卷七--辨不可下病脈證治第二十

《傷寒直指》 · 清·強健

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；微反在上，澀反在下。微則陽氣不足，澀則無血。陽氣反微，中風，汗出而反躁煩；澀則無血，厥而且寒。陽微不可下，下之則心下痞硬。（陽微下之，陽氣以虛，陰氣內甚，故心下痞硬。）動氣在右，不可下。下之則津液內竭，咽燥、鼻乾、頭眩、心悸也。（動氣在右，肺之動也。下之傷胃動肺，津液內竭。咽燥鼻乾者，邪屬金，主燥也。頭腦心悸者，肺主氣而虛也。）動氣在左，不可下。下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。雖有身熱，臥則欲蜷。（動氣在左，肝之動也。下之損脾而肝氣益騰，復行於脾，故脾內拘急，食不下，動氣更劇。雖有身熱，以裡氣不足，臥則欲蜷。）動氣在上，不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自洩，欲得水自灌。（動氣在上，心之動也。下之傷胃，內動心氣。心為火主熱，《針經》曰：心所生病，掌中熱。肝為髒中之陰，病則雖有身熱，臥則欲蜷。心為髒中之陽，病則身上浮冷，熱汗自洩，欲得水自救，皆作表裡寒熱。二髒陰陽寒熱可見矣。）動氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清穀，心下痞也。（動氣在下，腎之動也。下之傷脾，腎氣則動。腎寒乘脾，故有腹滿頭眩，下清穀，心下痞之證也。）咽中閉塞，不可下。下之則上輕下重，水漿不下，臥則欲蜷，身急痛，下利日數十行。（咽中閉塞，胃已不利也。下之則閉塞之邪雖上輕，復傷胃氣為下重，至水漿不下，蜷臥身痛，下利日數十行，知虛寒也。）諸外實者，不可下。下之則發微熱，若亡脈厥者，當臍渥熱。（外實者，表熱也，汗之則愈，下之為逆。下后里虛，表熱內陷，故發微熱。厥深者，熱亦深，亡脈厥者，陽氣深陷，客於下焦，故當臍握熱。）諸虛者，不可下。下之則大渴，求水者欲愈，惡水者劇。（《玉函》曰：虛者十補，勿一瀉之。虛家下之為重虛，內竭津液，令大渴。求水者，陽氣未竭，猶可愈；惡水者，陽氣已竭，則難制。）

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；弦反在上，微反在下。弦為陽運，微為陰寒。上實下虛，意欲得溫。微弦為虛，虛者不可下也。（虛家下之，是為重虛。《難經》曰：實實虛虛，損不足益有餘，此中工所害也。觀子：此條與上條俱已見不可汗內，乃復言不可下者，陽陰俱虛，非有實邪之當逐也。）微則為咳，咳則吐涎，下之則咳止，而利因不休，利不休則胃中如蟲齧，粥入則出，小便不利，兩脅拘急，喘息為難，頸背相引，臂則不仁，極寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，語言不休，而穀氣多入，此為除中。口雖欲言，舌不得前。（《內經》曰：感於寒，則受病。微則為咳，甚則為洩，為痛。肺感微寒為咳，則脈亦微也。下之氣下，咳雖止而利因不休，利不休則奪正氣，而成危惡。胸中如蟲齧，粥入則吐，小便不利，兩脅拘急，喘息為難者，裡氣損也。頸背相引，臂不仁，極寒反汗出，身冷如冰者，表氣損也。表裡損極，陰陽俱脫，眼睛不慧，語言不休。《難經》曰：脫陽者見鬼，脫陰者目盲。陰陽脫者，應不能食，而穀氣多入者，此為除中，是胃氣除去也，口雖欲言，舌不得前，氣已衰脫，不能運也。健曰：病咳吐涎，感風所致，當疏表而誤下之，則邪陷入裡，咳雖止則利不休，肺移熱於大腸也。邪氣可以下移，而風涎不能自化，窒於胸中，及於兩脅，頸臂如齧，拘急，相引不仁，諸經皆受病矣。上之粥入則吐，風涎惡溼也；下之小便不利，肺氣不化也。脅背拘急，涎痰凝滯氣道，故喘息生而身體冷，似極寒而反汗出者，何也？蓋傷風者自汗，外雖不發熱，而裡熱必甚，欲解不能自解，故晴不慧，言不休，乃邪鬱上冒，則目不了了，似譫非譫，而胃亦漬熱，偏能多谷，謂為除中，實非除中之證。欲言舌不得前者，此涎痰滯遏其絡，經脈不能上通故也。以理論之，總非絕證。雖屬誤下，其：象似兇，而猶假也。成注謂陰陽俱脫，而經文無必死之句，未可偏信。當以六君子，合溫膽湯，加生薑、殭蠶、薄荷、南星，扶元氣，益脾胃，清肺平肝，化風涎，調水道，和陰陽，諒亦可療也。）

脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；浮反在上，數反在下。浮為陽虛，數為亡血。浮為虛，數為熱。浮為虛，自汗出而惡寒；數為痛，振寒而慄。微弱在關，胸下為急，喘汗而不得呼吸。呼吸之中，痛在於脅，振寒相搏，形如瘧狀，醫反下之，故令脈數、發熱、狂走見鬼，心下為痞，小便淋瀝，小腹甚硬，小便則尿血也。（弱在關，則陰氣內弱；濡在巔，則陽氣外弱。浮為虛，浮在上，則衛不足，故云陽虛。陽虛不固，故腠自汗惡寒；數亦為虛，數在下則營不及，故云亡血。血亡則不能溫潤，邪傳裡也。裡虛遇邪，胸下為急，喘而汗出，脅下引痛，振寒如瘧，此裡邪未入，表邪未解。醫反下之，裡氣益虛。邪熱內陷，故脈數熱，狂走見鬼，心下為痞，此虛陷於中焦者也。若熱氣深，邪客於下焦，使小便淋瀝，小腹甚硬，小便尿血也。）

脈濡而緊，濡則胃氣微，緊則營中寒。陽微衛中風，發熱而惡寒；營緊胃氣冷，微嘔心內煩。醫為有大熱，解肌而發汗。亡陽虛煩躁，心下苦痞堅。表裡俱虛竭，卒起而頭眩。客熱在皮膚，悵怏不得眠。不知胃氣冷，緊寒在關元，技巧無所施，汲水灌其身。客熱應時罷，慄慄而振寒。重被而覆之，汗出而冒巔。體惕而又振，小便為微難。寒氣因水發，清穀不容間。嘔變反腸出，顛倒不得安。手足為微逆，身冷而內煩。遲欲從後救，安可復追還。胃冷營寒，陽微中風，發熱惡寒，微嘔心煩。醫不溫胃，反為有熱，解肌發汗，則表虛亡陽，煩躁，心下痞堅。先裡不足，發汗又虛其表，表裡俱虛，卒起頭眩。客熱在表，悵怏不眠。醫不救裡，但責表熱，汲水灌洗以卻熱，客熱易罷，裡寒益增，慄而振寒。復以重被覆之，表虛遂汗，愈使陽虛也。巔，頂也。顛冒而體振寒，小便難者，亡陽也。寒因水發，下為清穀，上為嘔吐，外有厥逆，內為煩躁，顛倒不安，雖欲拯救不可得也。《本草》曰：病熱已過，命將難全。觀子：平脈一節，如頌如銘，讀此則又一篇五言古詩矣。因知古人不獨意義深遠，文章亦卓邁也。漢魏之風，於此可見。衛濡營緊，明屬外雖有熱，內已寒冷。醫反誤為大熱，發汗以亡其陽，是以表裡俱虛，客熱雖在皮膚，緊寒深於關元也。及復汲水灌之，去客熱，有不寒證四起，而可救療乎？卿子：除脈濡而緊四字為題，自是一首漢人古詩，為清涼解利之箴。孫思邈所謂傷寒於大毒諸寒藥誤者，比比。）

脈浮而大，浮為氣實，大為血虛。血虛為無陰，孤陽獨下陰部者，小便當赤而難，胞中當虛，今反小便不利而大汗出，法應衛家當微，今反更實，津液四射，營竭血盡，幹煩而不得眠，血薄肉消而成暴液。醫復以毒藥攻其胃，此為重虛，客陽去有期，必下如汙泥而死。（衛為陽，營為陰。衛氣強實，營血虛弱，陽乘陰虛，下至陰部。陰部，下焦也。陽為熱則消津液，當小便赤而難；今反小便不利，而大汗出者，陰氣內弱也。經曰：陰弱者，汗自出。是以衛家不微而反更實，營竭血盡，幹煩而不眠，血薄則肉消，而成暴液者，津液四射也。醫復下之，反虛其裡，是為重虛，孤陽因下而脫，氣血皆竭，胃氣內盡，必下如汙泥而死也。）

脈數者，久數不止，止則邪結，正氣不能復，正氣卻結於髒，故邪氣浮之，與皮毛相得。脈數者不可下，下之則必煩利不止。（數為熱，止則邪氣結於經絡之間，正氣不能復行於表，則邪結於髒，邪氣獨浮於皮毛。下之虛其裡，邪氣乘虛而入，裡虛協熱，必煩利不止。）脈浮大，應發汗，醫反下之，此為大逆。（浮大屬表，故不可下。）病欲吐者不可下，嘔多雖有陽明證，不可攻之。（為邪在胸中也。觀子：欲吐則邪猶在膈以上，乃吐證，非下證也。）太陽病，外證未解，不可下，下之為逆。（表未解者，雖有裡證亦不可下，當先解外為順；若反下之，則為逆也。經曰：本發汗而反下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆。）夫病陽多者熱，下之則硬。（陽熱證多，則津液少，下之雖除熱，復損津液，必便難也。或謂陽多者，表熱也，下之則心下硬。元禮：陽明下證已具，其人喘嗽，或微惡寒，為太陽陽明；或往來寒熱，為少陽陽明。於陽明證中，而有太陽少陽證未罷，此非正陽明也。慎未可遽下。所以古注陽明有三，當須識此。）無陽陰強，大便硬者，下之則必清穀腹滿。（無陽者，亡津液也；陰強者，寒多也。大便硬，則為陰結，下之虛胃，陰寒內甚，必清穀腹滿。）傷寒發熱，頭痛，微汗出。發汗，則不識人；燻之則喘，不得小便，心腹滿；下之則短氣，小便難，頭痛，背強；加溫針則衄。（傷寒則無汗，發熱，頭痛，微汗出者，寒邪變熱，欲傳裡也。虐汗則亡陽增熱，故不識人；若燻之，則火熱傷氣，內消津液，結為裡實，故喘，不得小便，心腹滿；若反下之，則內虛津液，邪欲入裡，外動經絡，故短氣，小便難，頭痛背強。若加溫針，益陽則熱必動血，而為衄也。）

傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥。厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸漸大，是其傍也。如此者惡寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛；熱多者，目赤脈多，睛不慧，醫復發之，咽中則傷；若復下之，則兩目閉；寒多者便清穀，熱多者便膿血；若燻之則發黃，若熨之則咽燥。若小便利者，可救之；小便難者，為危殆。脈陰陽俱緊，則清邪中上，濁邪中下，太陽少陰俱感邪也。惡寒者少陰，發熱者太陽，脈欲厥者，表邪欲傳裡也。惡寒甚者則變熱，翕翕汗出，喉中痛，以少陰之脈循喉嚨也。熱多者，太陽多也；目赤脈多則睛不慧，以太陽之脈起於目故也。發汗攻陽，則少陰之熱因發而上行，故咽中傷。若復下之，則太陽之邪因虛而內陷，故兩目閉。陰邪下行為寒多，必便清穀；陽邪下行為熱多，必便膿血。燻之則火熱甚，身必發黃；熨之則火熱輕，必為咽燥。小便利者，為津液未竭，猶可救之；小便難者，津液己竭，則難可制，而危殆矣。）

傷寒發熱，口中勃勃氣出，頭痛，目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥。若下之，咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉。貪水者，脈必厥。其聲嚶，，咽喉塞；若發汗則戰慄，陰陽俱虛。惡水者若下之，則裡冷不嗜食，大便完穀出；若發汗則口中傷，舌上白胎，煩躁脈數實，不大便，六七日後必便血；若發汗，則小便自利也。（傷寒發熱，寒變熱也。口中勃勃氣出，熱客上膈也。頭痛目黃，血不可制，熱蒸於上也。《千金》曰：無陽即厥，無陰即嘔。貪水者必嘔，則陰虛也：惡水者厥，則陽虛也。發熱口中勃勃氣出，咽中已熱也，若下之亡津液，則咽中生瘡，熱因裡虛而下。若熱氣內結，則手足必厥。設手足溫者，熱氣不結而下行，作協熱利，下重便膿血也。頭痛目黃者，下之，熱氣內伏，則目閉也。貪水為陰虛，下之，又虛其裡，陽氣內陷，故脈厥聲嚶，咽喉閉塞。陰虛發汗，又虛其陽，陰陽俱虛而戰慄也。惡水為陽虛，下之又虛胃氣，虛寒內甚，故里冷不嗜食。大便完穀，若發汗，則上焦虛燥，故口中傷爛，舌上白胎，而煩躁也。經曰：脈數不解，令熱則消穀善飢。至六七日不大便者，此有瘀血，故脈數實，不大便，熱畜血於內也。七日之後邪氣漸解，迫血下行，必便血也。便血發汗，陰陽俱虛，故小便利。）

下利，脈大者，虛也，以其強下之故也。設脈浮革，因爾腸鳴者，屬當歸四逆湯主之。（脈大為虛，未應下而下之，利因不休也。浮者，按之不足也；革者，實大而長微弦也。浮為虛，革為寒，虛寒相搏，則腸鳴，與當歸四逆湯補虛散寒。《活人》雲：虛者，十補，勿一瀉之；強實者，瀉之；虛實等者，雖瀉，勿大洩之，此《金匱》語也。吳氏：凡有惡風寒者，腹滿時減，時滿者，凡腹脹滿，可揉可按，虛軟者，凡陰虛勞倦，凡手足逆冷，尺脈弱者，凡脈在表，俱不可下。凡脈沉不實不疾，按之無力者，凡亡血家，及婦人經水適來適斷，或熱入血室，與夫胎前產後，崩漏等證，及小便頻數，小便清，而大便秘者，俱不可下。）

卷七--辨不可下病脈證治第二十

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