桂枝芍藥知母湯

【方藥】桂枝四兩(12克)芍藥三兩(9克)甘草二兩(6克)麻黃二兩(6克)生薑五兩(15克)白朮五兩(15克)知母四兩(12克)防風四兩(12克)附子二枚(炮)(12克)

【用法】上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(中風歷節病脈證並治第五·八)

【解說】本證為久痺歷節之證，乃病久正虛，風寒溼侵入筋骨關節，營衛不利，氣血凝澀所致，以身體瘦弱，關節腫大、變形、劇烈疼痛，頭暈氣短為特徵。因風寒溼侵入日久，有漸次化熱之象故用桂枝芍藥知母湯祛風除溼，溫經散寒，滋陰清熱。本方為麻黃湯、桂枝湯、甘草附子湯諸方化裁而成，方用麻黃、桂枝、防風溫散寒溼於表；芍藥、知母和陰行痺於裡；附子、白朮助陽除溼於內；甘草、生薑調和脾胃於中。合而用之，表裡兼顧，陰陽並調，氣血同治，實為治風溼歷節反覆發作之良方。

【運用】
一、風溼熱痺

嶽美中醫案：陳某，女，50歲，1960年11月為風寒所襲，發熱，左肩關節疼痛不能活動，左拇指第一指節紅腫熱痛，兩膝關節不可屈伸，至1961年3月來診已難自己行走，當時上午體溫38℃，脈象細弱而數，92次／分，據自述午後每發寒熱。投與桂枝芍藥知母湯後，熱通，3劑後自己能行動，繼服10餘劑，諸症皆除。(《嶽美中醫案集》1978：84)

按語：本案關節紅腫熱痛、發熱，風寒溼化熱之象，故用桂枝芍藥知母湯祛風除溼，兼清裡熱。嶽老常將此方用於熱痺初起之關節紅腫熱痛、屈仲不利之治療，每獲良效。

二、寒痺

趙明銳醫案：任某，男，54歲。六、七年來，兩膝關節疼痛，初起輕微，逐漸加重，伸屈不便，雖扶杖行走，也是顛跛蹣跚，遇冷則甚。盛夏也需穿棉褲，繼發兩踝關節疼痛，局部不紅腫，兩腿腳冰涼，脈遲緩，舌淡苔白。曾服烏頭湯5劑，證狀毫無改善，改服桂枝芍藥知母湯。

桂枝30克，白芍10克，甘草10克，知母10克，防風10克，麻黃30克，淡附子30克，白朮15克。上藥為末。半個月內分次服完。

服藥疼痛大減，下肢鬆動輕健，行走已不需扶杖，兩腿腳冷也較前減輕，並能挑兩半桶水，唯屈伸時仍有中度疼痛。原方再服3周後，上述證狀消失，至今未發，照常參加勞動。(《經方發揮》1982：79)

按語：痺證日久，正氣漸虛，治療不可單攻邪氣，而宜在祛邪同時施以扶正之品，桂枝芍藥知母湯邪正兼顧，既可養陰氣，又能助陽氣，適於久痺正虛的治療。

三、鶴膝風

易華堂醫案：周奠章，年二旬。因遠行汗出，跌入水中，風溼遂襲筋骨而不覺。其證始則兩足痠麻，繼而足膝腫大，屈伸不能，兼之兩手戰掉，時而遺精，體亦贏瘦，療治3年罔效，幾成廢人。診脈左沉弱，右浮濡，脈證合參，此鶴膝風症也。由其汗出入水，汗為水所阻，聚而成溼，溫成則善流關節。關節者，骨之所湊，筋之所束，又招外風，入傷筋骨，風溼相搏，故腳膝腫大而成為鶴膝風。前醫見病者手戰遺精，誤認為虛，徒用溫補，勢瀕於危。豈知手戰者，系風溼入於肝，肝主筋，而筋不為我用。遺精者，系風溼入於腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風溼之厲也。設非驅風去溼、，其病終無已時。擇用桂芍知母湯。桂、芍、甘草調和營衛，麻黃、防風驅風通陽，白朮補土去溼，知母利溺消腫，附子通陽開痺，重用生薑以通脈絡，間服芍藥甘草湯補陰以柔筋，外用麻黃、松節、白芥子包患處，開毛竅以去風溼。

處方：桂枝12克，生自芍9克，知母12克，白朮12克，附子12克(先煎)，麻黃6克，防風12克，炙甘草6克，生薑15克。

次方：生白芍18克，炙甘草9克。‘

外用方：麻黃、松節、芥子各30克，研勻，用酒和調，布包患處。

服前方半日許，間服次方1劑，其腳稍伸，仍照前法再服，半月其腳能立，又服1個月，漸漸能行，後守服半月，手不戰，精不遺，而足行走如常，今已20餘年矣。 (《重印全國名醫驗案類編))1981年版)

按語：本案當以足膝腫大，屈伸不能，肢體贏瘦等風溼侵入筋骨之症為主證，雖兼手戰、遺精，不可誤認為虛也，實為實證中見贏狀也。對此，易氏有精闢之論，“手戰者，系風溼入於肝，肝主筋，而筋不為我用；遺精者，系風溼入於腎，腎藏精，而精不為我攝。溯其致病之由，要皆風溼之厲也。’’可謂認證準確，一語中的，其治用桂枝芍藥知母湯原方，併合以次用、外用方，循皆有序，乾淨利落而無拖泥帶水之嫌，臨床值得效法。

四、肩凝證(肩周炎)

傅春梅醫案：周某某，男，48歲，幹部。右肩疼痛，活動受限1年餘，起於肩部外傷，疼痛以夜間為重，夜間常痛醒，天氣變化時尤甚。肩外展80。、前屈70。，患肢內旋後伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脈細弦。曾經推拿、理療治療，效不顯，遂來求治。給予桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10克，淡附片9克，麻黃3克，黃芪10克，知母12克，白朮10克，防風10克，生薑10克，赤白芍各10克，甘草9克，制川烏8克。並配合手法治療每日1次。

5劑後疼痛減輕，夜寐轉安，以原方隨症加減，繼進30劑，疼痛消失，肩活動功能明顯改善，惟有時感覺酸楚。肩外展上舉140。，前屈上舉110。，內旋後伸肘拇指達第四腰椎棘突。(江西中醫藥1991；(4>：30)

按語：(原按)肩周炎，本病俗稱“肩凝症”、“五十肩”，屬中醫痺症範疇，多發於中老年人。氣虛血弱，肝腎不足為其內因；寒溼凝聚，陽氣鬱遏為其外因。本病起病緩慢，病程綿長，疼痛多晝輕夜重，後期常出現肩部肌肉萎縮。《金匱》桂枝芍藥知母湯，仲景以之治“諸肢節疼痛”之“歷節病”，臨床上，援引本方加減治療肩周炎極合本病病機，療效較佳。

五、腿痛(原發性坐骨神經痛)

尹鐵漢醫案：許某，女，33歲，73年10月14日初診：右腿疼痛，行走困難已兩週，經西醫診斷為風溼性坐骨神經痛。右腿後外側劇烈疼痛，足不敢觸地，不能伸屈，舌質淡，苔白、脈弦緊。證屬風寒溼流注關節，經絡痺阻。治以祛風除溼，溫經散寒之劑。桂枝15克，白芍20克，甘草10克，麻黃10克，生薑20克，白朮25克，知母20克，防風15克，附子10克，2劑水煎服，服後避風。

10月17日複診：疼痛減半，行動已不蹣跚，脈象弦緩。效不更方，再續進2劑。隨訪：服藥後已全愈，一直在家勞動。(黑龍江中醫藥1987；(4>：26)

按語：此患者過去在豆腐房工作，風寒溼邪浸漬為病使然，以溼邪為重，故痛有定處，重著不移，所幸病未深久，故按歷節病施治，四劑全愈。

六、痿證(馬尾神經炎)

張其昌醫案：文某某，男，38歲。1977年12月2日初診。患者長期從事野外工作，素罹骨節疼痛。一年前跋涉中突遇驟雨，翌晨寒戰發熱，腰痛如折，下肢軟弱無力，不能站立，二便失禁，經某某醫學院神經科檢查，診斷為“馬尾神經炎”。住院治療45天后，病情好轉，惟雙下肢仍麻木疫痛，軟弱無力，須持杖而行，遂出院改用中藥治療。近一年來，服滋補肝腎之中藥三百餘劑，療效甚微。患者面色黧黑，形體消瘦，下肢肌肉萎縮。脈象浮滑而促，時有歇止，不能自還。舌苔黃白厚膩。自訴形寒畏冷雙下肢間有灼熱感。證屬風寒溼邪久羈體內，有鬱而化熱之勢。治宜祛風除溼，溫經散寒，兼清鬱熱。方取桂枝芍藥知母湯。處方：麻黃15克，桂枝20克，白朮20克，知母20克，防風20克，附片20克(先煎)，白芍20克，甘草15克，生薑20克。17劑。

二診：每服藥後，周身微微汗出，汗後全身輕舒，下肢疼痛已緩，可持杖行走。脈沉弦滑，已無間歇，舌苔黃白，滯膩已化。仍守原方加減。處方：麻黃15克，桂枝20克，白朮20克，白芍2Q克，知母20克，防風20克，附片15克，薏米20克，石斛20克，甘草15克，生薑20克。10劑，隔日一劑。囑增加下肢運動，以促氣血運行。

三診：患者已可棄杖行走，雙下肢已無麻木脹痛感，但行走尚難任遠。脈象緩而無力，舌淡苔薄白。久羈之邪，業已驅盡，而氣血未充，

法當益氣血，通經絡，健筋骨。方取黃芪桂枝五物湯加味。處方：黃芪20克，桂枝15克，白芍15克，當歸15克，牛膝10克，木瓜10

克，炙甘草10克，生薑20克，大棗10枚。10劑，隔日1劑。3個月後隨訪，諸證悉除，未再復發。(中醫雜誌1985；(12>：II)

按語：本例病人長期從事野外勘測，跋涉于山林湖澤之間，受水溼霧露浸淫，風寒溼邪羈留於肌肉筋骨之間，阻塞經隧，脈絡不通，遂致下肢痿軟不用。張老抓住脈滑數而促，舌苔黃白厚膩，形寒而下肢灼熱等症，予桂枝芍藥知母湯，守方30餘劑而獲全功。

七、流注(深部組織炎)

馬繼松醫案：袁某某，女，38歲，工人。素體胖壯，喜食甘肥。一週前感右腿彎部痠痛木脹，五日後局部漫腫，皮色如常，按之痛甚，微感寒熱。西醫診為深部組織炎，予抗菌素治療兩日，寒熱雖退，它證如前，故轉我院治療。刻下舌淡紫，苔白濁膩，脈滑。漾漾欲惡，身懶肢沉。經色紫黯，白帶如涕。系溼瘀與寒痰互阻客於經絡，蘊久則釀膿。當急予溫通消散：生麻黃、桂枝、赤芍、知母、防風、白朮、白芥子、銀花、花粉、當歸、姜夏、雲苓，連服5劑，諸證霍然。(陝西中醫1983；：16)

按語：(原按)此證屬中醫“流注”，病因不外暑溼、溼痰、餘毒、瘀血等數種，總由外邪侵入。但邪內未能入於臟腑，外不得越於皮毛，行於營衛之間，阻於肌腠之內，在正氣不足情況下而發病。揆脈度證，該患者實系脾虛痰溼挾瘀作崇，故單用抗菌素少效，改投本方加活血化痰藥後，使氣血流通，痰消瘀化，腫塊炎證即蕩然無存。

八、下肢水腫(深靜脈血栓形成)

唐祖宣醫案：董某，男，27歲，於1977年元月25日入院治療。腹部手術後不明原因，引起左下肢腫脹熱痛，不能行走，經上級醫院確診為髂肢靜脈血栓形成，服抗菌素和中藥活血化瘀及清熱解毒藥物無效，介紹入我院治療。證見：形體較胖，面色微黃，舌質淡，苔黃膩，左下肢全腿腫脹，色呈潮紅，抬高患肢減輕，下垂嚴重，不能行走，涼痛，氣候變化遇冷加重，身常覺惡寒，四肢無力，脈象滑數。此乃寒溼熱內鬱，治宜溫陽除溼，清熱祛風。方用：白芍、知母、防風各30克，白朮、桂枝、防己、炮附子、黃柏各15克，麻黃、生薑、甘草各9克。

上方服10劑後疼痛減輕，溫度好轉，下肢腫脹減輕，但舌仍黃膩，脈滑數，此寒溼好轉，熱仍內鬱，於上方加蒼朮15克，薏仁60克，銀花30克，服10劑後舌苔退，脈變緩澀，腿腫全消，已能行走，寒溼俱減，改用活血化瘀，上方先後加桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、乳香、沒藥等藥物調治而愈，現已參加工作，追訪3年未復發。(雲南中醫雜誌1984；(5>：49～50)

按語：(原按)此病由於術後誘發，病由瘀血阻於絡脈，營血受阻，水津外溢，聚而為溼，腫脹乃作。苔膩而黃，脈滑數者溼熱內鬱，但肢腫而冷，身覺惡寒者，陽氣衰也。尤以氣候變冷加重是其辨證的關鍵，故用此方發散寒邪，溫經散寒，表裡之溼可去，知母、芍藥清熱和營，和黃柏、防己以清熱利溼，使寒溼去而氣血行，溼熱除而腫脹消。寒溼熱俱減加活血祛瘀藥物疏通經脈，故能取得較好的療效。臨床體會，脈搏的快慢是預卜其病進退的標準，脈搏快是陽熱甚，慢則易使氣血凝滯，快者重用清熱解毒之劑，若脈搏慢者可重用附子，桂枝、麻黃。

九、歷節(類風溼性關節炎)

唐祖宣醫案：劉某，男，38歲，於1974年10月18日診治。兩手關節對稱性腫脹、強直、疼痛已四年餘。多處求治，均確診為類風溼性關節炎，久治無效，疼痛日漸加重，屈伸不利，不能工作，住我院治療，初投燥溼祛風之劑無效，後改用清熱化溼之品合併西藥激素類藥物，病情時輕時重。停用激素病情如故，處方几經變化，病情仍無轉機，於10月18日查房。證見：面色青黑，痛苦病容，舌質淡，苔白膩，四肢關節強直，腫脹疼痛，兩手尤甚，得熱痛減，遇寒加重，天陰疼痛更劇，脈沉細。此為風寒溼之邪流注經絡，治當溫陽散寒，祛風除溼，閱仲景《金匱·中風歷節篇》中說“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”試投此方，以觀動靜。方用：桂枝、白芍、知母各18 I克，防風、蒼朮、黃柏、炮附子各15克，麻黃、甘草各9克，白朮、生薑各12克，薏仁、黃芪各30克。

上方服4劑後，疼痛減輕，病有轉機，守前方繼服38劑，疼痛消失，關節屈伸自如，腫脹消除，臨床治癒出院，五年來隨訪沒復發。(雲南中醫雜誌1984；(5)：49)

按語：(原按)風寒溼之邪侵襲，流注關節經絡，氣血運行不暢，故關節拘急疼痛。本方溫陽散寒，祛風除溼，加蒼朮，黃柏，薏仁加強除溼之力，黃芪尤有妙用，既能助桂枝溫陽化氣，又能配附子溫陽固表，寒重於溼，應加大桂枝、附子用量，共奏溫陽散寒，祛風除溼之功。

十、水氣凌心(肺心病伴心衰)

尹鐵漢醫案：陳某某，男，39歲，工人。七歲時因麻疹後過多游泳遂致咳喘，後每年冬春和黴雨季必發，並漸重。半年前因氣急浮腫，伴心電圖改變等入院，按肺心病調治月餘緩解出院，此次因過勞諸症復萌。檢查：顏面浮腫，口唇紫紺，頸靜脈充盈明顯，杵狀指，桶狀胸，呼吸30次／分，心率100次／分，心尖區和三尖瓣區均有Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，心尖搏動在左第五肋間隙乳線外側。兩下肺可聞水泡音；腹部中度膨隆，腹壁靜脈怒張，肝肋下4指，劍下3指，質中，肝頸返流(+)，兩下肢中度凹陷性浮腫。X線透視，心影增大心尖圓鈍，肺動脈隆鼓，右上陳舊性結核。心電圖檢查：肺心P波(右房肥大)，電軸右偏，重度順鐘向轉位，右心室肥大伴勞損，診為慢性肺原性心臟病。病情頗重，而住院，病者要求服中藥故入我科。筆者根據西醫診斷，結合患者麵灰虛浮，納呆胸悶，腹膨尿少，便溏腿腫，咳吐白泡沫痰，舌淡紫、苔白濁膩，脈沉澀，時見息止，而診為脾腎陽虛，水溼內盛，上犯凌心。予生麻黃5克，熟附片、桂枝、赤芍、知母、炙甘草各10克，生白朮、防己、腹皮各15‘克，生黃芪、赤苓、葶藶子各25克，生薑皮3克。

3劑後，咳喘較平，小便頗暢浮腫稍減。復予3劑，便調納增，痰吐漸少，惟腹水退而未盡。加桑皮、五加皮各2b克續服7劑，腹水腿腫全消，納食轉好，改濟生腎氣丸出院緩調。一月後已能從事理髮等輕工作，但肝臟未見明顯軟縮，心電圖也未明顯改善。(黑龍江中醫藥1987；(4)：27)

按語：本案水氣之生，由肺失於通調所致，桂枝芍藥知母湯有宣肺潤肺之功，並有溫振心陽之甩，用於水氣凌心，亦為恰當。加黃芪、葶藶子、桑白皮、生薑皮，以增益肺利水之力。

十一、咳喘(慢性支氣管炎)

馬繼松醫案：馬某某，女，48歲，農民。患慢性支氣管炎已近十年，每屆冬寒必發。昨日因外出冒風，晚間又食肥甘較多，入夜遂感咳悶不己，甚則喉間漉漉有聲。觀其形體胖壯，痰白稠而易出，頗畏風寒，厭飲便溏，舌淡胖、苔白膩，脈濡滑。聽診兩肺多布溼羅音，知肥人多溼多痰，宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”立法：炙麻黃、附子、炙甘草各5克，白朮、白芍、桂枝、厚朴、炒菜菔子、杏仁、姜夏、蘇子、白芥子各10克，知母3克。3帖後，症遂安，改胃苓二陳湯調理。(陝西中醫1982；(3>：15～16)

按語：(原按)本方和仲景另一治咳喘名方小青龍湯相比，雖化痰滌飲，斂肺止咳之功稍遜，而健脾強心作用卻大得多。且有扶正祛邪兼顧，開不傷氣，補不滯氣，正治而兼活法，易收動靜平衡之效。但對辨證屬腎虛痰多者須合景嶽金水六君煎，咳甚致喘者可配鵝管石、紫石英、沉香等。

十二、疹毒內陷(麻疹併發肺炎)

馬繼松醫案：樸某某，男，3歲。出生後一直人工餵養，故體質瘦弱。三天前發熱，咳嗽，鼻塞噴嚏，經注射青、鏈黴素，並給服退熱片，遍體大汗，熱稍退，但煩燥，復去求醫，遭大雨遂歸。今晨小兒面色蒼白．咳嗆不暢，神萎氣急，腹瀉肢冷，身上有黯淡不紅之疹點，疑為麻疹，故急來我科。察舌淡嫩、苔白乾，指紋淡紫，已過命關，撫之肌膚津潤而冷。化驗白細胞11800／mm。，中性77％。聽診心音低鈍，140次／分，兩肺細溼羅音頗多。透視見兩肺有多量雲絮狀陰影，知已成麻疹併發肺炎。輸液並用鏈黴素外。另處中藥：予炙麻黃2克，桂枝、知母、附片、五味子各3克，赤芍、前胡、炙草，麥冬各5克，雲苓、山藥、潞黨各10克，姜3片，1劑，連煎兩次，灌暖瓶內，代茶頻飲，留院觀察。

翌日咳嗆漸減，肢暖汗收，疹點色轉紅豔，仍用西藥，續與原方1劑。三診：神情大振，咳、瀉均止，己思納谷，聽診基本正常。減知母，附片、前胡、赤芍，加白朮、白芍各5克，香谷芽、地骨皮各10克。攜方3劑欣喜返家。(陝西中醫1982；<3>：15)

按語：(原按)患兒素體較差，復因大汗時突受雨淋，以致疹毒內陷，併發肺炎。《麻疹活人書》雲：“麻疹之色，最喜通紅，……故麻鮮紅者，毒得盡發而去也；若麻色淡白者，乃心血不足也。”肺炎雖多為陽、熱、實症，但因疹色淡白內隱，故予附、桂補心陽，配赤芍以暢血行。麻黃宣肺平喘，前胡、知母、雲苓、山藥、炙草止咳潤肺生津。生脈散不僅可加強附、桂之作用，且正可通過大補氣陰而託邪外出，且五味子又可防止麻、桂等的過分發散，故獲效較快。