卷八伤寒论原方--五苓散第三十一

《伤寒直指》 · 清·强健

猪苓（十八铢，去皮）　泽泻（一两六铢半）　白术（十八铢）　茯苓（十八铢）　桂（半两，去皮）　上五味为末，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。（淡者，一也，口入一而为甘，甘甚而化淡，甘缓而淡渗。猪苓、白术、茯苓三味之甘，润虚燥而利津液。咸味下泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水。辛甘发散为阳，桂枝之辛甘，以和肌表。苓者令也，通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。《内经》曰：淡味渗泄为阳，水饮内畜，须渗泄之，必以甘淡为主，故茯苓甘平为君，猪苓甘平为臣，虽甘也，终归甘淡。脾恶湿，水饮内畜，则脾不治；脾土强旺，则水饮不敢停留，故以白术为佐。泄饮导溺，必以成为助，故泽泻为使。水畜不行，则肾气燥。经曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，必桂味辛热为嚮导之使，多饮暖水，令汗出而愈者，以辛散而水气外泄，故解。兼善：烦渴用白虎，宜也。其用五苓，渗津液，何哉？曰：白虎乃表证已解，邪传里而烦渴者，今脉尚浮，身有微热而渴，乃表邪未解，故用桂枝之辛和肌表，白术、茯冬之甘淡以润虚燥也。宇泰：此说亦未莹。太阳经也，膀胱腑也。膀胱者，溺之室也。五苓散者，利溺之药也。膀胱者，津液之府。东垣以谒为膀胱本病，然则治渴者，当泻膀胱之热，泻膀胱之热者，利小便而已矣。崔皋：水道为热所闭，故小便不利。不利则不能运化津液，故渴。水无当于五味，故用淡以治水。桂性辛热，热则气化，经曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之义也。虽有因汗下后，亡津液，而致小便不利者，不可强以五苓利之，利之则重亡津液，益亏其阴矣。亮宸：大汗出后，里虚脾弱，不能运行，致水停中焦，不能上润而渴，小便不利。虽汗表仍未解，故见脉浮微热之证也。桂枝既能解表，又能温中益阳，白术健脾行水，三苓分布上下，脾气散精，上归于肺而不渴，通调水道，下输膀胱而小便利，水令行，阳气布而汗出解矣。景岳：膀胱位居最下，三焦水液所归，都会之地，故曰州都之宫，津液藏焉。膀胱有下口而无上口，津液之入者为水，水之化者由气，有化入而后有出，是谓气化则能出。然气化之源，居丹田之间，是名下气海，天乙元气化生于此。元气足，则运有常，水道自利，所以气为水母。知气化能出之旨，则治水之道，思过半矣。观子：水饮停畜不行，何必主五苓治之。盖水饮之在人身，原非注诸胃，即泄诸膀胱，其间阴阳脏象之微，有化机焉。《内经》曰：膀胱者，津液藏焉，是液也，始于脾源于肺，特输泄于膀胱耳。何也？脾胃者，水穀之市，岂独食谷有形之物？待酝酿以分清浊，在饮水亦犹是也。凡入胃之后，必藉真火以为之既济，至于熟腐变化之馀，各有清浊之殊。清者，精微上奉而为五液之本，使肌骸筋髓，得以灌溉，无是，则藁矣。浊者，耗剩之渣滓，传出阑门，渗漉膀胱而为溺焉。然必先资于脾者，脾职行津液，而后得营运之常，为资始资生之本。《内经》曰：饮入于冒，游溢精气，上输于脾，是也。必继达于肺者，地气上腾为云，云升于天，然后得为雨泽之施。《内经》曰：脾气散精，上归于肺，是也。然则通调水道，下输膀胱之际，有不脾胃先病，而膀胱独不治哉。彼大汗出，胃汁于，则脾无津液可输，何以上奉于肺？肺家液涸，则生水之源竭，而燥气日以盛。盖所谓传本者，岂特热闭膀胱也。三焦既不能如雾如沤，安能如读之流通乎？法以白术理卑滥而中扃无停湿，二苓助秋气而水源得清肃，泽泻导伏藏之水而邪从溺解，肉桂壮化气之本而辘运无停，是五苓者，澄其源而流自洁。盖有水出高原，气即是水之道焉，岂仅疏瀹决排之为事哉？《千金》：伤寒无热，但狂言烦躁不安，精彩言语不与人相主当者，五冬散主之。又云：以猪苓汤服之，及与新汲水一二升饮之，令以指探喉中吐之，病随手愈。若不能吐，勿强与水，水停则结心下也。节庵：庸医不识，便指为发狂，误用下药，死者多矣，不知此热结于膀胱也。健按：方中桂字，诸家俱宗成注作桂枝为解，以五苓为和营解表之剂，殊失方药之大旨，而认证亦错矣。夫五苓本是裨土胜湿之药，停饮不化，畜水不泄者主之。其于和营解肌反隔一层，止渴除烦更增其燥。崔皋所谓因汗下后内亡津液而小便不利者，不可强与五苓利之，与则重亡津液益亏其阴，此千古之明论也。盖因仲景原本，失去肉字，但存桂字，而诸家皆作桂枝立说，第考方之专主，桂之分两，及后贤方本，俱是肉桂。原以水寒土湿，不能制化，故设补火生土逐之之法，乃五苓之妙用也。若入桂枝，其义何居？非仲景立方鼻祖之意矣。玩观子壮化气之本，而辘运无停，是肉挂为五苓之良相，燮理阴阳，功独在是，岂桂枝所能任乎？千载疑案，未得直指其误，兹若不为表出，何以明制方本义。

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