桂枝去芍藥加麻辛附子湯

【方藥】桂枝三兩(9克)生薑三兩(9克)甘草二兩(6克)大棗十二枚(4枚)麻黃二兩(6克)細辛二兩(6克)附子一枚(炮)(6克)

【用法】上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈(現代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。(水氣病脈證並治第十四·三十一)

【解說】水飲與氣相結，謂之“氣分”，如《巢源》雲：“夫氣分者，由水飲搏於氣，結聚所成。”其機理為陽虛陰凝，水飲不消，與氣相結，積留於心下(胃)，障礙氣機運行。以心下堅滿，如盤如杯為主症，可兼有手足逆冷、腹滿、腸鳴、洩瀉、小便不利，或惡寒身重，其脈沉弦等症。用桂枝去芍藥加麻辛附子湯以通陽開結，溫散水飲。本方由《傷寒論》桂枝去芍藥湯與麻黃附子細辛湯相合而成，雖有通利氣機之功，但並無直接攻氣之藥。用桂枝去芍藥湯以振奮心胃陽氣，以麻辛附子湯溫發裡陽，兩者相伍，通徹表裡之陽氣，陽氣行則氣自通。因本方既能溫通水氣，又不致於耗散正氣，故用於陽虛水氣上乘，障礙氣機運行之證，正為適宜。

【運用】
一、臌脹

劉渡舟醫案：丁某某，男，43歲。脅痛三年，腹臌脹三個月，經檢查診為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌質淡，苔薄白，脈沉細。診為陽虛氣滯，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黃6克，生薑10克，甘草6克，大棗6枚，細辛6克，熟附子10克，丹參30克，白朮10克，三稜6克。服藥30劑，腹水消退，諸症隨之而減，後以疏肝健脾之法，做丸善後。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：75)

按語：清·陳修園先生潛心臨證，對桂枝去芍加麻辛附子湯證頗有心悟，雲此證“略露出其臌脹機倪，令人尋譯其旨於言外”。根據劉老治腹水之經驗，凡是大便溏薄下利，脈弦或脈沉，腹滿以“心下”為界的，則用本方治療，每用必驗。

二、水氣(肺原性心臟病)

朱良春醫案：一嫗，61歲，夙患肺原性心臟病，3個月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治療月餘，諸恙均已平復。近因受寒、勞累，諸恙復作，咳喘較劇，夜難平臥，心下堅滿，按之如盤如杯，腹大如鼓，下肢浮腫，小便不多，面色灰滯。舌質黯紫，苔薄，脈沉細。心陽不振，大氣不運，水邪停聚不化。予桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯原方。連進5劑，咳喘遂平，心下堅滿已軟，腹水稍退，但下肢依然浮腫。繼予原方加黃芪、防己、椒目。連進8劑，腹水退淨，下肢浮腫亦消十之七八。再以溫陽益氣，調補心腎之劑以善其後。(江蘇中醫雜誌1982；<5>：35)

按語：本案所現諸候，水氣所為也，用桂枝去芍加麻辛附子湯茯佳效，足見本方實著眼於氣而收效於水。

三、心悸

張萬第醫案：王某某，男，70歲，農民。自訴：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫紺，四肢不溫，於1969年10月入院就診。初診：心悸不安，面色萎黃，口唇紫紺，四肢冷過肘膝，夜間睡眠不寧，常喃喃自語，喚之易醒，舌苔薄白而潤，質紫淡，體胖嫩，食慾不振，心下如物堵塞，夜尿頻數，右脅肋隱痛，脈結代。診斷：心悸(心腎陽衰，陰寒凝結)。分析：四肢為諸陽之末，心腎陽虛，陽氣不能溫煦，則四肢厥冷過肘膝；陽氣虛衰，無力鼓動血脈則心悸，心慌，脈結代；脾陽不運，氣機不利，則見心下痞塞，脅疼，不思飲食，失眠；喃喃自語為心陽不足所致；舌體胖嫩苔白，夜尿頻數，為命門火衰之象。治則：益氣通陽散寒。處方：桂枝12克，甘草10克，生薑10克，大棗6枚，麻黃3克，細辛3克，附片12克(先煎)。

二診：服上方3付，心慌稍定，下肢覺溫，餘證同前，加桂枝、附片各至15克，2劑。

三診：服後心慌心悸已止，睡眠已安，精神好轉，四肢已溫，繼用上方2劑。

四診：諸症悉除，建議停藥休息，飲食調養。

四、水腫

張萬第醫案：周某某，男，72歲，桐柏縣人。自訴：雖已年邁，身體健康，能堅持勞動。兩月前開始下肢浮腫，四肢無力，活動後加重，伴心慌，心下飽滿，食慾不振，時有噁心嘔吐。於1971年3月就診。初診：面部虛腫，下肢腫甚，按之凹陷不起，陰囊水腫，下肢厥冷，不思飲食，心下痞悶不舒，按之不疼，夜間尿頻，大便稍溏，舌苔白滑，質淡紅，脈沉遲。診斷：水腫(脾腎陽虛，水溼氾濫)。分析：體內水液代謝，依靠腎陽蒸化、脾的轉輸和肺氣通調；今腎陽衰，蒸化無權；脾陽虛，無所轉輸；肺氣虛，而失通調水道之能，以致水溼氾濫，全身水腫。陽虛失煦則肢冷；水氣凌心則心悸；中陽不運則脘痞不思食。脈沉遲、苔白質淡均為腎陽虧虛之象。治則：溫腎助陽，宣散水氣。

處方：桂枝10克，甘草6克，麻黃5克，細辛3克，附片15克(先煎)，生薑10克，大棗4枚。

二診：上方服2劑後，陰囊及下肢水腫明顯減輕，精神好轉；脈沉遲但稍有力。上方附片加至30克(先煎30分鐘)，再服2劑。

三診：水腫消失，四肢轉溫，食慾增進，囑其注意休息，低鹽飲食，以防復發。(以上兩案見河南中醫1983；<5)：31～32)

按語：以上兩案，其發病同為陽虛陰凝，神機不展，桂枝去芍藥加麻辛附子湯，具有溫陽氣，散寒凝，通氣機之功。仲景說：“陰陽相

得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。”本方溫陽和陰，通陽散陰，所以能同治上列諸病，此即所謂“異病同治”也。中焦為陽氣運轉之樞，不論心腎陽虛或脾腎陽虛，陽虛則寒凝，致氣機受阻，轉樞不利，往往出現心下痞塞之症。以上心悸、水腫兩病，雖各不同，但病機則一，所以病人都有心下痞塞之症。運用本方和其它溫陽之劑相鑑別者，除有舌淡苔潤、脈沉遲、畏寒、四肢不溫等陽虛之證外，必兼有心下痞塞之中陽不運，陰寒凝結之症。

五、陽虛感寒

胡國俊醫案：陳某某，男，35歲，1984年4月2日初診。素體陽虛，常罹感冒。入春以來，感冒月餘未愈，迭進感冒靈、克感敏、速效傷風膠囊及疏風解表之中藥煎劑，未效。轉診餘時已四十餘日，乃感頭身疼痛，終日灑淅惡寒，無汗，四末不溫，咳痰清稀，納谷欠佳，溲頻色白且長。舌淡潤、苔薄白，脈浮弱。此乃腎陽虧虛，衛外失固，寒邪外襲而留戀不解也，亟宜溫助腎陽，辛甘發散為治。方投桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯：桂枝10克，麻黃4．5克，細辛3克，制附片、炙甘草各6克，生薑5片，紅棗3枚。3劑。二診時惡寒減，四末溫，藥中肯綮，原方繼服2劑即愈。(新中醫1987；(4)：41)

按語：(原按)太陽為六經藩籬，主一身之表，若陽虛失固，藩籬疏稀，風寒之邪易侵入而留戀不去。陽虛感風寒之證，若徒疏風發散，非但外邪不解，且有損陽傷正，虛表失衛之嫌。麻黃附子細辛湯雖為太少兩感所設之方，如遇陽虛過甚，感寒尤重及兼夾它症時，施治此方尚嫌溫陽解表之力不足，且麻黃少桂枝生薑之配伍，只專宣肺止咳平喘，而乏解表散寒通絡止痛之功；而附子、細辛得大棗甘草之輔助，非但能助不足之少陰，更有溫養脾腎微陽之力。綜合全方誠為溫陽益腎以固其本，解表散寒以治其標之標本兼顧的佳方，故陽虛感寒之疾，施予本方化裁可獲良效。

六、痺證(風溼性關節炎)

胡國俊醫案：胡某某，女，22歲，1978年元月7日初診。遍體關節遊走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得熱則減，受寒轉劇。經西醫診斷為“風溼性關節炎”，中西諸法治療一年未效。餘診見患者面色黧黑，形體清癯，惡風，雖重棉裹體也感形寒怯冷，胸悶不適，偶有心悸怔忡、頭目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脈浮緊，沉按無力。證屬風寒之邪侵襲陽虛之體，留滯經絡骨節，且有內舍於心之徵兆。治擬祛風散寒，溫陽益氣。方投桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯加減：桂枝、羌活、獨活、生薑各10克，麻黃4克，炙甘草、稀薟草、鹿銜草各20克，制附片30克(先煎一小時)，細辛6克，紅棗10枚。5劑。

二診時疼痛減半，不甚畏寒。唯偶感心悸、頭暈。前方去稀薟草、麻黃，加黃芪20克，黨參15克。7劑。三診：疼痛業已向愈，上方去羌活、獨活，增炙甘草為30克，減附片為10克，加當歸10克，丹參15克，以祛風散寒，通絡止痛、溫陽益氣之法善後，鞏固療效。(新中醫1987；(4)：41)

按語：(原按)關節遊走性疼痛，得熱則舒，遇寒則甚者，多為風寒之邪互結為患，祛風散寒為法。然本例系風寒之邪侵襲陽虛之體，留滯經絡骨節，施治之法，又當溫陽益氣以扶虛體，如此立法遣藥，仲景之桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯誠為首選之方。本方以附子、大棗、炙甘草溫陽扶正，且可充填空虛之脈絡；麻黃、桂枝辛散通絡以祛行痺之風邪；生薑、細辛逐寒止痛以解痛痺之寒凝。藥雖七味，但配伍謹嚴，甚合風寒痺痛之症。