卷十一类证二少阴经--下利

《伤寒直指》 · 清·强健

自利者，不因攻下而自泄泻，俗所谓漏底是也。有表邪传里，里虚挟热而利者，有不当攻下，而下之，遂利，是皆挟热也。又三阳合病，皆作自利，然有发表、攻里、和解之不同。自利不渴者，属太阴脏寒故也。下利慾饮水者，有热故也。故大便溏，小便自可之与夫发热后重泻色黄赤者，热也。自利小便白色，少阴形证悉具，与恶寒脉微，自利清穀，皆寒也。自利寒者，固可温。若肠胃有积结，与下焦客邪，非温剂所能止也。必分利之，或泄之可也。又下利虽有表证，不可发汗，以下利为邪气内攻，津液走而胃虚也。攻表汗出，必胀满矣。三阴自利居多，然身凉脉静为顺，身热脉大为逆。及下利邪盛正虚，邪壅正气下脱，多死也。《要略》曰：六腑气绝于外，手足寒；五脏气绝于内，利下不禁。噫！疾成而后药，气已脱矣，虽神医亦难之矣。六经皆有下利之证，表里寒热，治各不同，学者审之。挟热，犹言助热。

太阳表不解，心下有水气，乾呕发热而咳，或微利。（小青龙汤，去麻黄，加芫花。）桂枝证反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出。（葛根黄芩黄连汤。）太阳外证未除，数下之，遂协热利，心下痞硬，表里不解。（桂枝人参汤。）太阳二三日，不能卧，心下必结，脉微弱，本有寒也。反下之，利不止，必结胸。未止，四日复下之，作协热利也。（黄芩汤。脉沉滑，协热利，浮滑下血。）发热汗出不解，心下痞硬，呕吐下利。（大柴胡汤。）十三日过经谵语热也，当下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和，医以丸药下之也。自利者，脉当微厥，今反和，内实也。（调胃承气汤。）过经十馀日，温温欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微满微烦，先极吐下者。（上方。）下利心下痞硬痛，乾呕心烦，复下之，痞益甚，胃气虚逆也。（甘草泻心汤。）汗解后，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。（生姜泻心汤。）下利心下痞硬，复下之，利不止，治以理中，利益甚，此利在下焦。（赤石脂禹馀粮汤。）下利头痛，心下痞硬，胁痛、乾呕、短气，汗出不恶寒，表解里未和也。（十枣汤。）下后，下利清穀不止，身疼痛，急当救里。（四逆汤。）后身疼痛，清便自调，急当救表。（桂枝汤。）脏结如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关小细沉紧，舌上白胎滑，难治。

阳明潮热，大便溏，小便自可，胸胁满。（小柴胡汤。）无表里证，发热七八日，脉虽浮数，可下。下后脉数不解，利不止，必便脓血。（黄芩汤、柏皮汤。）脉浮而迟，表热里寒，下利清穀。（四逆汤。）十三日不解，胸胁满而呕，日晡潮热，微利。（先小柴胡汤解外，后以柴胡加芒硝。此条当属少阳。）

太阳阳明合病，必自下利。（葛根汤。）太阳少阳合病，自利。（黄芩汤。）阳明少阳合病，必下利，脉不负者顺。脉滑而数，有宿食也。（大承气汤。）太阳少阳并病，反下之，成结胸。心下硬，下利不止，水浆不下，心烦。（生姜泻心汤，或小陷胸汤。）

自利不渴，属太阴，脏有寒也。（四逆辈。）腹满痛，吐食不下，自利益甚。（理中加青皮、陈皮。）太阴自利，脉弱，当行大黄芍药，宜减之。（胃弱易动也。）脉浮缓，手足温，当身黄，若小便利，不发黄，至七八日虽暴烦，下利必自止。以脾家腐秽当去也。（平胃散，加穿山甲。）

少阴欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴，小便色白。（四逆汤、白通汤。）下利咽痛，胸满心烦。（猪肤汤。）下利六七日，咳而呕渴，心烦不眠。（猪苓汤。）少阴四逆，或泄利下重。（四逆散加薤白。）腹痛，小便不利，下利不止，便脓血。（桃花汤。）自利清水，色纯青，心下痛，口乾燥。（大承气急之下。）腹痛小便不利，肢重痛，自利，或咳或呕，或小便利，有水气也。（真武汤，去芍药加乾姜。）下利清穀，里寒外热，厥逆脉微欲绝，反不恶寒，面赤，或腹痛，或乾哕，或咽痛，或利止，脉不出。（通脉四逆汤。）下利脉微，与白通汤，利不止，厥逆无脓，乾呕烦。（白通汤，加猪胆汁服。脉微续者生，暴出者死。）少阴下利，恶寒而躁，手足温者，可治。（四逆汤。）少阴吐利，手足厥冷，烦躁欲死。（吴茱萸汤。）

热利下重，（白头翁汤。）下利慾饮水，有热也。（上方。）下利谵语，有燥屎也。（小承气汤。）下利后，虚烦，按之心下濡。（栀子豉汤。）大下后，寸脉沉迟，厥冷，下部脉不至，内拘急，四肢疼，下利厥逆恶寒。（四逆汤。）大汗若大下利，厥冷。（上方。）脉沉迟，面少赤，身微热，下利清穀者，必郁冒，汗出而解。戴阳下虚者，必微厥。（上方。）下利清穀，不可攻表，汗出必胀满。（上方。）下利脉大者，虚，强下之也。脉浮革，肠鸣。（当归四逆汤。）下利清穀，里寒外热，汗出而厥。（通脉四逆汤。）伤寒本自寒下，复吐下之，寒格，吐下，食入即吐。（乾姜黄连黄芩人参汤。念莪：凡下利有寒热之分，最宜详辨。寒泻者，口不燥渴，小便清白不涩，完穀不化，或如鹜溏，或吐利腥臭；其脉沉细，或迟微无力；或身虽热，手足逆冷，恶寒蜷卧；或洞下白色，或深黄色；或脐下多寒，此皆寒也。热泻者，口必燥渴，小便黄赤，或涩，或所下如垢腻之状；其脉多数，或浮滑弦大，或洪；或粪色焦黄热臭，或出声响；得凉药冷饮则止，得热药与热饮则增，此皆为热也。《原病式》曰：泻白为寒；青黄红黑皆为热也。热泻，亦有邪热不杀爷者，与寒泻之完穀不化相似，当兼他证，及色脉辨之。必脉数口燥渴，小便赤黄也。南阳：协热利者，脐下必热，大便赤黄色，及肠间津液垢腻，谓之肠垢也。宜黄芩汤、白头翁汤、三黄熟艾汤、薤白汤、赤石脂汤。寒毒入胃者，脐下必寒，腹胀满，大便黄白，或青黑，或清穀也。宜四逆汤、理中汤、白通附子汤、四逆加薤白散。湿毒气盛者，下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也。宜桃花汤、地榆散、黄连阿胶散。东垣：当汗而下之，成协热利者，各随三阳本经表证发之，表解则下利自止。若不愈，方以利药下之。陶氏：下利寒者，理中汤、四逆汤。热者，小柴胡汤、猪苓汤。寒因直中阴经，热因风邪入胃，木来伤土，故暴下。或攻或温，或利小便，或固下焦，随证施治。但不可发汗，汗之邪气内攻，复泄其津液，胃气转虚，必成胀满也。下利谵语，脉沉实有力，急下之，大承气汤。肠鸣腹痛，脉沉迟无力，急温之，小建中汤。寒毒下利，戴阳者，下虚，附子理中汤。又阳病协热下利者，小柴胡合四苓散。阴证下利清穀，脉沉细伏绝者，四逆加姜、桂、参、术、升麻、肉果。仁斋：凡下利烦热而渴，小便不利，五苓散主之。内热心烦者，加炒黄连。腹中痛者，炒芍药。阳明下利，心烦不眠，小便不利者，猪苓汤。下利脉滑数者，有宿食也，小承气汤。下利更烦，心下满，按之软，栀子豉汤。湿热泄泻，小便不利，口渴者，五苓散加滑石、木通、车前类。若腹痛亦加白芍。凡胃虚内热，烦渴泻利，脉弱者，七味人参白术散。若发热者，参胡三白汤，去黄芩，加炒黄连，皆治热利法也。太阴下利不渴，脉沉者，理中汤。寒甚逆冷，脉沉细者，加熟附子。若腹满小便不利者，五苓散合理中汤。凡伤水下利，脉浮表未解者，仲景以小青龙，去麻黄，加芫花。盖散表邪兼治水也。若小便不利，大便水泻不止者，五苓散，水行则利自止。凡下利不可发汗，当先治利，利止内实，正气得复，邪气自解，汗出而愈。盖因利内虚，误汗之，则内外皆虚，变证危殆矣。清穀者，米穀不化也。此胃虚内寒，故水穀不变而下，宜温其里，不可别治也。陈氏，热在上、中二焦，医者不知清理法，误用攻下者，多成自利不止。盖中气已陷，而邪热未清，为难治也。宜小柴胡去半夏，入车前、泽泻和解分利之。此证因误下所伤，或凉药太过，损中气而成。或伤于生冷，或中气素弱，脾胃不足，皆能为患而致斯疾。

卷十一 类证二 少阴经--下利

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