卷七--辨可下病脈證治第二十一

《傷寒直指》 · 清·強健

大法，秋宜下。（秋時陽氣下行，則邪亦在下，故宜下。）凡服下藥，用湯勝丸，中病即止，不必盡劑也。（湯之為言蕩也，滌薄腸胃，灌溉臟腑，推陳逐結，卻熱下寒，破散邪疫，潤澤枯藁，悅人皮膚，益人氣血。水能淨萬物，故勝丸散。中病即止者，如承氣湯證，一服利，止後服。若一服譫語止，更莫復服也。互考：十餘日，熱結在裡，復往來寒熱；發熱汗出，不解，心下痞硬，嘔吐，下利；無表裡證，發熱七八日，脈雖浮數，可下之；傷寒後脈沉，以上俱大柴胡湯。太陽未解，但尺脈實；發汗後，不惡寒，但惡熱；發汗不解，蒸蒸發熱；陽明不吐不下，心煩；差後腹脹滿，以上俱調胃承氣湯。陽明汗多，津液外出，大便硬，譫語；下利，譫語，有燥屎，以上俱小承氣。二陽並病，太陽證罷，但潮熱，不能食；小便不利，大便乍難乍易，微熱，喘冒不能除；不大便五六日，繞臍痛，煩躁，大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛，以上俱大承氣。六七日，目睛不了了，便難，身疼熱；陽明發熱，汗出多；發汗不解，腹滿痛；少陰二三日，口燥咽乾；少陰利清水，色純青，心下痛，口乾燥；少陰六七日，腹脹，不大便，以上俱大承氣急下之。成氏：傷寒始發熱惡寒，今汗後不惡寒，但倍熱而燥，始脈浮，今洪實，或沉數細，始惺靜，今狂語，此為胃實陽盛，再汗則死，下之即愈。亦有始得病，便變陽盛之證，須下之，不可拘以日數。更有心胸連臍腹，大段注悶，腹中疼，坐臥不安，喘悶急極者，不必他證，便下之。若失下，則氣血不通，四肢便厥。醫不知此，疑是厥陰，反進熱藥，禍如反掌。不可不察也。三陰大約可溫，然有積證者，必下之，如太陰腹滿，時痛，少陰口燥咽乾，下利純清水，腹滿不大便，皆積證也。下後慎不可服補藥，熱氣得補，覆成積，更復下之，是重困也，宜消息安養之。南陽：裡證須看熱氣淺深，故仲景有直下之者，如大小承氣、十棗、大柴胡類是也。有微和其冒氣者，如調胃承氣。脾約，少與小承氣微和之類是也。仁齋：大抵下藥，須切脈沉實，或沉滑、沉數、疾、有力者，可下。再以手按之，臍腹硬或叫痛，不可按者，則下之無疑也。下後不解，再按臍腹有無硬處，如有手不可近，必未盡也，須再下之。若下後腹中虛軟，脈無力，此為虛也，以參胡三白和之。若發潮熱，寒熱往來不解者，宜小柴胡增損和之。若煩熱不得眠者，宜竹葉石膏湯，或十味溫膽湯。健曰：仁齋據脈按病之辨，方是實地功夫。然須更驗舌胎，如干黃焦黑，或醬色油綠，俱為可下之證。按舌法金鏡玩之，虛實寒熱，皆有徵驗。南陽：未滿三日，可汗而已；滿三日者，可洩而已。此大略言之耳。凡病人有虛有實，邪氣傳變，遲速不同，豈可拘以日數？仲景雲：日數雖多，但有表證而脈浮者，猶宜發汗。日數雖少，若有裡證而脈沉者，即下之。俱當隨脈治之。況六氣之邪，乘於經虛。自背得之，則入太陽，或入少陰；自面得之，則入陽明之類，不必皆始太陽也。大抵傷寒為日雖多，脈大浮數，按之不足者，當責太陽也，可汗而愈。按之實者，汗之必死，須下之而愈。若脈沉細數，外證腹滿咽乾，或口燥舌乾渴者，為正屬裡，可下之愈也。若無此證，但發熱脈沉者，誤下必死。須麻黃附子甘草湯，小發汗。此皆仲景之確論也。河間：《難經》謂未滿三日，可汗而已。滿三日，可洩而已。仲景曰：脈浮緊，無汗，身疼痛，八九日不解，表證仍在者，當發其汗，麻黃湯主之。少陰病二三日，口燥咽乾者，大承氣湯急下之。孰敢執於三四日分汗洩之定法哉？是以辨傷寒者，須得其大旨也。復庵：傷寒要緊處，在分表裡。而為汗下，有病人自汗自下者，有用藥汗之下之者，中間節目頗多。汗藥宜早，下藥宜遲。此其大綱耳。且如失血家不可發汗，淋家不可發汗，如此等類，豈宜遽用表劑，當徐徐解散之。苟或不當汗而強汗，則津液耗竭，變生百病，因茲夭傷。豈可概以汗藥宜早為說乎？陽明汗出多，宜急下；少陰下利而渴，宜急下；厥陰舌卷囊縮，宜急下。如此等證，俱當速用利藥下之。苟或當下不下，則熱毒轉深，遂致失下而不可救療。豈可一以下藥宜遲為說乎？）

下利，三部脈皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承氣湯。（下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也。下利三部脈平者，已為實，而又按之心下硬者，則邪甚也，故宜大承氣下之。）下利，脈遲而滑者，內實也。利未欲止，當下之，宜大承氣湯。（經曰：脈遲者，食乾物得之。《要略》曰：滑則穀氣實，下利脈遲而滑，胃有宿食也。脾冒傷，不消水穀，下利者為內實，若溫中厚腸之藥，利必不止，可與大承氣湯下去宿食，利自止矣。宇泰：脈沉而有力，方可用此法；若無力，而外證無所據者，恐虛寒，不宜妄投大承氣。）問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈滑而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，當下之，宜大承氣湯。（寸以候外，尺以候內；浮以候表，沉以候裡。寸口脈浮大者，氣實血虛也。按之反澀，尺中亦微而澀者，胃有宿食，裡氣不和也，與大承氣湯以下宿食。三陽曰：尺澀，亦有血虛者，須審外證食氣否，及胸膈飽悶否，方是。）下利不欲食者，以有宿食故也，當下之，與大承氣湯。（傷食則惡食，故不欲食，如傷風惡風，傷寒惡寒之類是也。三陽曰：亦有熱在胃口，不能食者，不宜下。健按：此二條當察舌有灰焦否，胸胃拒按否。如果食實在胸胃，亦只應小陷胸化之使下，非驟與承氣者也。）下利差後，至其年月日復發者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。（乘春，則肝先受之；乘夏，則心先受之；乘至陰，則脾先受之；乘秋，則肺先受之。假令春時受病，氣必傷肝，治之雖愈。邪有不盡者，至春時原受月日，內外相感，邪必復動而病也。下利為腸胃病，宿積不盡，故當下去之。）下利，脈反滑，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。（《脈經》曰：脈滑者，為宿食也。下利脈滑，則內有宿食，故云當有所去，與大承氣湯以下宿食。）病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣湯。（《要略》：病者腹滿，按之不痛者為虛，痛者為實，可下之。腹中滿痛，裡氣壅實也，故可下之。觀子：滿而且痛，此大實之極而不通者，故宜曰當下之。）傷寒後脈沉，沉者，內實也，下解之，宜大柴胡湯。（傷寒後，為表已解，脈沉為裡未和，與大柴胡湯以下內實。經曰：傷寒差以後，更發熱，脈沉實者，以下解之。）脈雙弦而遲者，必心下硬；脈大而緊者，陽中有陰也，可以下之，宜大承氣湯。（《要略》曰：脈雙弦者，寒也。經曰：遲為在髒。脈雙弦而遲者，陰中伏陽也，必心下硬。大則為陽，緊則為寒。脈大而緊者，陽中伏陰也，與大承氣湯以分陰陽。觀子：以上並《金匱要略》中之雜病言也，後人誤入《傷寒論》耳，未敢隨文附會而別明之。健曰：脈雙弦而遲，大而緊，心下硬，皆寒實在裡之象，豈可以大承氣苦寒下之？《脈訣》雲：單絃飲癖，雙弦寒痼，而況遲乎？大為胃實，緊為寒束，蓋傷寒停食之勢明矣。法當辛溫消散，始合脈證。莫謂《傷寒論》之不全，即《金匱》之語亦復爾爾。不知悟此，據以治人，不能無誤也。

·刺灸

凡治溫病，可刺五十九穴。（五十九穴者，以瀉諸經之溫熱也。《針經》曰：熱病取之諸陽，五十九穴，刺以瀉其熱，而出其汗，實其陰而補其不足。所謂五十九刺，兩手內外側各三，凡十二痏；五指間各一，凡八痏；足亦如是，頭入髮際一寸，旁三分，各三，凡六痏；更入發三寸邊各五，凡十痏；耳前後口下各一，項中一，凡六痏；巔上一，囟會一，髮際一，廉泉一，風池二，天柱二。又《內經》曰：熱俞五十九，頭上五行。行五者，以瀉諸陽之熱也。大杼、膺俞、缺盆、背俞，此八者以瀉胞中之熱也。氣衝、三里、巨虛、上下廉，此八者以瀉胃中之熱也。雲門、髃骨、委中、髓空，此八者以瀉四肢之熱也。五臟俞旁各五，此十者以瀉五臟之熱也。凡此五十九穴者，皆取之左右也。）人身之穴三百六十有五，其三十九穴灸之有害，七十九穴刺之有災，並中髓也。（穴有三百六十五，以應一歲。其灸刺之禁，皆肉薄骨解之處，血脈虛少之分，針灸並中髓也。仁齋：針法近時少得其真，不可輕用，恐反貽誤。惟灸法，極虛寒者，可行之。）

（互考：太陽初服桂枝湯，反煩不解，刺風池、風府，卻與桂枝湯愈。傷寒腹滿譫語，脈浮緊，肝乘脾，曰縱，刺期門。發熱惡寒，大渴，腹滿自汗，小便利，肝乘肺，曰橫，刺期門。陽明熱入血室，但頭汗出，刺期門。太陽少陽並病，頭項強痛，眩冒，心下痞硬，刺大椎第一間、肺俞、肝俞。發汗，譫語不止，刺期門。婦人中風，熱入血室，刺期門。少陰脈不至，屍厥，刺期門、巨闕。少陰便膿血，可刺。少陰一二日，口中和，背惡寒，當灸之。少陰吐利，脈不至，灸少陰七壯。少陰下利，嘔而吐出，更衣反少，當溫其上灸之。傷寒脈促，手足厥逆，可灸。痏，音委。）

·附百臺狐惑陰陽毒篇（載《金匱要略》，今補入。）

百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用，聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇，吐利如有神靈者。身形如和，其脈微數，每溺時頭痛者，六十日乃愈。若溺時頭不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然但頭眩者，二十日愈；其證或未病而預見，或病四五日而出，或病二十日，或一月微見者，各隨證治之。（《千金》：百合病者，謂無經絡，百脈一宗悉致病也。皆因傷寒虛乏，大病後未平復，變成斯證。其狀惡寒而嘔者，病在上焦也，二十三日當愈。腹滿微喘，大便堅，三四日一大便，時復小溏者，病在中焦也，六十三日當愈。小便淋瀝難者，病在下焦也，三十三日當愈。各隨其證以治之。百合為病，令人慾食，復不能食，或有美時，或不用，聞飲食臭，或如有寒，其實無寒，如有熱，其實無熱，常默默，欲臥，復不得眠，至朝口苦，小便赤澀，欲行復不能行，諸藥不能治，治之即劇吐利，如有神靈所為也。百合病，身形如和，其脈微數，其候每溺時，即頭覺痛者，六十日愈。溺時頭不痛，淅然寒者，四十日愈。溺時覺快然，但頭眩者，二十日愈。其人或未病而預見，或已病四五日而出，或一月二十日後見其候者，治之勿誤也。依證治之。）百合病見於陰者，以陽法救之；見於陽者，以陰法救之。見陽攻陰，復發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆，其病難治。（《千金》：百合病，見在於陰而攻其陽，則陰不得解也，復發其汗為逆；見在於陽而攻其陰，則陽不能解也，復下之其病不愈。《醫案》：一人得傷寒病，經汗下後不愈，延至月餘，耳聾，食藥入口即吐，此誤劑已多，脾胃受傷，故食藥俱不納也。證百合病，乃以陳皮、白朮、百合、乾姜煎飲，一服即能食不吐。漸增減服之而安。健按：此因傷寒後失調，脾胃虛而氣血不復，證似蜂起，故名百合。欲行懶行，似寒似熱，總合一虛字耳。虛則內火空發，故小便赤，口苦頭眩，服藥稍差，反增其劇。玩醫案，以健脾開胃，誠為大法。然恐未盡其妙，此當用歸脾湯加黃芩治之可愈。何論其日數之多少哉？）百合病，發汗後者，百合知母湯主之。（《千金》：已經發汗後，更發病者。）百合病，下之後者，滑石代赭湯主之。（已經下後，更發病者。）百合病，吐之後者，百合雞子湯主之。（已經吐後，更發病者。）百合病，不經吐下發汗，病如初者，百合地黃湯主之。百合病，一月不解，變成渴者，百合洗方主之。百合病，渴不差者，栝蔞牡蠣散主之。百合病，變發熱（一作寒熱）者，百合滑石散主之。

狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕於喉為惑，蝕於陰為狐。不欲飲食，惡聞食嗅，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之；蝕於下部則咽乾，苦參湯洗之；蝕於肛者，雄黃燻之。（《千金》：其毒在咽喉為惑病，在陰肛為狐病。狐惑之病，並惡飲食，不欲聞食嗅。為面目翕赤、翕黑、翕白，溫毒氣所為也。《脈經》：病人或從呼吸上蝕其咽，或從下焦蝕其陰肛。蝕上為惑，蝕下為狐，豬苓散主之。叔微：一婦人病狐惑，聲嗄多眠，目不閉，惡聞食嗅，不省人事者半月，又手足拘強，脈數微細。先與竹瀝、薑汁一盞，服之，忽胸有汗，腹鳴，即目閉，省人事，遂用參、陳、歸、芍、加竹瀝、薑汁服之，五六劑而愈。謙甫：常參議赴大都，路感傷寒，至真定不差，兩手脈沉數，外卻身涼厥逆，發斑微紫，唇及齒齦破裂，咽乾聲啞，默默欲眠，目不閉，鬱冒，反側不安。此證乃熱深厥深，變成狐惑，其勢甚急。詢之，自內邱感冒，以百解散發汗，每經郡邑，治法多同，遂至於此。予謂平昔膏粱積熱於內，已燥津液，又發汗太過，津液重竭，因轉屬陽明，故大便難也。與大承氣下之，得更衣；再以黃連解毒湯，病減半；復與黃連犀角湯而安。健曰：凡蟲蝕之證，必從風溼化熱而致。故脈多數急，法以清熱殺蟲，燥其脾胃，則溼退病癒。）病者脈數無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑。（一本作眥黃黑。）若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。（健曰：此證無定名，至膿已成，而用赤小豆當歸散，大約亦是狐惑所致，一塊溼熱為病。脾為溼困，故欲臥，汗出而煩，且默，茵陳四苓加黃連治之。）

陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治；七日不可治。升麻鱉甲湯主之。（《千金》：治傷寒一二日，便成陽毒。或服藥吐下之後，變成陽毒。身重腰痛，煩悶不安，狂言或走，或見鬼，或吐血下利，其脈浮大數，面赤斑斑，仲景雲雲。）

陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治；七日不可治。升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之。（《千金》：治傷寒初病一二日便成陰毒，或服藥六七日已上至十日，變成陰毒，身重背強，腹中絞痛，咽喉不利，毒氣攻心，心下堅強，短氣不得息，嘔逆，唇青，面黑，四肢厥冷，其脈沉細急數，仲景雲雲。《時後》《千金》俱用甘草湯，即上方去雄黃，餘各方，俱備載類證中。

卷七--辨可下病脈證治第二十一

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