枳實薤白桂枝湯

【方藥】枳實四枚(9克)厚朴四兩(12克)薤白半斤(9克)桂枝一兩(3克)栝蔞實一枚(搗)(15克)

【用法】上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白自灑湯主之。(胸痺心痛短氣病脈證治第九·三)

胸痺不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。(胸痺心痛短氣病脈證治第九·四)

胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。(胸痺心痛短氣病脈證治第九·五)

【解說】三方為治療胸痺的主要方劑，胸痺為胸陽不振，痰濁水飲上居胸位所致，其主要臨床表現是：胸悶、短氣，或胸痛徹背，背痛徹心，或見心悸、喘咳，舌苔白膩，脈弦滑，或寸弱關強。與西醫所謂“冠心病”類似。

栝蔞薤白白灑湯為治療胸痺的最基本方劑，其辨證使用的鍵是；胸背痛，短氣。脈象可見寸虛關盛(寸口脈沉而遲，關上小緊數)，寸虛，為胸陽不振之象；關盛，為中焦有停飲，陰寒內盛之徵。至於“喘息咳唾”之有無，當視具體病情而察之，非栝蔞薤白湯證必現之症。治胸痺其基本方法是：通陽散結，豁痰下氣。栝蔞薤白白灑湯用栝蔞寬胸化痰，《本草別錄》雲本品能“主治胸痺”；薤白辛溫通陽，豁痰下氣；經雲“心病宜食薤”，即為此義；白酒(米酒、高粱酒，或米醋)其性輕揚，既可引藥上達，又可活血通經。本方為治胸痺的基礎方，臨證時可根據病情隨證加減運用。

栝蔞薤白半夏湯主治胸痺而痰飲壅盛，胸閉塞較甚之候。故其證由上證短氣發展至不得臥，由胸悶而痛發展至胸痛徹背。因痰飲較甚，故在栝蔞薤白白灑湯的基礎上加半夏，以逐其痰飲，降其逆氣。臨證時，可將本方與苓桂術甘湯合用，以增化痰飲之功。氣滯者，加陳皮、枳實、香附；瘀血者，常加丹參、降香、紅花、赤芍、川芎、鬱金等。

枳實薤白桂枝湯證其病機特點是在痰濁上乘，胸陽痺阻的同時，氣滯現象較為明顯。因氣滯較重，影響胃腑，旁及脅肋，故其證候特點是胸滿，心下痞，脅下氣逆衝胸。此外，當有腹脹、大便不暢、舌苔厚膩、脈弦緊等症。治療應在寬胸開結的同時，注重理氣之品的使用。枳實薤白桂枝湯正是在上二方的基礎上化裁，突出使用枳實、厚朴，以理氣、降氣，除滿消痞，含急則治標之義。

【運用】
一、胸痺(一)

曹穎甫醫案：惟勞力傴僂之入，往往病胸痺，予曏者在同仁輔元堂親見之。病者但言胸背痛，脈之，沉而澀，尺至關上緊，雖無喘息咳吐，其為胸痺，則確然無疑。問其業，則為縫工。問其病因，則為寒夜傴僂制裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛。予即書栝樓薤白自灑湯授之。方用：栝蔞15克，薤白9克，高粱酒1小杯。2劑而痛止。翌日，復有胸痛者求診，右脈沉遲，左脈弦急，氣短。問其業，則亦縫工。其業同，其病同，脈則大同而小異，予授以前方，亦2劑而瘥。蓋傴僂則胸膈氣凝，用力則背毛汗洩，陽氣虛而陰氣從之也。(《金匱發微》1959年版)

按語：寒夜勞力，受寒傷陽，陰邪乘之，病發胸痺。唯病尚微，故以栝蔞薤自白灑湯以寬胸開痺，宣通陽氣而愈。

二、胸痺(冠心病心絞痛)(二)

趙錫武醫案：李某，女，57歲，幹部。冠心病心絞痛五六年，心前區疼痛每日二三次，伴胸悶氣短，-心中痞塞，疲乏，脈弦細，苔白質淡，邊有齒痕。此係胸痺之病，乃心陽虛，胃不和，遂致氣機不暢，血脈閉阻。擬通陽宣痺，心胃同治。仿栝蔞薤白半夏湯合橘枳薑湯化裁。處方：栝蔞30克，薤白12克，半夏15克，枳殼10克，橘皮15克，生薑6克，黨參30克，生黃芪30克，桂枝12克，香附12克。服上方2個月後，心前區痛偶見，胸悶氣憋減輕，脈弦細，苔薄。心電圖T波V4～6由倒置轉低平，或雙向，ST段V4～6由下降O．1mV轉前回升O．05rriV。(中醫雜誌1981；(3>：45)

按語：氣短、疲乏，舌淡苔白有齒痕，陽虛之徵；胸悶、心中痞塞，乃胃氣不和，影響及心，故以心胃同治之法。以栝蔞薤白半夏湯祛痰通陽宣痺，合橘枳薑湯溫中下氣和胃，又以參、芪、桂、附之品理氣扶正。遣方用藥，絲絲入扣，守方久服，而獲佳效。

三、背冷

紀立金醫案：鄭某，男，35歲。1990年10月10日就診。患者背部怕冷月餘。1月前乘船受涼，始覺周身怕冷，並未介意，次日周身怕冷減輕，背部怕冷較著，伴有四肢痠痛，胸部憋悶，經西醫檢查無異常發現。服中藥15劑無效。現背冷持續不減，夜間胸悶，下午低燒(37．4℃～37．7℃)，四肢關節疼痛，不敢出門見風。脈沉滑有力，舌質紅苔黃膩。系外感溼邪，溼邪入裡化熱，溼熱阻遏上焦，陽氣不能外達所致，給以栝蔞薤白半夏湯加減：栝蔞30g，薤白9g，半夏9g，黃連6g，木香15g，鬱金9g，紅花6g，甘草3g。3劑水煎服。服1劑後，背冷大減，服至6劑，舌苔盡退，諸症消失而愈。(山東中醫雜誌1992；(4)：23)

按語：背冷一症，仲景早已論述：一則陽虛不能溫煦之附子湯證；一則痰飲阻遏陽氣之苓桂術甘湯證。可見背冷之機，一則陽虛，一則陽阻。背為陽，陽虛或陽阻，都可導致背失溫煦而背冷。本證為溼熱阻遏胸陽不能達背所致，故以栝蔞薤白半夏湯加黃連以宣通胸陽，清化溼熱而愈。

四、膽脹(慢性膽囊炎)

亢海榮醫案：緱某某，女，54歲，幹部，1978年4月3日就診。主訴：6年來每遇生氣、受涼經常右上腹痛，陣發加劇，肩背束困，氣短胸悶，暖氣納差。經膽囊超聲、造影診斷為慢性膽囊炎。門診醫生始用柴胡疏肝飲6劑未效，又改用一貫煎4劑仍未見效。患者手按脅肋，苦悶不樂，脈象沉細，舌質淡、苔薄白。辨證為陽虛氣機阻滯，脾失溫煦。處方：栝蔞60克，桂枝3克，薤白15克，半夏10克，枳殼15克，大腹皮15克，葛根30克，丹參30克，雞內金15克，陳皮12克。服上方3劑後諸症好轉。效不更方，繼用20餘劑後諸症悉除。後經B型超聲檢查，膽囊炎症消失。5年未見覆發。(中醫雜誌1984；(3>：57)]

按語：(原按)中醫文獻中雖無膽囊炎的名稱，但類似本病的症狀卻有豐富的記載。《靈樞·脹論》說：“膽脹者，脅下脹疼，口苦善太息。”《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》描述“結胸”證時，指出心下部堅硬脹滿、疼痛、拒按，氣短等，都與本病有近似之處。筆者通過實踐，認為本病固然有各種證型的表現，但是陽氣不運，氣機阻痺是主要的因素。痺者，閉也。所以選用通陽法，而不用扶陽法。用散寒、理氣、化痰通絡的藥物。因為不是急性發作，溼熱現象不明顯，更沒有用清肝利膽的藥物。總的目的在宣通痺阻，而不在止痛。臨床證明，脅痺的病人，多因受寒、生氣或飲食不節而發生，並伴有噯噎、食呆、腹脹的證候。用薤白為主藥，取其宣陽疏滯不傷胃氣。方中栝蔞量較大，因栝蔞能開胸順氣。仲景治結胸有小陷胸湯，栝蔞與半夏並用。在此基礎上，又加入了一些宣痺散結，活血通絡，行氣化痰的藥物，即能隨手奏效。

五、咳喘

李長青醫案：黃某某，男，47歲。患咳喘多年，每逢秋末冬初病情加重，用西藥消炎鎮咳只能緩解，曾服中藥效果不顯。診見形寒畏冷，面容憔悴，晨起顏面浮腫，口唇發紺，呼吸困難，張口抬肩，夜不能平臥，咳吐白沫痰，舌質紫暗，苔淡白，兩寸脈沉遲，關脈緊數，兩尺無力，此乃虛寒咳喘之證，肺為寒邪侵困，故短氣不足以息，肺為嬌髒，沉寒痼冷，日久天長，尤逢夜半陽氣衰弱之時，則病情加重，日中陽旺之時則稍緩解，故投括蔞薤白白酒湯。方如下：全栝蔞75克，薤白40克，乾薑20克，細辛5克，五味子20克，白酒10毫升。每劑煎分二次溫服白酒後入。服藥一次後即咳吐大量白痰，氣短隨之好轉，按上方共服14劑，後又服真武湯20劑，如今咳喘均愈，能參加勞動。(黑龍江中醫藥1989；(4)：31)

按語：本案咳喘為痰飲壅塞，肺中虛冷所致。故用栝蔞薤白白酒湯以寬胸化痰，加乾薑、細辛、五味子以溫肺化飲，標本同治，咳喘遂愈。

六、煩躁

紀立金醫案：周某，男，58歲。1990年1月3日就診。病人煩躁不能入眠周餘。自述煩躁不寧，徹夜不眠，胸悶，時有氣短。察舌質紅苔黃厚燥。心電圖示慢性冠狀動脈供血不足。病人平素嗜酒較重，日約斤餘，酒性溼熱，阻遏心神而發，舌苔黃燥為溼熱傷津。以栝蔞薤白半夏湯加減：栝蔞30g，薤白9g，半夏9g，石斛12g，生石膏30g，蘆根30g，竹葉9g。3劑水煎服。3劑後，心煩減輕，繼上方15劑，煩躁消失，舌苔退盡，能入睡眠。(山東中醫雜誌1992；(4>23)

按語：煩躁屬心神不寧，有虛實之別，本證為溼熱阻礙心陽，心陽受遏而欲外達不能故煩躁不寧，溼熱日久，又有傷津之象。故以本方加養津清熱而不戀邪之品，待溼去熱清，津復陽通，則諸症消失。

七、梅核氣

王秀玉醫案：李某某，女，38歲，1985年3月5日診。兩年來屢因情志不暢，則見胸悶，咽部似有物，咽之不下，吐之不出，喜嘆息，難眠，舌淡苔白膩脈弦細，證為痰濁內聚，胸陽痺阻所致梅核氣。治’宜理氣化痰，開鬱寧心。處方：栝蔞20克，薤白、茯苓、棗仁、夜交藤各15克，半夏、鬱金、厚朴各10克，桔梗6克，煎服。每日1劑，連服7劑。3月12日二診，梅核氣證候明顯減輕，睡眠亦佳。照上方去棗仁加牡蠣30克，又服lo劑；諸症若失，隨訪半年梅核氣未再發。(福建中醫藥1988；(1>：41)

按語：痰氣交阻，上梗於咽，發為梅核氣。故以栝蔞薤白半夏湯以化痰通痺，加鬱金、厚朴、桔梗以理氣寬胸，又加茯苓、棗仁、夜交藤以寧心安神，屬標本兼治之大法。

八、乳癖

王秀玉醫案：陳某某，女，34歲，農民，診於1986年3月18日。右側乳房內有一腫物，近似橄欖大小，隨月經週期而時大時小約二年。乳房腫物增大時，胸悶脹痛，觸之移動，膚色正常，擬診為右乳腺小葉增生。患者素有情志不暢史，易怒，難眠。舌質淡白，苔薄，脈弦細。證為肝鬱伴痰濁阻滯所致乳癖，治宜疏肝理氣，化痰散結。處方：栝蔞20克，薤白、夏枯草各15克，柴胡、鬱金各10克，半夏8克，王不留行12克，牡蠣30克(先煎)，甘草4克，煎服。

連服7劑，局部腫物縮小，胸悶痛亦明顯減輕。按上方加路路通10克，連服10劑。至4月17日診察，月經正常來潮，乳腺腫物消失，照上方去柴胡，加當歸10克，每日1劑，前後共服40劑，乳癖未再發作。(福建中醫藥1988；(1>：41)

九、乳癰(乳腺炎)

李長青醫案：劉某某，女，28歲。初產後左乳腫痛，經用青黴素注射及外敷金黃散一週未效，診見：左乳紅腫，按之劇痛，發熱惡寒，體溫39℃，西醫診為急性乳腺炎，中醫診為乳癰。初服仙方活命飲加減效果不顯，後改用栝蔞薤白白灑湯加味：栝蔞75克，薤白40克，麻黃10克，雙花50克，連翹30克，赤芍20克，生甘草25克，白酒10毫升(後入)。服6劑症狀明顯好轉，效不更方，繼服6劑痊癒。(黑龍江中醫藥1989；(4>：31)

按語：以上兩案雖為病在乳，而皆為痰氣交阻，凝滯內結所成，故皆可用栝蔞、薤白劑化痰開結，理氣通痺治之。

十、懸飲

劉善志醫案：張某，女，37歲，農民，1979年3月7日初診。病史：患慢性咳嗽兩年餘，感冒或天冷易發。近十多日咳嗽引及胸背痛脹。現症：咳嗽痰清稀量多，咳時牽及胸背疼痛，氣短，睡時向右側臥則憋悶氣喘，口不渴，腸鳴，食納少，舌苔白而滑，脈沉。X線片示：左肋膈角變鈍，並有少量積液。血沉76mm／小時。西醫診斷：滲出性胸膜炎。辨證：飲停胸脅。治法：溫陽逐飲。方藥：枳實薤白桂枝湯加味：全栝蔞、葶藶子、茯苓各15克，半夏12克，枳殼、薤白、厚朴、桂枝、椒目各9克，3劑。

二診(3月11日)：服後覺尿量增多，氣喘胸背痛均減輕，上方去厚朴，加杏仁、澤瀉各9克，續服5劑。

三診：(3月16日)：偶爾只輕微咳嗽，胸背不痛，已能向兩側臥，精神漸好，食納增加。方用六君子湯倍苓、術之量，加桂枝，連服20劑；金匱腎氣丸10盒，早晚各服一粒。5月中旬複查，已無自覺症狀，能做家務勞動，X線胸透，已無積液，左側胸膜增厚。血沉正常。(陝西中醫1986；<8)：326)

按語：《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：“水流在脅下，咳睡引痛，謂之懸飲。”此借胸痺方以通陽散結、行氣祛痰，加葶藶子、椒目瀉肺逐水以定喘，半夏降逆祛痰，茯苓健脾滲溼，待病勢緩解後，繼以六君子湯倍苓、術，加桂枝健脾利溼，間服腎氣丸溫陽化飲，先治其標，繼培其本，方證合拍，次第有序，故邪去正復。

十一、胃脘痛

晏士慧醫案：宋某，男，42歲，軍人，1991年11月23日初診。患者系外地人，初到本地，主訴3天來胃痛，腹脹，胸滿，噁心嘔吐，大便溏不爽，不欲食。曾服胃友、胃復安，肌註解痙止痛藥，效不佳，要求服中藥治療。症見形體較胖，面色赤，表情痛苦，上腹部壓痛明顯，舌質淡，苔白潤，左脈弦緊，右脈滑數有力。辨證分析：素為痰溼之體，飲食不當，損傷脾胃，痰溼中阻，氣機不通。治宜滌痰降逆，通陽化氣。

處方：枳實10g，姜川樸12g，薤白15g，桂枝9g，栝蔞實12g(搗)。

經用1劑後，胃疼減，嘔吐止，3劑諸症消除，納食轉佳。(河南中醫1993；(4>：16)

按語：(原按)胃脘痛證，病機雖複雜，辨證分型較多，但氣滯、溼濁，人皆知之，理氣止痛，苦燥化溼固為常法，只是通陽化氣、寬胸盪滌最易忽視。枳實薤白桂枝湯切勿看作是單純治療心絞痛的良方，只要謹守病機，辨證明確，用其治痰飲痺阻的胃脘痛，亦會有很好的效果，臨床應酌情選用。

十二、頑固性呃逆

嶽杜軍醫案：某患者，男，54歲，農民，1986年1月24日就診。因心梗病住院治療半年，併發呃逆，先後用安定、谷維素、VB。等西藥，並用穴位按壓、普魯卡因封閉及中藥益氣降逆之品，均未奏效。症見：呃逆連聲不斷，呃聲響亮有力，不能進食，夜寐不安，大便數日未行。舌質淡紅苔白膩，脈沉弦數。此為胸痺已久，陽氣虛弱，飲食不當導致運化失司，痰濁內生，氣機逆亂是也。此乃陽氣虛為本，痰壅氣結為標，形成本虛標實，虛實挾雜之證。治當“實者瀉之”，宜急治其標之法。藥用：栝蔞20克，薤白、枳實、厚朴、桂枝、大黃(後下，各9克，吳茱萸、竹茹各6克。水煎服。進藥1劑，大便得下，病去有七，安臥思食，減大黃至5克，連進3劑，諸證告愈。(遼寧中醫雜誌1991；<5>：38)

按語：仲景立方，意在通陽開結，洩滿降逆，主治胸痺偏於邪實，今併發呃逆乃停食蓄痰，氣結更甚，故重用栝蔞，意在既開胸散結，又潤腸通便，加大黃通便降濁，吳茱萸、竹茹以降濁陰，下氣降逆止嘔，故藥到病除。

十三、嘴角抽動

曲戰河醫案：牛某，男，32歲，農民，1989年1月4日診。自訴外傷後遺留嘴角抽動2個月。2個月前不甚從房上跌下，當即昏迷，多處挫傷，經急診入院救治痊癒，然遺留嘴角抽動症，經多方治療乏效，求治於筆者。刻診：嘴角不自主頻頻抽動，心悸，背痛，短氣，中滿食少，舌淡，苔白膩，脈沉遲。辨屬胸陽不振，溼阻中焦，痰濁阻滯經脈。治以通陽散結，行氣化溼，佐以通絡。擬枳實薤白桂枝湯加味：枳實12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，栝蔞12g，白附子9g，制馬錢子g，炙遠志6g。6劑。每日1劑，水煎，早晚各1服。

二診：服上方6劑後諸症大減，唯嘴角抽動依舊。上方去遠志加全蠍15g，再進6劑，煎服法同上。

三診：6劑盡，嘴角抽動頻率及發作時間均減。守方續服9劑告愈。迄今無復發。(國醫論壇1994；(5>：13)

按語：本例患者平素陽虛怯弱，因外傷驚嚇後氣機逆亂，致使瘀血痰濁阻於上竅、經脈，口角失於溫養，故見抽動不已。用枳實薤白桂枝湯加白附子、制馬錢子、栝蔞、全蠍、遠志，溫經通陽，化痰安神，活血除風而收功。

十四、努傷

王修善醫案：一人努傷感寒，胸膈滿悶不食，呼吸急喘，以栝蔞薤白白灑湯：栝蔞泥15克，橘紅皮6克，枳實5克，薤白1把，白酒30毫升引。1劑安。(《王修善臨證筆記》1978年版)’

按語：努力挫傷，兼感寒邪，內外相合，胸悶喘咳，仍宜栝蔞薤白白灑湯理氣寬胸，通陽散寒，方證相符，果1劑而安。

　　【補述】三方均治胸痺，但栝蔞薤白白酒湯以胸痛喘息為主，栝蔞薤白半夏湯以心痛徹背不得臥為主，枳實薤白桂枝湯以脅下逆搶心為主。主證不同，選方用藥亦異。唐容川說：“用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥。觀仲景此節用藥，便知義例嚴密，不得含糊也，故但解胸痛，則用栝蔞薤白白酒湯。下節添出不得臥，是添出水飲上衝也，則添用半夏一味，以降水飲。此節又添出胸痺滿，則加枳實以洩胸中之氣；脅下之氣，亦逆搶心，則加厚朴洩脅下之氣。仲景凡胸滿，均加枳實；凡腹滿，均加厚朴。此條有胸滿脅下逆搶心證，故加此二味，與上二方又不同類。讀者細心考究，則仲景用藥之通例，乃可識矣。”