卷八伤寒论原方--大承气汤第七十三

《伤寒直指》 · 清·强健

大黄（四两，酒洗）　厚朴（半斤，去皮，炙）　枳实（五枚，炙）　芒硝（三合）　上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓。内大黄，煮取二升，去滓。内芒硝，更上火，微一两沸，分温再服。得下，余勿服。（《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，大黄、枳实之苦以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温，厚朴之苦以下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热。承者，顺也。胃为水穀之海，邪气入冒，冒为壅滞，糟粕秘结，必涤荡之，正气乃顺，故有承气之名也。王冰曰：宜下必以苦，枳实苦平，溃坚破结为君；厚朴苦温，降气泄满为臣；芒硝咸寒，软坚除热为佐；大黄苦寒，荡涤润燥为使，是以有将军之名也。海藏：厚朴去痞，枳实泄满，芒硝软坚，大黄泄实，惟痞、燥、实、坚四证全见者，方可用之。若不宜下而误下之，变证不可胜数。大小调胃气，必须脉浮头痛，恶风恶寒，表证尽罢，而反发热恶热，谵语不大便者，方可用之。若脉浮紧，下之必结胸，脉浮缓，下之必痞气。大抵三法不可差，差则无者生之，有者遗之。假令调胃承气证，而用大承气下之，愈后则元气不复，以其气药犯之也。若大承气证，而用调胃承气下之，愈后则神思不清，以其无气药也。小承气证，若用芒硝下之，则或利不止，变而成虚矣。卿子：乾阳亢极于上，而有悔，悔字即阴承于下，五行家所谓阴生于午。坤象所谓顺承天，亢害承制之义皎然。此汤不曰制火，不曰生阴，而曰承气，仲景法天以为方者也。东垣：仲景谓邪自外传入于胃者，为入腑，腑之为言，聚也。胃为水穀之海，营卫之源，水穀会聚，变化而为营卫。邪气入胃，则胃气菀滞，糟粕秘结而为实，实则泻之，人无所苦。知其间缓急轻重之法，则临时消息焉。成氏云：大热结实者云云，如不至大坚而邪热已甚，须攻下者，亦未可投大承气必以轻缓之剂攻之。于大承气减枳、朴加甘草，乃轻缓以调胃也。设若大承气证，反用调胃承气下之，则邪气内伏；小承气证反用大承气下之，则过伤正气而腹满不能食。仲景所以分而治之，有勿大泄之戒，未尝越圣人之制度也。后世医者，以此三药合而为一，且云通治，三药之证，反无问伤寒杂病，内外一切所伤。如此，与仲景之方甚背戾，大夫轩岐缓急之旨。由是红紫乱朱，迷惑世人，一唱百和，病者暗受其殃，将何所咎哉。倘有公心审是者，当于《内经》及仲景求之，必使药证相对，以圣贤之心为心，则方之真伪，可得而知矣。吴氏：按承气有三种用者，大须审酌，必真有大热大实者，方可与大承气汤。小热小实者，可与小承气汤。若但结热而不满坚者，仅与调胃承气汤，此为合法。若病大而以小承气攻之，则邪气不净；病小而以大承气攻之，则正气必伤。仲景曰：凡欲行大承气，必先与小承气，转失气者，有燥矢也，可与大承气。又曰：服承气得利者，慎勿再服。何其谆谆致谨乎。节庵：伤寒热邪传入于里，无非苦寒之药下之，不下其邪从何而去。然须看热之浅深，今医不分轻重，概用大承气攻下，非徒无益，而反害之，予谓伤寒之邪，传来非一，治之有殊。病有三焦俱伤者，则痞满燥坚全具，正宜与大承气。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热，中病即愈矣。邪在中焦，则有燥实坚三证，故宜调胃承气，以甘草和中，芒硝润燥，大黄泄实。不用枳朴，恐伤上焦虚无氤氲之气。调胃之名，自此著矣。若上焦受伤，则痞而实，宜用小承气汤。枳实、厚朴能除痞，大黄以泻实，去芒硝，则不伤下焦血分之真阴，谓不伐其根本也。若夫大柴胡汤无芒硝加芍药者，以其表证尚未除，而里又急，不得不下，只用此汤，以通表里而缓治之。犹有老弱及气血两虚之人，及差后复有下证者，亦宜用此，恐承气太峻故也。经曰：转药孰紧。有芒硝者，紧也。大承气最紧，小承气次之，大柴胡又次之。大柴胡加大黄，大承气加芒硝，方为转药。亮宸：伤寒三阳之经，日久蕴结化热者，皆能传入胃腑。故经有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明；有因汗下而得，有不因汗下邪热内传而得。盖胃为五脏六腑之海，药物所归。表邪悉敛入于内，热毒蕴结，如炽炭然，于此失下，地道不通，营卫闭绝，阴阳竭而死矣。然辨治之法，有数端焉，以两字言之：曰热曰实。热而不实未可以用此也。五字言之：曰痞、满、燥、实、坚。痞满而不实，实而未燥，未可全用此也。然虽实热，表邪未罢，更未可用此也。第一辨恶寒不恶寒，稍有恶寒，即是表邪，断未可下。第二辨潮热不潮热，盖热悉入里，内有坚结，则身表无热，至其旺时，热始外蒸，如潮之有信，知其内实也。第三辨手足汗出，阳明法多汗，今热蒸而止手足汗出，知津液竭而便硬也。第四辨谵语，盖热盛则神昏而妄语，知有燥屎也。第五辨绕脐与腹满痛，烦躁发作有时，盖寒亦痛者，以烦躁知其为热也。又以发作有时，知为热而实也。第六辨微热喘冒不能卧，盖微热者，热敛于里也。喘者，热实而上冲也。冒者，神昏而热盛也。第七辨目不了了，睛不和，骨之睛为瞳子，热甚而水竭，故目不明，非急下恐无以救水也。第八辨汗多，汗太过，恐液竭。第九辨脉迟脉实脉滑。迟为营卫不通，热结而行迟；实者滑者，宿食也。第十辨小便多少，多则便硬，少则便溏也。至心下硬，腹满与痞，虽系阳明内实兼有之证，然未可便定为里实，盖亦有不当下者在矣。健按：亮宸十辨，条分缕晰，如是，则承气无误投之患矣。然更须验舌胎，则热之实与不实，轻重多少，瞭然心目，而三承气之用无少差矣。

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