卷六--辨太陰病脈證治第十

《傷寒直指》 · 清·強健

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。（太陰為病，陽邪傳裡也。太陰之脈，布胃，邪氣壅而為腹滿。上不得降者，嘔吐；而食不下；下不得升者，自利益甚，時腹自痛。陰寒在內而為腹痛者，則為常痛；此邪幹於裡，雖痛亦不常，但時時腹自痛也。若下之，則陰邪留於胸下為結硬。經曰：病發於陰，而反下之，因作痞。三陽雲：此風寒中於太陰經，非陽邪傳裡也。若陽邪傳裡，正當下，何結硬之有？況痞字，與硬字有分別。邪之初起，必先入經，而後入腑臟。此邪中太陰之經，其病猶在上膈，非初中臟腑之陰證也，當辛甘之藥溫散之，則邪去而自和矣。今誤下，則邪氣乘虛，入胸膈間，作硬耳。亮宸：此寒邪直傷太陰之本證也。三陰在裡，本屬陰寒，人氣壯者，受邪必從太陽始，化熱而內傳。若本虛，裡氣不固，一受邪，直傷三陰髒氣之陰，與外邪之寒，兩陰相合，而成陰證矣。太陰為三陰之表，於陰為微，故無厥證。而手足溫腹滿者，脈布胃中，寒邪壅而滿也。吐者，裡寒而氣逆也；食不下，寒氣閉也；自利者，寒入於髒，髒寒故自利甚也。時腹自痛者，太陰之脈入腹，寒氣幹之而痛也，此宜理中四逆溫之。若下之，則重寒凝結，而成痞硬矣。觀子：成氏以此為陽邪傳裡，且謂陰寒腹痛，痛有常，陽邪腹痛，痛無常，皆誤也。夫陽邪自三陽傳至太陰，為熱深矣，必不僅作腹痛。如序例之咽乾，及兼燥渴、便閉等證，即為傳邪無疑。若此之上則吐，食不下，下則自利益甚，非邪直於太陰之經而何。其腹時痛者，邪正相搏，利已稍減，故痛而不常。若實熱內結之痛，則有物而有常矣。然裡氣固虛，而陰寒之邪，與飲食之冷，傷其經者居多。不行溫解，而反以下藥攻之，虛其裡氣，則陰寒固結轉深，而布胃之經邪反結，復結硬胃下不去矣。使屬陽邪內傳，政宜下去者，何反結硬乎。腹滿類，固太陰之本證，然猶屬病於經氣者多。故吐與利而誤下，亦成結硬。若但髒寒，如宜四逆輩者，必變清穀厥逆，安得僅為胸下之痞陷乎？健曰：此傷寒直中太陰經證，非三陽傳至之候。直中為陰為寒，傳至為裡為熱；直中應溫經散寒，傳至應清邪下熱，務當詳審精別，庶無差失。諸論透澈，惟成注大謬經者。）太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。（太陰，脈也，主榮四末。太陰中風，四肢煩疼，風淫末疾也。表邪少則脈微，裡向和則脈澀而長。長，陽也。陰病見陽脈生，以陰得陽而解，故云欲愈。海藏：表少裡和脈長者，陽漸生也，故欲愈。此一證，為太陰經從外而至。觀子：陰寒入裡，幹於脾陰之髒者多，然亦有但病於經者，蓋中風之邪，每從表得也。既脈浮可汗，肢節亦疼，雖不言發熱，其當溫表，而不當溫裡明矣，故主桂枝湯治之。若陽微陰澀而長，陰病得陽，豈中於外者，邪氣猶淺，而欲愈亦不難乎？）太陰病欲解時，從亥至醜上。（脾為陰土，王於醜、亥、子向陽之時，故云欲解。）

太陰病脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（經曰：浮為在表，沉為在裡。太陰病脈浮者，邪在經也，故當汗散之。亮宸：太陰寒證宜溫，而此脈浮，為風邪在太陰之經，而不在髒，桂枝湯汗之當矣。然不言無汗者，陰不得有汗也，不用麻黃者，以陰病不當更發其陽也。故宇泰雲：須識無汗，亦有桂枝證，正謂此耳。健曰：三陰皆有表證，而此是太陰中風表證也。）

自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。（自利而渴者，屬少陰，為寒在下焦；自利不渴者，屬太陰，為寒在中焦，與四逆湯以溫其髒。兼善：經言輩字，謂藥性同類，惟輕重優劣不同耳。四逆湯辛甘相合，乃大熱之劑，苟輕用之，恐有過度之失。所以，仲景不為定擬也。莫若以理中，循循而用之為當。亮宸：自利有陽邪而渴者，如少陰自利純清水，口燥咽乾，宜急下。厥陰下利慾飲水，為有熱，宜白頭翁湯，清之是也。有陰邪而渴者，如少陰自利，五六日，自利而渴，虛，故引水自救，厥陰消渴是也。此自利不渴，正屬太陰寒證，蓋少陰厥陰，寒之極也。所謂物極，則反見兼化，故反渴。太陰不如少陰厥陰之甚，故止見寒證而不渴也。然陰髒有陰邪而利者，宜溫之，四逆為宜，輕則理中亦可，故曰四逆輩也。觀子：或曰太陰屬溼土，熱邪入而蒸動其溼，故不渴而多發黃。少陰屬腎水，熱邪入而消耗其水，故口謁而多煩躁，此仲景之分經辨證法。而曰自利不渴者屬太陰，自利而渴者屬少陰。然同一寒邪之入，太陰曰髒有寒，視寒之但傷於經，與飲食之侵於脾胃者，其陰寒為最甚，而裡氣且虛極矣，故直曰當溫，且以四逆主之也。嗣真：詳太陰病腹滿證有三，有次第傳經之邪，有下後內陷之邪，有直中本經之邪，不可不辨也。如腹滿咽乾者，非傳經之陽邪乎？法當下之。腹滿吐食不下，自利腹痛者，非直入本經之陰邪乎？法當溫之。如太陽病醫下之，腹滿時痛，大實痛，非誤下內陷之邪乎？當以桂枝加芍藥大黃。今《活人書》不言二湯為治，誤下之劑，又不曰大實痛，而曰痛甚，設遇本經直入陰邪，脈沉細腹滿痛，亦以此下之，豈不貽胸下結硬之悔乎？又所謂大實痛者，乃胃中燥結而痛，則與痛甚迥別，以是知本經陰邪腹滿者，宜理中，加青皮陳皮。傳經之邪腹滿咽乾者，屬大柴胡，誤下後腹滿痛者，方屬桂枝加芍藥大黃也。《活人》：問陰證有發熱者乎？太陰厥陰，皆不發熱，只少陰有反發熱。愚詳仲景論，三陰皆有發熱也。如陰經二證外，只有吐利，手足不逆冷，反發熱者，死。少陰病，一身手足盡熱，以熱在膀胱，必便血，少陰四逆散中，用柴胡。亦有發熱，又厥陰先厥後發熱，而利者，必自止。下利脈數，有微熱，今汗出欲愈。面赤身微熱，為鬱冒，嘔而發熱，小柴胡。與夫太陰中風，四肢煩疼，是三陰皆有發熱，何其言之拘耶。又云太陰經無吐法，如虛煩腹實等證，可吐者，皆屬他經。獨華元化雲：四日在胸可吐之，亦不曰太陰。今《活人》太陰病，在胸腹可吐而愈，何耶？況胸中非太陰部分，仲景雖有胸下結硬之文，是誤下後壞病，而胸下反近心腹處，亦非吐藥可治也。至雲脈大而無吐病，可汗而已。仲景但云太陰尺寸俱沉細，亦未嘗言脈大也。）

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日，雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實、腐穢當去故也。（太陰病至七八日，大便硬者，為太陰入腑，傳於陽明也。今至七八日，暴煩，下利日十餘行者，脾家實，腐穢去也。下利煩躁者死。此以脾氣和，逐邪下洩，故雖暴煩下利，而利必自上。觀子：脈浮緩，當為表病，病在表，手足必熱，今得之手足自溫，則緩為脾脈，知邪已去表，而下歸於脾，故曰系在太陰也。浮者，陽邪；緩者，脾溼。以熱邪內蒸太陰之溼，多發身黃，然小便利者，溼氣猶能外洩，不發黃也。七八日邪漸深，而入陰之際，既不去陽之陰，亦不結腑便硬，但暴煩而下利者，此非陰寒內甚之利也。煩者，陰之出陽，正猶勝邪，雖十餘行，利必隨止，何也？脾家實邪，不再傳，腐穢既去，太陰病衰，其病自除矣。蓋浮為陽，陰病得陽脈者生。緩為太陰之本脈，皆吉兆也。又少陰脈陽微陰浮者為欲愈，厥陰脈微浮者欲愈。是三陰皆以浮，為自愈之診，非中風脈浮之浮也。序例所謂更不傳經者，太陰病衰，腹減如故，此七八日，政在太陰經儘自解之候矣。）

本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。（表邪未罷，醫反下之，邪因乘虛傳於太陰，裡氣不和，故腹滿時痛，桂枝以解表，加芍藥以和裡。亮宸：表邪未罷，妄下之，陷入太陰。然非大熱證，故但邪壅而腹滿時痛耳。以桂枝仍解太陽之邪，倍芍藥以洩太陰之滿，邪去滯通，而病自止矣。健曰：此太陽誤下，邪陷太陰之證。）大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（大實大滿，自可除下之，故加大黃以下大實。潔古：此非本有是證，以其錯下，脾傳於胃，故曰誤傳。觀子：太陽病，誤下之，成結胸痞者，猶未離三陽之表也。若腹滿時痛，直入太陰之裡矣。然太陽之邪，仍未解，故復主桂枚；病在太陰，因加芍藥耳。大實痛，則不獨表邪之內陷，而且有物留連矣。諸痛為實，實則必除去之，加大黃以通壅塞。其不可同於承氣證者，一為傳久入腑之熱邪，一為誤陷未解之表邪，是以雖同主下，而迥不侔矣。婁氏：用四逆輩，固所當然，複用桂枝、大黃，夫大黃大寒，何為用之陰經，又兼桂枝，寒熱相雜，何也？曰：自利而渴者，屬少陰；為寒在下焦，自利不渴者，屬太陰，為寒在中焦，以四逆等溫其髒，此本經當用之藥也。其太陽病，反下之，表邪未解，乘虛傳於太陰，因而腹滿時痛，大實痛者，桂枝加芍藥大黃為宜。）太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。（腹滿痛者，太陰病也。脈弱，其人續自便利，則邪雖在裡，未成大實。欲與大黃芍藥攻滿痛者，宜少與之，以胃尚弱，易為動利也。健曰：以上皆太陰受邪本經之證，其從三陽傳入者，則俱列於太陽篇中。）

卷六--辨太陰病脈證治第十

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