卷十一類證二各兼證--結胸、痞、支結

《傷寒直指》 · 清·強健

經曰：病發於陽，而反下之，熱入，因作結胸。病發於陰，而反下之，因作痞。以下之早故也。所謂陰陽者，指表裡而言。在表當汗，而反下之，因作結胸。在裡尚未入腑，而輒下之，因作痞也。結胸有大、小、寒、熱、水、血、痰、食八者之異。而痞則所傳猶淺，但一氣凝聚耳。若未經下者，不名結胸，或痰，或食，或熱，隨證施治。節庵曰：表證誤下，正氣內虛，陽邪陷入心胸之間，輕則為懊憹，重則為結胸。心下滿硬而痛者，為實，為結胸。滿硬而不痛者，為虛，為痞。不滿不硬，但煩悶者，為支結。《保命集》雲：脾不能行氣於四肢，氣結而不散，則為痞。大抵諸痞皆熱也，故攻痞之藥，皆寒劑。其一加附子者，以辛熱佐寒涼，欲令開發痞之怫鬱結滯，非攻寒也。

不按自痛，為大結胸。（大陷胸湯。太陽病發汗，若下，不大便，舌上燥渴，小潮熱，從心下至少腹硬滿，痛不可近。表未解下之，膈內拒痛，短氣，躁煩懊憹，陽氣內陷，心下石硬，脈沉緊，並大結胸。）按之乃痛，為小結胸。（小陷胸湯。正在心下，按之乃痛，脈浮滑。）煩渴便閉，為熱結胸，（大陷胸加黃連。）不熱渴，小便清白，為寒結胸。（枳實理中湯。）怔忡，但頭微汗出，無大熱，揉之有聲，為水結胸。（小半夏茯苓湯。）胸滿痛，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，為血結胸。（犀角地黃湯。婦人傷寒，胸脅痛不可近，亦為血結胸。）脈滑喘嗽，為痰結胸。（黃芩半夏生薑湯，加枳實。）氣口脈大，為食結胸。（小陷胸加枳實、厚朴。）結胸加斑黃狂呃者，最重，脈沉小者死。結胸證具，煩躁者亦死。

傷寒中風，誤下之，下利，乾嘔心煩，痞硬。（甘草瀉心湯。）本柴胡證，誤下之，成痞，但滿而不痛，無別證。（半夏瀉心湯。）發汗後，胃不和而痞，乾噫食臭，下利。（生薑盡心湯。）痞而虛熱甚，關上脈浮。（大黃黃連盡心湯。）陽虛惡寒，汗出而痞滿。（附子盡心湯。）吐汗下後，心下痞，但噫氣，不下利者。（旋覆代赭湯。）心下痞，下利，服瀉心湯，利不止，與理中湯，利益甚，此利在下焦。（赤石脂禹餘糧湯。）

惡寒微發熱，支節煩疼，外證未去，微嘔，心下滿者，為支結。（柴胡桂枝湯。節庵：結胸之證，今人不分曾下與未下，但見心內滿悶，便呼為結胸，便與枳桔湯，蓋朱春議之說耳。有頻與之，反成結胸者。殊不知結胸，乃因下早而成，未經下者，如結胸也。表邪傳至胸中，未入於腑，證雖滿悶，尚屬在表，為少陽部分，宜小柴胡加枳桔以治之。如未效，則以本方對小陷胸湯，一服豁然。若下早而成者，方可用陷胸丸，分淺深從緩治之，不宜太峻。上焦乃清高之分，若過下之，則傷原氣矣。嘗讀仲景論雲：病發於陽而反下之，乃成結胸云云。成氏誤注發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也。夫無熱惡寒，直中陰經之真寒證也。若誤下之，不死則危矣。豈可瀉心湯，寒熱相參之藥治之乎？豈反輕如結胸，僅作痞而已乎？詳此，當是營衛陰陽也。風傷陽，陽邪傷衛，頭疼發熱，微汗，當用桂枝湯，止汗散邪。醫者不達，而反下之，胃氣重傷，胸中結硬，故用陷胸湯峻利之藥以下之。寒傷陰，陰邪傷營，當服麻黃湯發表，醫反誤下之，而成痞滿，故宜瀉心湯以理痞也。又云：脈來沉實為結胸，急用大陷胸湯，加枳桔下之。《活人》：誤下初未成結胸，急與理中湯自解，即不成結胸。蓋理中，治中焦故也。此亦古人說不到，後人因消息得之。若大民轉損，有厥證者，兼與四逆湯便安。胃中雖和，傷寒未退者，宜候日數足，可下，即以承氣再下之。蓋前此下之未是故也。崔行功雲：傷寒結胸欲絕，心腹高起，手不可近，用大陷胸湯不瘥者，蓋下後虛，逆氣不理而毒覆上攻，氣相拎結，當用枳實理中丸，先理其氣，次療諸疾，應手而愈。古今用之如神。損庵：病在表，當汗解，反下之，裡氣為下所損，表之熱邪乘虛入裡，結於心下，為結胸。裡之陰分亦受熱邪，為發於陰，下證未具而輒下之，裡熱雖除，表邪復至，雖不結胸，必成痞也。小陷胸輕於大陷胸，而重於痞。由誤有大小，非以痞為寒也。經言：但結胸，無大熱實，為寒實結胸，亦非寒也，但微熱耳。髒結者，熱結於髒，故病深難治，若用涼劑亦有生者。其陽結者，熱結於腑，則微而淺也。水結胸者，留飲不散，或頭汗，脈沉潛，或附骨者，積飲也。又有不因誤下而成結胸痞者，此又失下，或失汗而成也。經謂：熱已入裡，久不攻之，亦至結實者，三死一生，是失下也。汗後熱傳入心而痞，是失汗也。結胸固當下，脈浮大者，下之則死，是猶帶表邪，未全結實也。結胸證全具，加煩躁者，亦不治。夫藥逐邪，必待胃氣以輸轉藥力，若邪氣勝，胃氣敗，安可為乎？復庵：寒實結胸，雖痛而無煩躁等證，此因下後虛逆，寒氣結滯，宜理中湯加枳實、茯苓。嗣真：痞證有傳經之邪，有內陷之邪，亦當分別。一者病發於陰，身無熱而反下之，緊反入裡而作痞，其脈關上沉，為陰邪內陷也。先宜桔梗枳殼湯，次半夏瀉心諸湯，隨證用之。渴而躁煩，小便不利者，五苓散。一者身有熱，不因下後而傳邪入裡，亦作痞，其脈關上浮，為陽邪隨經入裡，須先解表。不惡寒者，三黃瀉心湯。又有痞而汗出惡寒者，以陽邪與表之正氣入裡，表虛而汗出惡寒，故加附子固表也。既結胸有寒實熱實之殊，則痞證亦有陰陽之邪，不為異也。外有痞而硬者，或桂枝人參湯溫之，或用大柴胡湯、十棗湯下之，亦自一律也。

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