而吐，脈來細強，十二日死。八九日，頭不疼，身不痛，目不赤，色不變，而反利，脈來牒牒，按之不彈手，時大心下堅，十七日死。溫病下利，腹中痛甚者死。溫病已汗出，而復熱，脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，名曰陰陽交，死。人所以汗出者，皆生於穀，穀生於精。今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝，精勝則當能食而不復熱。熱者邪氣也，汗者精氣也，汗出復熱，邪勝也。不能食者，精無俾也。汗出而熱留者壽可立而傾也。汗出脈尚躁盛者，脈不與汗相應，不勝其病也。狂言失志者死。有三死不見一生，雖愈必死矣。

（《難經》：）溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也？各隨其經所主而取之。

人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱者曰病溫。尺膚熱甚，脈盛躁者病溫。（健曰：尺膚，乃尺脈後之膚也。此處熱，則通身皆熱。）

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