麻黃附子湯

《金匱名醫驗案精選》 · 當代·陳明

【方藥】麻黃三兩(9克)甘草二兩(6克)附子一枚(炮)(6克)

【用法】上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯。(水氣病脈證並治第十四

·二十六)

【解說】本方主治正水之證。正水，緣腎陽不足，膀胱水氣不化而內停為病。以其脈自沉，水腫，小便不利為主症。因病在少陰陽虛，太陽水氣，故其治宜溫少陰陽氣，併發太陽水氣。方中麻黃配附子，外能發汗而達水邪外出，內能溫陽而蒸水化氣。又伍甘草一味，既監麻黃髮汗太過，又促附子溫陽持久。總為治少陰無陽，太陽有水之方。本方在《傷寒論》名“麻黃附子甘草湯”，治太陽少陰兩感之證，與本病病機本質相同，可互相參考。

【運用】
蠱脹

吳鞠通醫案：甲寅2月4日，陳某，32歲。太陰所至，發為膜脹者，脾主散津，脾病不能散津，土日敦阜，斯膜脹矣。厥陰所至，發為膜脹者，肝主疏洩，肝病不能疏洩，木穿土位，亦腆脹矣。此症起於肝經鬱勃，從頭面腫起，腹固脹大，此係蠱脹，而非水腫。何以知之?滿腹青筋暴起如蟲紋，並非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太陽之陽，洩厥陰之陰為要。醫者誤用八味丸，反攝少陰之陰，又重加牡蠣澀陰戀陰，使陽不得行而陰凝日甚。六脈沉弦而細，耳無所聞，目無所見，口中血塊累累續出，經所謂血脈凝泣者是也。勢太危急，不敢驟然用藥，……茲改用活鯉魚大者1尾，得6斤，不去鱗甲，不破肚，加蔥1斤，姜1斤，水煮熟透，加醋1斤，任服之。服鯉魚湯一晝夜，耳聞如舊，目視如舊，口中血塊全無，神氣清爽，但腫脹未除。

2月5日，經謂病始於下而盛於上者，先治其下，後治其上；病始於上而盛於下者，先治其上，後治其下。此症始於上腫，當發其汗，與《金匱》麻黃附子甘草湯。麻黃(去節)60克，熟附子48克，炙甘草36克。煮成5飯碗，先服半碗，得汗止後服，不汗再服，以得汗為度。

此方甫立，未書分量，陳頌第先生一見，雲：“斷然無效。”予問曰：“何以不效?”陳先生雲：“吾曾用來。”予曰：“此方在先生用誠然不效，予用或可效耳。”王先生名謨，忘其字，雲：“吾甚不解，同一方也，藥止三味，並無增減，何以為吳用則效，陳用則否，豈無知之草木，獨聽吾兄使令哉?”餘曰：“蓋有故也。陳先生之性情忠厚，其膽最小，伊恐麻黃髮陽，必用2．4克，附子護陽，用至3克，以監麻黃。

又恐麻黃、附子皆懍悍藥也，甘草平緩，遂用3．6克，又監製麻黃、附子。服l劑無汗，改用八味丸矣。八味陰柔藥多，乃敢大用，如何能效?”陳蔭山先生入內室，取28日陳頌幕所用原方，分量一毫不差。在坐者六七人皆鏵然，笑日：“何吳先生之神也?”餘日：“餘常與頌幕先生一同醫病，故知之深矣。”於是麻黃去淨節用60克，附子大者1枚，得48克，少麻黃12克，讓麻黃出頭，甘草36克，又少附子12克，讓麻黃、附子出頭，甘草但坐鎮中州而已。……餘曰：“人之所以畏麻黃如虎者，為其能大汗亡陽也。未有汗不出而陽亡於內者。湯雖多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡陽哉?但此症閉錮已久，陰霾太重，雖盡劑未必有汗，餘明日再來發汗。”病家始敢買藥，而仙芝堂藥鋪竟不賣，謂“錢”字想是先生誤寫“兩”字。主人親自去買，方得藥，服盡劑，競無汗。

2月6日，眾人見汗不出，全謂汗不出者死，此症不可為矣。予曰：“不然，若竟系死證，鯉魚湯不見效矣。”餘化裁仲景先師桂枝湯用粥發胃家汗法，競用原方分量1劑，再備用1劑，又用活鯉魚1尾，得4斤，煮如前法。服麻黃湯1飯碗，即接服鯉魚湯1碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大約每次汗出寸許。2劑俱服完，鯉魚湯一鍋，合一晝夜亦服盡。汗至伏兔而已，未過膝也。臍以上腫俱消，腹仍大。

經謂：汗出不至足者死，此症未全活。雖腰以上腫消，而腹仍大，腰以下其腫如故。因用腰以下腫當利小便例，與五苓散，服至21日，共15天，不效，病亦不增不減。陳蔭山雲：“先生前用麻黃，其效如神，茲小便涓滴不下，奈何?祈轉方。”餘曰：“病之所以不效者，藥不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明日予不能立方，方固無可轉也。”

2月22日，陳蔭山購得新鮮紫油安邊青花桂一枝，重24克，乞餘視之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脫耳。”膀胱為州都之官，氣化則能出焉，氣虛亦不能化。於是用五苓散60克，加桂12克、頂高遼參9克。服之盡劑，病者所睡系棕床，予囑其備大盆二三枚，置之床下，溺完被溼不可動，俟明日予親視挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺3大盆有半。予辰正至其家，視其周身如空布袋，又如腐皮，於是用調理脾胃，百日痊癒。 (《吳鞠通醫案》1960：222)

按語：本案用麻黃附子湯治療，屬方證相對，然前醫胡為不效?關鍵在於用量，本方用藥比例當是麻黃最重，附子次之，甘草最少。否則，甘草甘緩，必摯麻、附之肘也，病不能愈。然象吳氏之用量，殊為少見，若非膽大心細，行方智圓之人，莫之為也。此外，本案先用麻黃附子湯，後用五苓散，充分體現出仲景“腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”之治水大法，值得效法。

麻黃附子湯

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