枳術湯

【方藥】枳實七枚(is克)白朮二兩(6克)

【用法】上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。(水氣病脈證並治第十四·三十二)

【解說】本方主治氣滯水停之證。脾虛氣滯，失於轉輸，水溼內停。其特徵是心下痞滿而堅。故應行氣消痞為治。本方枳實用量倍於白

術，意在以消為主，寓補於消之中。後世張元素從此湯方中化出枳術丸方，將白朮用量倍於枳實，以補為主，寓消於補，並改湯為丸，意在緩消，用於脾虛氣滯，飲食停聚之證，與本證之水氣交阻不同，應予區別。

【運用】
一、心下堅滿

李鯉醫案：患者馮某某，女，50歲。1973年4月10日初診。心下堅滿如大盤已4年。視其局部皮色不變，而略高於四周腹壁，觸之聶聶而動，面無病色，月經尚正常，脈沉滑。脈沉主裡，滑為水氣內停。據脈證擬用《金匱》枳術湯，行氣散結，健脾消水。處方：炒枳實12克，白朮12克。4劑。4月14日複診：已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。 (河南中醫1982；：43)

按語：脾胃居中焦，為後天之本，其用以升降調和為順，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方為正常。若水氣痞結胃脘，則心下堅滿不舒。枳實不但可以使胃氣下行，且降中有升，白朮可健胃祛溼。藥味雖少而效佳。

二、水飲痞(淺表性胃炎、胃下垂)

何任醫案：謝某，男，48歲，農民。1990年10月初診。近年來脘腹脹滿，食後為甚，自覺心窩下按之有堅實感，時有腸鳴，大便或艱或稀。苔白，脈細澀。當地醫院X線鋇餐檢查診為慢性淺表性胃炎，胃下垂。診畢，何老認為：脾胃虛弱，水飲痞結。蓋心下胃也，胃氣虛弱，升降乏力，運化失司，遂致水飲痞結於心下所致。病與《金匱·水氣病脈證並治》“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之”方證相合。治宜行氣消痞，健脾化飲。枳術湯主之：枳實15克，土炒白朮20克。服藥7劑，症狀減輕。28劑後，病已十去其九。再予原方加補中益氣丸30克(包煎)，繼服半月而收全功。(江蘇中醫1994；(7>：4)

按語：(引整理者語)何老認為，用經方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨證準確，方證相合；二是方證即對而藥味、用量不隨便增損，以免離開原方原旨；三是對仲景用藥之藥性的真正領悟。有此三項，用仲景方自多捷效。故每於臨診療疾，一經辨證確切，凡方證相符者，何老多予仲景原方取效。

三、心下悸動

王吉善醫案：吳某，女，21歲。1977年8月16日診。2月前因口渴，飲涼水一大碗，即感心窩部跳動，日發2～3次，服用安定藥無效，又自購天王補心丹3盒，服後悸動更甚，反增心下痞滿之症。近日病情加重，日發作5～6次，自感心下悸動慌悶難忍，脘腹痞脹，噁心欲吐，泛吐清水，食納無味，精神欠佳，苔滑膩，脈沉緩，詳審此證，當為水飲內阻，中焦失運所致。法當健脾化飲，溫陽利水，方用枳術湯加味：枳實、桂枝各15克，白朮20克，茯苓18克，2劑，水煎服。

二診：悸動減輕，小便增多，但仍感腹脹不舒，納食不香。此乃餘邪未盡，脾氣未復之故。處方：枳實60克，白朮土炒120克，研細末，每日3次，每次10克，姜水送服。服後1月隨訪，心下動悸消失而告愈。(陝西中醫1989；<3>：123)-

按語：水停氣滯，阻於心下，犯於心宮，故見心下痞滿突出之症，仍當下氣利水，用枳術湯。加茯苓者，一者健脾行水，二者寧心定悸；加桂枝者，一者溫化水飲，二者溫心陽平衝悸。

四、胃柿石

王吉善醫案：何某，男，68歲。1983年1月12日初診。3月前因口渴吃鮮柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西藥及肌注止痛針，服中藥攻下，療效不佳，疑為胃癌，前往縣醫院作胃鏡及切片檢查，診為胃柿石病，建議手術，家屬慮其年高而不允。證見心下痞硬，按之則痛，可觸及一雞蛋大包塊，固定不移，飲食不思，身體贏瘦，面色暗晦，倦怠無力，頻吐清水，大便不暢，脈沉澀，舌紫苔膩、尖有瘀斑。證屬積聚。思前醫已用承氣攻下，邪未去而正已傷，宜用枳術湯加味行氣消痞，化積止痛，調養脾胃。處方：枳實20克，白朮15克，雞內金(衝)10克，元胡12克，莪術10克，連服3劑。

二診：胃脹痛減輕，飲食增加，藥之收效，守上方再進5劑。

三診：胃轉隱痛，仍感滿悶不適，手觸包塊較前變軟，病有轉機，宜扶正祛邪，標本兼顧，改湯為丸。處方：枳實．75克，土炒白朮、雞內金、黑木耳各150克，蜂蜜450克，前4味研細，煉蜜為丸，每丸10克，每日3次，每次1丸，開水送服。上方服用過程中，大便先後排出指頭大黑色堅硬之物十餘塊，胃脹胃痛隨之消失，飲食恢復，身體好轉。經胃鏡複查，柿石消失，胃腸功能正常。(陝西中醫1989；(3>：123)

按語：年高胃弱，空腹食柿，積滯不下，本虛標實之候。徒用攻下，必傷正氣，更使積滯著而不去，唯消補兼施之法，以消為主，方為上乘。據此病機，枳術湯不失一佳方，又恐消積之力不及，故加內金、莪術、元胡以助之。

五、便秘

阮君實醫案：患者白某，男，成年，廠長，住大良。初起左脅下疼痛，用止痛針後痛已止。但當晚又劇痛，經大良西醫會診，認為是腎結石，送入中山醫學院附屬第二醫院，用X光透視，未發現腎結石，但因痛勢甚劇即留醫。每日打針服藥止痛，經10多天痛已減，出院。當晚其腰脅腹之痛又復發，且痛更甚，即把患者送來廣東省中醫院。初診：腰腹及左脅痛，腹脹不舒，在問診中知病者素有便秘，及痛勢初起時，由前面左腹脅先痛，後放射至腰部。根據這些情況和腹脹不舒等症，認為是大便鬱結腸中(左降結腸處)，而致左腹腰脅疼痛。又見患者每在痛減之後有面色青白等體虛之象，且舌無厚苔，故在治療上不能用苦寒峻下之法，考慮用《金匱》中之枳術湯法健脾行氣，使邪去而正不傷。處方：枳實15克，白朮15克。(藥渣再煎服)

二診：病情好些，大便仍未有，惟藥已對症，故繼用前方並倍增其量。處方：枳實30克，白朮30克，鬱金9克。

三診：大便已有，便後痛勢大減，睡眠亦甚好，病者表現非常愉快，再以原方加味。處方：枳實15克，白朮24克，鬱金9克，當歸12克，生甘草12克。

四診：服前藥後繼續有大便，已全無痛，由於病者仍較虛弱，乃繼用下方調理。處方：枳實15克，白朮24克，鬱金9克，當歸12克，生甘草12克，生黃芪12克。

五診：4天來其痛無復發，面色轉紅，精神亦漸好，食慾漸佳，囑其再配上藥4劑，每天1劑，以便調理而收全功。(廣東中醫1960-2-101)

按語：患者因便秘導致腰腹脅痛，腹脹不舒，本應採用苦寒峻下之法，但又由於患者面色青白，舌無厚苔，氣血虛弱，不宜峻下，故投以枳術湯健脾行氣，待氣行則便通，通則不痛矣。此治便秘之變法也。

六、脫肛

王吉善醫案：李某，男，10歲。1981年5月5日初診。患兒素體較差，2月前患腹瀉，跑步時發生脫肛。現每次大便時或稍微運動脫肛即發，不能自收，需用手託回，感下腹窘迫，墜痛難忍。令其大便，視之肛脫出10釐米許，紅腫充血。面色觥白，腹脹納差，大便稀薄，舌淡苔薄膩，脈濡。曾服補中益氣丸2盒，反致肛出墜痛加重，可能是補益升提太過，溼滯中焦不化之故。思其枳實大劑量可治內臟下垂，又能行氣消痞，若配以健脾化溼之白朮，升陷之升麻，正合脾氣下陷，溼滯中焦之病機。方用：枳實20克，白朮15克，升麻3克，水煎服。

二診：上方服後，頻頻矢氣，腹脹大減，下腹及肛周墜痛感消失，脫肛次數減少。效不更方，改湯為散：枳實、土炒白朮各120克，升麻10克，研細，日3次，每次6克，開水送服。1月後隨訪，脫肛洩瀉均愈，食量增加，恢復如常。(陝西中醫1989；<3>：123)

按語：脾胃同居中焦，為升降之樞紐，脾之升，胃之降，相反相成，升降相因。若胃氣不降，可致脾氣不升；反之，脾氣不升，亦可致胃氣不降。本案患者素弱，又患腹瀉，按證應為脾氣不升，然用補中益氣湯何故不效?概因升脾有餘，降胃不足，不能升降相因也。用枳術湯加升麻而倍用枳實，正所謂欲升先降也。俾欲降者降、欲升者升，大氣一轉，其氣乃運，則脫肛自愈。

七、水腫(肺心病水腫)

王延凡醫案：秦某某，女，63歲。1991年5月20日診。慢性支氣管炎25年，半年前出現足踝水腫，漸及顏面，反覆發作，逐漸加重，西醫診為肺心病水腫。經治療乏效，轉診於餘，刻診：水腫上及腰腹，上氣喘急，咳嗽頻吐白沫，時吐清水，脘部堅滿，舌苔水滑，脈沉細弦滑。予枳術湯加味：枳實60克，白朮40克，腹皮20克。5劑，複診水腫漸消，脘部柔軟，咳喘大減。予：枳實、白朮、淮山、苡仁各30克，制附片10克。7劑。服後水腫全消，餘證亦輕，病情穩定，再予六君子丸4瓶服，隨訪1年未復發。(浙江中醫雜誌1993；<12>：538)

按語：據王氏經驗，本方用於治療心源性水腫，效佳。用枳術湯治療心源性水腫，其腫不是驟消，而是從上至下漸退。待水腫全消後，當培補脾腎以鞏固療效。

八、胎疸

王吉善醫案：李某，女，15天。1983年4月13日即診。其母述生下後5天即見尿布黃染，目黃，皮膚黃，未治療，近日加重，證見目黃，身黃，小便黃，黃色鮮明，啼哭不休，時有嘔吐，腹部脹滿，便稀，紋青紫，燥煩不安，診為陽黃，投茵陳蒿湯2劑。

二診：黃略退，小便多，但嘔吐，不乳，腹脹腹瀉等脾胃病證加重。細思仲景：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之言和小兒脾常不足的生理特點，脾胃病證的加重是忽視了“實脾”而引起的，總結失敗教訓，重新確定治法以調脾胃為主，兼以清熱利溼。處方：枳實3克，白朮8克，茵陳6克，梔子4克，大棗2枚，水煎服，2劑。上藥服完，黃疸消退，腹滿減輕，乳食增加，大便轉幹，繼服上方2劑而愈。(陝西中醫1989；<3>：123~124)

按語：於本案可知中醫辨證的重要意義。

【補述】仲景治“氣分”心下堅大如盤證，出其兩方。一方治陰氣凝結於心下，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯；一方治水飲痞結於心下，用枳術湯。再從兩方藥味組成看，前者可兼有手足逆冷，或身冷、惡寒，或肢痺不仁等；後者則為病在中焦。