黃土湯

【方藥】甘草乾地黃白朮附子(炮)阿膠黃芩各三兩(各9克)灶中黃土半斤(24克)

【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服(現代用法：先煎灶中黃土，澄清取汁，以汁再煎餘藥，去渣，加入阿膠烊化，溫服)。

【原文】下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。(驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治第十六·十五)

【解說】本方主治虛寒性便血。大便下血，如大便在先，便後出血者，說明血來自直腸以上的部位，謂之遠血。多由中焦脾氣虛寒，統攝無權所致。必血色黯淡，四肢不溫，面色萎黃，舌淡苔白，脈沉細無力。治以黃土湯溫陽止血。方中灶心黃土，又名伏龍肝，溫中澀腸止血；附子、白朮，溫陽健脾攝血；地黃、阿膠，滋陰養血止血；黃芩反佐，以防溫燥動血之弊；甘草甘緩，補中調和諸藥。本方不唯治遠血，凡脾氣虛寒所致的吐血、衄血、崩漏、洩瀉、嘔吐、尿血等病證，用之皆有良效。

【運用】
一、便血

蒲輔周醫案：苗某，女，58歲，患者大便後流鮮血，或無大便亦流大量鮮血，每次流血量約1～2茶碗之多，每日2～3次，已20餘日。兩少腹有隱痛，自覺頭暈心慌，氣短自汗、臉腫、飲食尚可，素有失眠及關節疼痛，月經已停2年，脈沉數、舌微淡無苔……。治宜溫養脾腎，方用《金匱要略》黃土湯加味：熟地30克，白朮18克，炙甘草18克，黑附子9克，黃芩6克，阿膠15克，黃土60克。用開水泡黃土，澄清取水煎藥，服2劑。

複診時服上方已有好轉，昨日大便3次，僅有1次流血，今日又便後流血1次，仍心跳氣短，無頭暈及自汗出，飲食尚可，眠佳，舌無苔，脈為沉數，原方再服3劑。三診便血已很少，心跳氣短亦減，舌微黃薄苔，脈如前，血雖漸止，但日久傷血，中氣已傷，仍宜益氣滋陰補血以資善後。黃芪15克，當歸9克，乾地黃12克，阿膠9克(烊)，甘草6克，生地榆6克，側柏葉6克，黃芩4．5克，槐花6克，地骨皮6克。5劑。3個月後隨訪，未再便血，心跳氣短亦較前好轉。(《蒲輔周醫案》1975：45)

按語：便血量多，見頭暈心慌、氣短自汗，乃脾虛失統之象，蒲老斷證準確，經用黃土湯原方，使便血大減。尤其高明的是，最後以益氣滋陰養血之劑善後，乃顧本之法也，真可謂步步為營，進退有序，大病焉有不愈之理。

二、血厥(失血性休克)

唐精忠醫案：羅某某，男，72歲。患者1986年5月15日午餐飲酒進食姜蒜等食物後出勤農事，日落時分，驟然腹痛，腸鳴，大汗淋漓，洩鮮紅血液，與水樣便混雜，狀若洗肉湯，腹瀉頻繁，疼痛不已，急診入院。既往素有腹痛腹瀉反覆發作史。檢查：血壓20／10毫米汞柱；腹肌柔軟，臍部壓痛，並反跳痛，腸鳴音亢進。實驗室檢查：血紅蛋白4．5％，白細胞13200／mm。，嗜中性粒細胞79％，淋巴細胞21％，大便常規：鮮血便，紅細胞(}H})，白細胞4～6。初步印象：(1)潰瘍性腸炎(2)急性壞死性腸炎；(3)結腸癌?立即抗休克治療，給予止血、擴容、糾酸、抗炎、解痙、激素及血管活性藥等積極搶救，並同時送服附子理中丸數枚，病情未見好轉，下血仍不止，入院後排出赤豆色樣便量約6000ml。準備轉外科手術探查。考慮其年事已高；失血脫水過多，病情危篤，預後不良，已勸其家人備後事。16日下午四時聘餘診治。

診見患者，展轉麻第，目陷息促，面色蒼白，神情疲乏，頻渴欲飲，皮膚鬆弛，潮溼欠溫，四肢厥冷，手足拘攣，惕而不安，舌有齒印，脈微欲絕。此乃陰陽氣血俱虛，津血欲竭，已陷入陰絕陽亡之境。急投黃土湯合赤石脂禹餘糧湯加麥冬、五味子、地榆炭，以回陽益陰，養血攝血。

處方：附片10克，紅參10克，黃芩、阿膠、熟地、白朮、麥冬各10克，甘草5克，伏龍肝250克(布包煎)，五味子6克，赤石脂12克，(禹餘糧缺)地榆炭15克；煎後囑其頻飲，以防上吐。服藥l劑，腹痛大減，下血量、次亦減三分之二；四肢漸溫，脈微續出；令其日進1劑，再服兩天。19日再診，腹痛洩瀉已止，唯覺神疲納差，繼以香砂六君、歸脾加減共治一週，痊癒出院。(江西中醫藥1989；(6)：23)

按語：《靈樞·百病始生》曰：“卒然多食飲，則腸滿。起居不節，用力過度，貝0絡脈傷。陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血

內溢，血內溢則後血。腸胃之絡傷，則血溢於腸外，……”患者由於飲食、勞力不節，導致腸絡損傷，津血外溢而陰竭，陰竭而陽無所寄而欲亡；故取黃土湯溫陽健脾，堅陰止血；生脈散救陰液復脈；赤石脂固澀下焦，配合地榆炭止血治其標。諸藥合用，剛柔相濟，幸挽患者於危境。

三、半產漏下

趙錫武醫案：趙某某，女，婚後初孕，患早期流產出血不止，索方求治。書加味黃土湯予以數劑而愈，後生一女。二孕又顯流產先兆，又服前方數劑得保無恙，兩女均甚健。處方：熟地黃60克，元肉30克，當歸12克，黃芪18克，白朮9克，附子9克，甘草9克，黃芩9克，鹿角膠30克，伏龍肝12克。以上十味，以水十二杯，先煮伏龍肝取八杯去渣，再煎前八味二杯去渣入鹿角膠，再上火候膠化盡，分二次服。(《趙錫武醫療經驗》)

按語：於此可見黃土湯保胎功能頗佳。

四、崩中

丁小燕醫案：趙某某，44歲，1983年11月7日初診。患者一年來月經量多，經潮10～12／15～20，末次月經10月14日。此次月經10月30日來潮，量甚多，昨夜下血200餘毫升，色淡紅，質稀，有小血塊，面蒼白，頭眩心悸，手足冷，少腹墜痛，自覺寒涼，喜暖喜按，舌質淡苔薄白，脈沉細無力。查血色素7克。證屬脾腎陽虛，氣不攝血。治以溫補脾腎，養血止血。處方：伏龍肝30克，黃芩6克，生地15克，白朮25克，附子10克，阿膠珠15克，炙草10克。

服藥2劑後經量大減，繼服原方3劑，經水已淨，手足溫，小腹下墜冷痛大減。查血色素9．5克。後每於經前服此方，追訪四個月，未見覆發。(北京中醫雜誌1985；(1>：56)

按語：唐容川《血證論》說：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統攝，脾不攝血是以崩潰，名日崩中，示人治崩，必治中州也。”臨床多選用歸脾湯健脾養心，統攝血液。但脾不統血進而可分為脾氣不足和脾陽不足，脾氣不足選用歸脾湯尚可，至於脾陽不足，則宜選用黃土湯溫陽補脾，養血止血。

五、交媾尿血(前列腺毛細血管破裂)

張虎山醫案：趙某某，男，32歲。1979年10月9日求診。主訴：元月六日夜，房事後有墮感，早晨五點多鐘急尿，點滴不通，痛如刀割，後尿出玉米粒大四五塊血塊。從此，凡房事即犯病，尿出血塊之後，再無不舒之感。經治半年無效。後經西安兩家醫院診為前列腺毛細血管破裂，囑忌房事，注射仙鶴草素，服消炎藥。一個多月返回，當夜交媾，病發如前。患者平素愛食辛辣，20歲結婚，已有兩個孩子。面色黃白，嘴唇紅，舌質紅，苔薄白。雙尺脈沉遲無力。診為赤淋。

處方：土炒白朮9克，九蒸熟地9克，黃芩6克，阿膠9克，炮附子4．5克，灶心土12克，甘草3克。水煎，飯後服。

連服15劑病癒。隨訪4年無復發。(河南中醫1983；<5)：42)

按語：男子前陰為二竅，一為水竅，一為血竅。血竅為施精之路，血室之血亦能由此走洩而出。本案患者，早婚多育，縱慾無度，脾腎虛衰，統攝無權，則越經之血由精竅而下。故用黃土湯溫補脾腎而愈。

六、吐血

許國華醫案：劉某某，男，51歲。患胃病已十多年，經醫院診斷為胃潰瘍，時發時愈。1962年12月12日突嘔吐紫血塊200～300毫升，至28日晚尚未得止，來院要求出診。當時案語：素患胃病，時發時作。一週來胃痛加劇，吞酸泛水，大便色黑，昨夜嘔吐紫血盈盆，胃痛反緩。面色蒼白，唇舌慘淡，神疲少氣，聲低語微，怯寒躇臥，四肢不溫，舌質淡白，苔白而滑，脈象沉細無力；病起食傷勞倦，脾土困憊，痛久入絡，胃脈受傷，血溢離經，氣無所附，急宜溫陽健脾，補氣攝血，擬黃土湯加減：赤石脂15克，地黃12克，黃芩、炒白朮各6克，阿膠9克，附片、炙草各4．5克，炮姜3克，西潞黨15克，水煎服。

次日吐血即止，精神稍復，唇舌略轉，四肢回溫，頭暈目眩，胸痞心悸，體怠乏力。大失血後正氣未復，改用安胃降逆，補氣寧血：藥用旋復花、代赭石、阿膠、法半夏、茯神各9克，炮姜、炙草各4．5克，西潞黨12克，白朮6克，大棗4枚。2劑後諸恙續減，胃痛亦除，精神恢復，食慾轉常，大便色黃，尚感倦怠乏力，後以上方與香砂六君湯、保元湯出入調理十餘天而痊。(浙江中醫雜誌1964；(2)：11)

按語：吐血見面白唇淡，神疲少氣，聲低語微，倦怠安臥，四肢不溫，舌淡苔白，脈來無力，脾陽虛寒之證無疑，故用黃土湯取效。

七、鼻衄

甘均權醫案：伍某某，女，38歲。1968年春，鼻衄三日不止，醫用中藥止血劑和注射仙鶴草素、維生素K、凝血質等無效。診見面色蒼白，腹部冷痛，心痞，肢冷，脈沉弱而芤。證已屬虛，用黃土湯治之。一劑鼻衄顯減，二劑鼻衄全止。(廣西中醫藥1980；(1>：31)

按語：鼻衄屬熱者固多，然屬寒者亦復不少，前者清熱涼血為治，後者當溫陽止血為法，黃土湯、柏葉湯皆可據證選用。

八、肌衄(血小板減少性紫癜)

羅勝久醫案：劉某某，女，22歲，1986年5月10日就診。．四肢有瘀血斑點，大如指頭，小如麻豆，顏色紅紫夾雜，上肢稀疏，下肢密集，每於行經前下肢瘀點加重，行經後稍輕。伴月經量多淋漓有瘀塊，有時腹痛下醬色軟便，手足心熱，頭暈心悸。舌質淡苔白，脈細數。化驗檢查：白細胞7500／mm。，紅細胞350萬／mm。，血色素9克，血小板6萬／mm3。診斷：血小板減少性紫癜。證屬脾腎氣虛，統攝失固，血不循經。治宜補腎健脾，益氣養血，加強固攝。

擬方：當歸15克，黃芪20克，黨參10克，白朮15克，生地20克，阿膠15克，白芍15克，黃芩6克，附子5克，甘草5克，灶土10克。水煎服，日1劑。連服6劑，頭暈、心悸好轉，腹痛便血已止，唯瘀點無變化，微有熱感，上方減附子、灶土，加丹皮、桃仁。繼用6劑，頭暈、心悸消失，上下肢瘀點均消減稀疏，未再發生新瘀點，月經淋漓已止。用上方前後共服30餘劑，瘀點全部消失，月經恢復正常，化驗複查白細胞9000／mm3，紅細胞450萬／mm。，血色素12克，血小板12萬／mm。。病告痊癒，訪無復發。(國醫論壇1990；<6>：19)

按語：羅氏報道，用黃土湯為基礎方加減治療反覆發作的紫癜證25例，結果痊癒23例，顯著好轉2例，有效率100％。伴見明顯氣虛心悸者，另加黨參、雲苓；腹痛便血者加白芍；脈虛數熱盛者，去附子、灶土加石膏、知母、茅根；斑點紫黑瘀重者，加丹皮、桃仁之類。

九、久洩不止

李永貴醫案：王某，男，45歲，工人，1992年11月5日來診。患洩瀉1年餘，西醫診為“功能性腹瀉”、“慢性結腸炎”等，服藥效差，遂求中醫治療。刻診：素體虛弱，形寒肢冷，面色土黃，肢倦乏力，腹痛綿綿，大便時溏時瀉，進食油膩則便意頻頻，舌淡苔薄白，脈細弱。證系脾胃虛寒，運化失司，以致清濁不分，大便異常。治當溫中健脾，固氣止瀉。黃土湯加減治之：灶心土60g(先煎取汁)，炒白朮25g，制附片6g，酒黃芩10g，真阿膠(烊化)12g，吳茱萸9g，乾薑6g，茯苓15g，炙甘草9g，黨參12g日1劑，水煎服。藥進4劑而洩止，繼服3劑，諸症悉平。

十、吐涎不止

李永貴醫案：患者李某，女，50歲，農民，1992年6月7日來診。自述近1年來口中涎水不斷，延醫數家，疊進中西藥效微。現症：體形瘦弱，面色萎黃，舌淡苔薄白，舌面津水滿布，口淡無味，吐涎清稀，食少納差，四肢乏力，六脈沉細，重按無力。證系脾陽不振，中州虛寒，水溼不化，上泛為涎。治當溫中健脾。方用黃土湯加減：灶心土50g(先煎取汁再煎下藥)，炒白朮30g，制附片5g，生地12g，阿膠(烊化)12g，佩蘭15g，椒目9g，炙甘草9g。日1劑，水煎服。藥進3劑，口涎減少，食納亦健，諸症十去五六。原方繼進5劑，病去身安，隨訪至今未發。(上二案見國醫論壇1994；(1>：43)

　　按語：以上二案均非出血之候，病症各異，然均以黃土湯加減調治收功，乃因二案均有身體贏瘦，面色萎黃無華，食少納呆，乏力便溏，舌淡脈細等脾胃虛寒之象，無論吐涎不止，或是久瀉，推其緣由，脾胃虛寒是關鍵，切合黃土湯證病機，故投以黃土湯加減，異病同治，殊途同歸，可謂“有是證便用是藥”。然二證亦各有所偏，前案洩瀉日久，中氣必虛，故除加溫助中焦之萸、姜外，更加黨參以補不足之氣，加茯苓者，淡滲利溼，取“利小便而實大便”之理；後案溼邪上逆為重，故去黃芩之苦寒，巧加佩蘭、椒目，加強刈溼溫中之功。