卷十二類證三--衄血

《傷寒直指》 · 清·強健

衄者，鼻中出血也。雜病衄者，責熱在裡。傷寒衄血，責熱在表。夫心主血，肺主氣。肺開竅於鼻，血得熱則隨火上逆，故雜病以衄為裡熱。經曰：傷寒不發汗，因致衄者，與麻黃湯。六七日不大便，頭痛有熱，與小承氣湯。小便清者，知不在裡，仍在表也。當發其汗，若頭痛者，必衄。蓋經絡熱甚，則迫血上行，邪解，則不壅盛上迫。故傷寒衄，為表熱也。古人以衄為紅汗，曰：奪血者，無汗，奪汗者，無血，成流者，不須服藥，當與水解即止。點滴者，邪猶在經，當散其邪。衄血雖為欲解，若衄不止，而頭面汗出，其身無汗。及發汗不至足者，難治。

太陽脈浮緊，不發汗，因致衄。（麻黃湯。）

陽明脈浮發熱，口乾鼻燥，能食者必衄。（黃芩湯。）陽明口燥，但漱水不欲咽者，必衄。（黃芩芍藥湯。）衄後脈猶浮。（麻黃湯。）衄後脈已微。（黃芩芍藥湯，或犀角地黃湯。）衄多不止。（茅花湯加黃芩、黃連、墨汁。）衄忌寒藥，涼水過多，必成畜血結胸。（輕，犀角地黃湯；重，桃仁承氣湯。）

少陰但厥無汗，強發之，血從口鼻目出，為下厥上竭，難治。（《活人》：太陽證衄血乃解，陽氣重故也。仲景所謂陽盛則衄，是也。凡小衄而脈尚浮緊者，宜再與麻黃湯。脈浮緩自汗者，再與桂枝湯。言衄家不可發汗者，蓋為脈微也。既二藥不可，用犀角地黃湯主之。衄而心煩，飲水則吐者，先服五苓散，次服竹葉石膏湯。復庵：鼻衄屬太陽經，風寒皆有之。既衄而表證仍在者，於寒再用麻黃湯，於風再用桂枝湯。及謂發煩目瞑，劇者必衄，既發煩目瞑，豈純是太陽經。夫陽明之脈循鼻，是太陽侵入陽明，汗下俱難。若衄已而熱不退，惟升麻葛根湯、敗毒散、陽旦湯為穩。若少陰初得病，誤以正發汗之法，致迫其血，動經妄行而衄，非獨出於鼻，或從口中，或從耳目。又有陽陷入陰，四肢厥，醫誤為寒邪在表，從而汗之。當下反汗，以致動血是為下厥上渴，難治。先哲雲：桂枝下嚥，陽盛則斃，正謂此也。要知汗出不澈，為陽之衄，誤發其汗為陰之衄，二者大不同也。節庵：以麻黃桂枝治衄，非治衄也。散其經中邪氣耳。衄家不可汗，汗出額上陷，直視不眴不眠，芍藥地黃湯。陽明自利加衄者，麻黃升麻湯。少陰強汗，下厥上竭者，當歸四逆湯。仍灸太豁、三陰交、湧泉穴。江瓘：仲景言衄家不可汗，亡血家不可汗，而此用麻黃湯，何也？蓋既衄之人，亡血已多，故不可再汗。此則當汗不汗，熱毒蘊結，無由解散。故仲景又云：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。蓋發其汗，則熱越而出，血自止也。健曰：衄而可汗者，衄惟點滴，非表劑汗之，則邪熱不解，此《活人》所謂小衄也。衄而不可汗者，衄已成流，若再發汗，則額陷而致直視不眴不眠之患。總宜確審。）

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