卷十六各论二--察脉

《伤寒直指》 · 清·强健

（节庵：）伤寒治法，得其纲领者，如拾芥，若求之多歧，犹涉海问津矣。盖脉证与理而已。伤寒之脉，以浮、大、动、数、滑为阳，沉、涩、弱、弦、微为阴。然脉理玄微，今人何能识透。夫脉者，非血非气，天真之委和，营卫之道路，而实先后天之造化，无方体也。古人云：胸中了了，指下难明，真言也。余治伤寒，专以浮、中、沉三候察阴阳表里，虚实寒热，亦无遁情矣。夫伤寒者，寒邪自外入内而伤之。其入也，有浅深次第，自表达里，先入皮肤肌肉，次入筋骨肠胃，以此推之，亦不难也。盖风寒初得，先入太阳寒水之经。此经本寒标热，便有恶风恶寒，头疼发热之证，是寒郁皮毛，而为表证也。若在他经，则无此矣。脉若浮紧无汗，为伤寒当表，取汗为解。脉若浮缓有汗，为伤风当实表，汗止为解。若无头疼恶寒，脉又不浮，此为表证罢。而在中中者，半表半里之间，乃阳明少阳之分，脉不浮不沉，在乎肌肉之间，皮肤之下，然亦有二焉。若微洪而长，阳明脉也。外证目痛鼻乾，不卧，微恶寒，头疼，见此者，宜解肌。脉弦而数，少阳脉也。其证胸胁痛，耳聋，寒热呕而口苦，见此者，宜和解表里。盖二经不从标本，从乎中治也。过此，邪传入里为热实，脉不浮而沉，沉则按至筋骨之间。若寸口沉实有力，外证不恶寒而反恶热，谵语，大渴，或潮热自汗，或扬手掷足，揭去衣被，或腹满硬痛，五六日不大便，乃传阳明之本，其热入里，而肠胃燥实也。宜下之，大便通而热愈矣。若沉迟无力，此为直中阴经真寒之脉。其证无头疼身热，初起便怕寒，手足厥冷，或战慄蜷卧，不渴，或兼腹痛，呕吐泄泻，或口出涎沫，面如刀刮者，乃阴经自中之寒，不从阳经传入，不同阳经热证，治当看轻重以温之。若更面赤微热，脉沉足冷，夹阴伤寒也。面青小腹痛，无热，脉沉足冷，舌卷囊缩，夹阴中寒也。宜温经散寒，其中紧要关节，再表而出之。太阳者，阳证之表。阳明者，阳证之里。少阳者，二阳三阴之间。太阴、少阴、厥阴又居于里，总谓之阴证。三阴俱是沉脉，在指下有力无力中分。有力者，为阳、为实、为热；无力者，为阴、为虚、为寒，最为切当。（有力，热邪传里也，宜下。无力，寒邪中里也，宜温。传经之邪，必沉重有力，分轻重下之。直中寒证，必沉迟无力，救里温之。）其三阴传经热证，如腹满咽乾属太阴，舌乾口燥属少阴，烦满囊缩属厥阴，三者俱从阳经传入，脉见沉实有力，急当攻里下之。如下后利不止，身疼痛，脉沉细无力，又当救里温之。此权变之法也。今将浮、中、沉脉法主病，细列于左。

浮者，初排指皮肤之上，轻手按之便得，曰浮。此寒邪初入足太阳经，病在表之标，可发而去之。然有二焉：寒伤营，脉浮紧有力，恶寒头痛项强，无汗发热者，为表实，宜发散。风伤卫，脉浮缓无力，恶风头项痛，腰脊强，有汗发热者，为表虚，宜解肌。

中者，在皮肤之下，肌肉之间，略重按之乃得，谓之半表半里。亦有二焉：长而有力，即微洪脉也，为阳明在经，外证微头疼，眼眶痛，鼻乾不眠，发热，宜葛根以解肌，渴而有汗不解，或汗过渴不解，白虎加人参。脉弦而数，此少阳经脉，外证胸胁痛，耳聋，寒热，呕，口苦，小柴胡加减。或两经合病，脉弦而长，宜小柴胡葛根芍药治之。

沉者，重手按至肌肉之下，筋骨之间方得。亦有二焉：沉数有力，为阳明入腑，表证解而热入于里；沉迟无力，则为寒，系直中真寒之证，或温或下，俱分轻重施治。（健曰：节庵言脉辨证，言证核脉，不失仲景大旨。其生平本事，足以奖进后学。但文理琐屑，辞句紊杂，俱为节录，以成章耳。）

或问持脉之要，阴阳表里虚实，何以别之？曰：持脉之要，曰举，曰按，曰寻。轻手循之，日举。重手取之，曰按。不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手得之于皮肤之间曰浮，是太阳经脉也。若附于肌肉之下，筋骨之间，重手方得曰沉，是三阴经脉也。三阴俱属于里，若不轻不重，中而取之，是应于血气之间，阴阳相平也。阴阳表里，虚实寒热，俱在浮、中、沉三候，有力无力中分。有力者为阳、为实、为热，无力者为阴、为虚、为寒。若浮、中、沉不见，则阴阳伏匿之脉也。或曰三候中有进退焉，有伏脉焉，有可解不可解焉，有歇止焉，有躁乱焉，请备言之。曰：脉大力病进，大则邪气胜，而正气无权也。脉缓为病退，缓则胃气和，而邪气无权也。何谓伏？一手无脉曰单伏，两手无脉曰双伏。若病初起，头痛发热恶寒，而脉伏者，乃阴邪陷于阳中，不得发越，此有邪汗也。当攻之使邪气退，而正气复，脉自至，而病自除。如天欲雨，必郁热，晴霁反凉爽也。若八九日以来，别无刑剋证候，或昏冒不知人，或脉伏全无，此欲作正汗也，勿攻之。如六合阴晦，一雨而庶物咸苏，换阳之吉兆也。何谓可解？脉浮缓在表者，以汗解之。沉实在里者，以下解之。沉迟在里，以温解之。夫浮汗沉下，宜也。然浮有宜下者，大便难，沉有宜汗者，表有热也。何谓歇止？寒邪直中阴经，温之脉当渐出，而反断续者，为歇止。何谓躁乱？汗下后，脉当安静，反盛者，为躁乱。皆大凶之兆也。此经常之大法也。

脉贵有力，为有神。神者，气血之先也。无脉曰伏，必有正汗也。寸口阳脉中，或见沉细无力，为阳中伏阴。尺部阴脉中，或见沉数，为阴中伏阳。寸口数大有力，为重阳。尺部微细无力，为重阴。寸口微细如丝，为脱阳。尺部濡弱无力，为脱阴。寸脉浮而有力，主寒邪表实，宜汗。浮而无力，主风邪表虚，宜实表。尺脉沉而有力，主阳邪在里为实，宜下。沉而无力，主阴邪在里为虚，宜温。寸脉弱而无力，忌发、吐。尺脉弱而无力，忌汗、下。初按来疾去迟，曰内虚外实；去疾来迟，曰内实外虚。尺寸俱同，曰缓，缓者和而生。汗下后，脉躁乱，身热者死，邪气胜也。温里后，脉来歇止，正气脱，不复生也。纯弦之脉，曰负，负者，死。按之如解索，曰阴阳离，离者死。（阴寒证，温后，手足温和，脉渐至者生。反沉重，不省人事，脉歇止者死。）

（仁斋：）脉乃天真之气，人命之根，故多从脉而少从证。若能凭脉验证以施治，岂有差哉。如伤寒表证，欲发其汗，必脉浮有力者，乃可汗之。若浮而无力，或尺中细涩迟软者，皆真气内虚，不可汗也，误汗则死。伤寒里证已具，大便不通，欲下之必脉沉实有力，或沉滑有力，乃可下之。若沉细无力，或浮而虚，皆真气内虚，不可下，下之则死。仲景治少阴病，一二日，发热脉沉者，用麻黄附子细辛汤，此证治之奇，脉法之妙，不可不知也。

凡尺寸俱浮，太阳也。浮大有力，为洪、为热甚，可汗之。浮大无力，为散、为虚，不可汗也。浮而长，太阳合阳明；浮而弦，太阳合少阳。凡浮脉主表，不可攻里也。

凡尺寸俱长者，阳明也。浮长有力，则兼太阳，表未解也，无汗者，宜发汗；若长大有力为热甚，当解肌；长数有力为热实，当平热；若长滑实大有力，此胃中实热，可攻之。

凡尺寸俱弦者，少阳也，宜和之。浮弦有力者，兼太阳表未解，可发汗；若弦迟、弦小、弦微，皆内虚有寒，宜温之；若弦大、弦长、弦滑、弦数有力者，为热甚，宜解之。凡弦脉，只可和不可汗下，不可利小便也。

凡尺寸俱沉细，太阴也。俱沉，少阴也。俱微缓，厥阴也。若沉微、沉细、沉迟、沉伏，无力为无神，阴盛阳微，宜急生脉回阳。若沉疾、沉滑、沉实有力，为热实，为阳盛阴微，宜扶阴以退阳。夫沉诊之脉，最为紧要，以决阴阳冷热，用药生死，在于毫发之间，不可不仔细谨察。

（《活人》：）治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨。仲景谓当时之士，按寸不及尺，握手不及足，必欲诊冲阳，按太溪，而后无歉，况于寸关尺耶。问而知之，以观其外；切而知之，以察其内，证与脉不可偏废也。如伤寒脉紧，中风脉缓；热病脉盛，中暑脉虚；人迎紧盛伤于寒，气口紧盛伤于食；非特此也。病人心下紧满，按之硬痛，结胸也。于法当下，虽三尺之童皆知之。然仲景云结胸脉浮者，不可下，下则死。以此推之，若凭外证，便用陷胸汤，则误矣。故伤寒要辨表里为主，脉浮为在表，脉沉为在里。阳动则有汗，阴动则发热，得汗而脉静者生，汗已而脉躁者死。阴病阳脉不成，阳病阴脉则不永，吉凶生死，如合龟鉴。然古人以切脉为下者，良由脉理精微，其体难辨，而伤寒得外证为多也。外证易见，切脉难明，弦紧之混淆，迟缓之稍异，沉与伏相类，濡与弱相似，非得之于心，超然领悟，孰能较疑似于铢黍哉。

（《全生》：）左脉紧盛，右脉平和，为伤寒外感。右脉紧盛，左脉平和，为饮食内伤。左右俱紧盛，为夹食伤寒，亦为饮食内伤，兼外感。左脉空大，右脉紧盛，为劳力感寒。左右脉沉细，或沉伏，面青，手足冷，小腹痛甚，则吐利，舌卷囊缩，为夹阴中寒真阴证。左右脉沉细，面赤身热足冷，为夹阴伤寒，即为房欲内伤外感。若加烦躁，欲饮水，脉沉，吐利，即为阴极发躁。左右脉浮大无力，身热足冷，燥渴，为虚阳伏阴。左脉紧盛，右脉洪滑，或寸脉沉伏，身热恶寒，隐隐头痛，喘咳烦闷，胸胁疼痛者为夹痰伤寒。左脉紧盛，右脉沉弦，身热恶寒，胁痛胀满，头痛体痛，气郁不舒者，为夹气伤寒。左脉紧涩，右脉沉数，心胸胁下少腹有痛处不移，身热恶寒，头疼烦渴，为血郁伤寒。

（仁斋：）冲阳脉在足面上，去指缝陷骨三寸，动脉是也。此阳明胃经，先天之动脉，见于此。夫胃为水穀之主，人之所本也。若胃气已惫，水穀不进，穀神已去，其脉不动而死矣。故伤寒诊冲阳者，以察胃气之有无也。仲景又谓之趺阳，即冲阳，虽有脉而微，少进食者，亦不治。（《活人》：四时皆以胃气为本，是死生之要会，故必诊此。鹤皋：病重诊此，以决死生。盖土者，万物之母，冲阳脉不衰，则母气犹在，虽危可生也。然又忌弦急，为贼邪相剋，不治。见和缓者生。）

太溪脉在足内跟后踝骨下，动脉是也。此少阴肾经，先天之动脉，见于此。肾者，人命之根蒂，真气之所主，其脉动而不息，真气在也。若真气已惫，肾气已绝，则其脉不动而死，故伤寒必诊之。（健曰：先天肾气旺者，其脉可按而得，若先天不足，后天断削者，其脉微细而难察也。）

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