甘遂半夏湯

【方藥】甘遂大者三枚(3克)半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)(9克)芍藥五枚(9克)甘草如指大一枚(炙)(3克)

【用法】上四味味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之(現代用法：水煎取汁，加白蜜15克兌服)。

【原文】病者脈伏，其人慾自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(痰飲咳嗽病脈證並治第十二．十八)

【解說】本方主治留飲之證。水飲留而不去，謂之留飲。’本證留飲為水飲留結於胃腸，陽氣不通所致。以脈伏、心下堅滿、利後其滿減而復滿為特點。當此之時，治應因勢利導，以甘遂半夏湯攻逐水飲。方以甘遂攻下水飲，半夏除痰化飲，芍藥酸斂以制其峻，白蜜甘潤以緩其急。妙在甘草與甘遂相反，合而用之，取其相反相成，激增甘遂之力，促使留飲盡去。本方煎法，亦可依《千金》所云，即甘遂與半夏同煎，芍藥與甘草同煎，最後二汁加蜜合煮，以減緩其峻猛之性。

【運用】
一、留飲

吳孚先醫案：吳孚先治西商王某，氣體甚厚，病留飲，得利反快，心下續堅滿，鼻色鮮明，脈沉，此留飲欲去而不能盡去也。用甘遂，甘草，半夏，白芍，加白蜜5匙頓服，前證悉痊。或問：甘遂與甘草，其性相反，用之無害而反奏效。何也?曰：正取其性之相反，使自相攻擊，以成疏瀹決排之功。(《續名醫類案》)

按語：本案甘遂半夏湯證備，又“氣體甚厚”“鼻色鮮明”，可任攻逐，果得湯即痊。

二、咳喘(慢性支氣管炎)

高樂眾醫案：倪某，男，29歲，1976年入冬即咳，纏綿不愈，神疲納呆，夜臥不安，1977年2月3日來診。病情惡化，咳喘彌甚，痰出清白，咳則牽及右脅作痛，時發寒熱。證屬寒飲久留，氣為滯塞，胸脅絡阻，陽失宣發。看來此症非一般止咳藥能為功，乃用甘遂半夏湯以祛痰逐飲，企其飲去絡通，咳止疼止。甘遂6克(面裡煨，沖服)，半夏15克，自芍15克，甘草9克。

後3味水煎，取汁約250毫升，加甘遂末，攪勻，溫服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又診，藥後無不適，病情好轉，原方繼用1劑。2月7日三診，咳已，疼止，飲食如常，病癒。(山東中醫學院學報1978；<4)：61)

按語：痰飲阻塞於肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右脅作痛，用甘遂半夏湯治其本也。本案的運用，擴大了甘遂半夏湯的治療範圍。

三、胃脘痛

趙守真醫案：張女小菊，14歲。前以傷食脹滿作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麥芽之類得愈。未期月，胃又脹痛而嘔，有上下走痛感覺，但便後可稍減，再服前方則不驗，輾轉半年未愈。夏月不遠百里來治，且曰：“胃脘痛，綿綿無休止，間作陣痛，痛則苦不堪言，手不可近。服破血行氣藥不惟不減，且致不欲食，是可治否?”問曰：“痛處有鳴聲否?”則曰：“有之。”此病既非氣血凝滯，亦非食停中焦，而為痰積作痛，即《金匱》之留飲證也。蓋其痰飲停於胃而不及於胸脅，則非十棗湯所宜，若從其胃脹痛利反快而言，又當以甘遂半夏湯主之。是方半夏溫胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂藥力過峻，佐白蜜、甘草之甘以緩其勢，複用芍藥之苦以安中。雖甘遂、甘草相反，而實則相激以相成，蓋欲其一戰而逐盡留飲也。服後痛轉劇，頃而下利數行，痛脹遂減，再劑全瘳。(《治驗回憶錄》1962：46)

按語：胃脘脹痛，利後得減，服消導之品無效。趙氏以其痛處有鳴聲，斷為胃內有留飲，徑用甘遂半夏湯以攻逐之。因飲非結在胸脅，故非十棗湯之所宜。可見臨證中抓主症的重要性。

四、臌脹(肝硬化腹水)

馬建三醫案：周某，男，57歲，患者經某醫院診斷為肝硬化腹水。超聲波報告肝脾腫大，腹部有1～3釐米液平段，谷丙轉氨酶185U。半年來胸腹腫痛，腹水增多，下肢亦浮腫、納呆、飯後腹脹加重，視物模糊，大便秘結，小便頻、熱、黃少，每晨寅卯二時發潮熱，心煩欲死，舌質紅，苔黃膩，脈濡細，曾用豬苓湯、真武湯治療，不效。遂改用甘遂半夏湯加味。甘遂6克，半夏15克，白芍20克，甘草6克，蜂蜜30克，澤瀉15克，茯苓15克，檳榔15克。

1劑服後1小時出現瞑眩證狀，2小時後連續下稀便，便後腹滿隨之大減，四肢猶感輕快，但增腰痛、腿麻、倦怠，故加炮參30克、茯苓12克以固氣陰，再進4劑，服後下稀水甚多，小便也多，腹脹明顯減輕，但覺四肢無力，脈沉而有力，由於考慮甘遂藥猛，恐攻伐大過，仍改用丑牛20克代甘遂，續服2劑，腹脹大減，再進2劑，諸證悉平，繼以豬苓湯原方加紅參、黃芪等調治而安。(成都中醫學院學報1982；<3>：47)

按語：應用甘遂半夏湯治療腫脹積聚之頑證有良效，但應中病即止，以免耗損人體正氣，臨床當仔細斟酌之。

五、腹滿脹大(腹壁脂肪增多症)

劉俊男醫案：蔣某某，女，32歲，九江水泥造船廠家屬，1969年5月就診。患者腹部逐漸增大已四月，經中西藥治療無效而轉外地某醫院，診斷為“腹壁脂肪增多症”，因無特效療法勸其回家，並囑患者：“節制飲食以控制發展”。就診時見：腹部膨隆，大如妊娠八個月，按之鬆軟如棉絮，自覺脹悶不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，納減便溏，經閉三月，白帶量多，質清稀而有腥味，小便清長。舌淡，苔白膩，脈沉滑。證屬脾虛失運，痰溼內停；治以健脾滌痰，方用甘遂半夏湯加減：甘遂9克，半夏9克，白芍9克，炙甘草9克，白朮12克，茯苓18克，3劑。

二診：藥後腹脹大為減輕，精神轉佳，食納增加，白帶減少，惟大便溏瀉反劇，瀉下之物粘膩如魚凍，餘無不適。原方續進3劑。

三診：腹脹大已減三分之二，餘證俱覺好轉，大便仍間有粘膩物，脈沉滑，原方再進3劑。兩年後，其至婦幼保健院分娩遇餘，謂：服藥9劑後，健如常人，食納正常，腹大全消，帶止經行，爾後懷孕。(江西中醫藥1982；<3>：‘45)

按語：(原按)祖國醫學雖無“腹壁脂肪增多症”之記載，但本案呈現一派脾虛失運，痰溼內停之候，適與古人“諸溼腫滿，皆屬於脾”，“水在脾，少氣身重”等論述相吻合，結合後世“脾為生痰之源，，和“怪病多痰”等說，因擬健脾滌痰之劑，方選《金匱》甘遂半夏湯去白蜜加白朮、茯苓而愈。

六、腹瀉(神經性腹瀉)

衣宸寰醫案：高某，女，32歲，1968年5月，因產後體弱缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油各四兩，合溫頓服，由於三物過膩，勉強服下2／3，其後即患腹瀉。醫院診為神經性腹瀉，中西醫多方治療未效。1971年3月4日初診。面色蒼白無華，消瘦贏弱，輕度浮腫，體倦神怠，晨起即瀉，日三五行，腹瀉時無痛感，心下滿痛，轆轆有聲，短氣，口於不飲，噁心不吐，身半以上自汗，頭部尤著。脈沉伏，右脈似有似無，微細已極，左脈略兼細滑之象，苔白滑，當時誤以為此證久瀉脫陰傷陽，即用六君子湯加減，重用人參，以為中氣復健，證或可挽，不料服後轉劇。

複診：藥後心下滿痛益增，腹瀉加劇，達日十餘行。留飲致瀉者有五：一其正固虛，然必有留飲未去，故補其正，反助其邪，所謂虛不受補也。二則心下滿痛拒按，是留飲結聚屬實。三則口雖幹不欲飲，屬飲阻氣化，津不上潮。四則身半以上自汗，屬蓄飲阻隔，陽不下通，徒蒸於上。五則脈沉伏而左兼細滑，是伏為飲阻，滑為有餘，裡當有所除，細詢患者，瀉後反覺輕鬆，心下滿痛亦得略減，繼則復滿如故，如此反覆作病，痛苦非常。本例病情符合本條文所述，甘遂半夏湯主之。甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1劑。先煎甘草、半夏、白芍，取湯100毫升合蜜，將甘遂研末兌入，再沸火煎沸，空腹頓服。

三診：藥後腹微痛，心下鳴響加劇，兩小時後速瀉7～8次，排出膿水樣便，瀉後痛楚悉去，自覺三年來從未如此輕鬆，後競不瀉，調養一月康復。(上海中醫藥雜誌1980；<3)：17)

按語：留飲於內，滲注於腸，而致洩瀉。用六君子重用人參，“實實”之誤也。據證用甘遂半夏湯治療，“通因通用”之大法也，病即愈，醫當攪案思之。

【補述】甘遂半夏湯方質疑甘遂半夏湯，首載於《金匱要略·痰飲咳嗽》篇，由甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜組成，仲景以之療留飲欲去之證。因方中甘遂與甘草同用，與後世“十八反”之說相違，故歷代醫家對此多釋之為：“甘草與甘遂相反，而同用之者，蓋欲其一戰，而留飲盡去，因相激而相成”。(尤在涇語)五版教材亦云；“但甘草與甘遂相反而同用者，取其相反相成，俾激發留飲得以盡去”。

然考仲景原文，求仲景本意，此說與仲景制方之旨實難吻合，或者可以說仲景於組方之始絕無此義。何以言此，眾所周知，仲景之書成於漢末，而甘遂反甘草之說，據有史可稽者最早見於梁．陶弘景《本草經集註》，書中有：“甘遂：瓜蒂為使，惡遠志，反甘草。亦有人認為此藥物相反之說或可能更早見於雷公《藥對》，而雷公亦不過為劉宋時人。被稱為我國第一部中藥學典籍的《神農本草經》中，亦無甘遂反甘草及甘草反甘遂之載錄。

又從仲景原方中甘遂與甘草的比例看，此說亦屬欠妥，甘遂大者三枚，而甘草用如指大一枚。現代藥理研究表明，甘遂與甘草相配，確有毒性反應，而與兩者的比例極其密切，隨著二者比例的增大，毒性減弱乃至消失，以三枚大者之甘遂與如指之甘草相配欲取其毒性，以達相反相成是不可能的。

基於上述原因，我以為仲景此處用甘草之目的是取甘草之緩，恐瀉利太過；護胃氣，防甘遂峻猛傷正。這種作用在仲景方中是不勝枚舉的。而那種以“相反相成’’之說來解釋甘遂與甘草的配伍意義，是屬強加於仲景者。(賈春華黑龍江中醫藥i{}87；(1)：33)