卷二--伤寒序例篇第三

阴阳大论曰：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气凛冽，此则四时正气之序也。（春夏为阳，春温夏热者，阳之动，始于温，盛于暑。秋冬为阴，秋凉而冬寒，阴之动，始于凉，盛于寒。观子：天地之道，阴阳而已。春为阳中之阴，夏为阳中之阳，秋为阴中之阳，冬为阴中之阴。由是四序以成温、凉、寒、热，各正一气之候。此将言时行之变，故先四时之正气言之。）冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。（冬三月纯阴用事，阳乃伏藏，水冰地拆，寒气严凝。当是之时，善摄生者，出处固密，去寒就温，则不伤于寒。其涉寒冷，触冒霜雪为病者，谓之伤寒也。）其伤于四时之气，皆能为病。（春风、夏暑、秋湿、冬寒，谓四时之气。）以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。（热为阳，阳主生；寒为阴，阴主杀。阴寒为病，最成肃杀毒厉之气。观子：四时为病，春伤于风，夏必飧泄之类也。唯独冬伤于寒，为最毒者，以阳主生而阴主杀。冬时阴寒用事，万物遭之，靡不殒落，故其气尤杀厉而暴速也。）中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。（《内经》曰：先夏至日为温病，后夏至日为暑病。温暑之病，本伤于寒而得之，故太医均谓之伤寒。仁斋：伤寒者，冬月著寒即病之称。温暑，皆因伏寒所变，则不得为伤寒明矣。观子：同是伤于寒，何以有即病不即病之殊？大抵元气衰，邪客犹浅者，即病是也。元气衰，邪气留连内伏者，不即病是也。《内经》又曰：冬不藏精，春必温病。少阴真气既亏，邪必深入，是不即病之致病，不为不重于即病者也。即病，始于肌肤；不即病，极于骨髓。即病寒犹未变，不离于表；不即病郁久化热，自内而出，其治自不同矣。曰：热极重于温，不言温重于伤寒者，举一以该之也。曰暑病，不曰热病者，《内经》有后夏至日为暑病之文。因推本言，其实热病也。下文春夏句甚明。肌肤，《千金》作肌骨。）是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。（观子：辛苦之人，腠理易开，里气不守，最易中邪，得伤寒者多。后云小人触冒，即此义也。此节又重明温热病之由伤寒不即病之变，非如应寒反温，应暖复寒时行之比。盖序例一篇，是反复得病名之不同，由病因之各异耳。名正因别，而投治自不谬矣。）凡时行者，春时应暖，而复大寒；夏时应大热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时，而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。（四时气候不正为病，谓之时行之气。时气所行非伤寒杀厉之比，其气感受略同。是以一岁之中，长幼之病多相似也。宇泰：以上辨伤寒时气之异。观子：阴阳常顺，则为四时正气；阴阳常反，则为非时疫厉。既应暖，复大寒；应热，复大凉，气之乖戾极矣。故其邪最能伤人，而莫不感受之也。谓之时行者，乃天行疫气也。以非时不正之气，托厉于人，所以境邑之内，长幼尽伤矣。然此气复有重轻，累百年一作者，往往非常，而多不治。数十年一作者，不过疾困，而犹可生。是又五运六气胜复之所致，未可一例视也。）夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗□占之。（四时正气，春风、夏暑、秋湿、冬寒是也。时行者，时行之气是也。温者，冬时感寒，至春发者是也。疫者，暴厉之气是也。占前斗建，审其时候寒温，察其邪气轻重而治之。故下文云云。观子：此结上二节而又起下数节之纲者也。斗□者，月建斗柄所指，节气由此分也。一岁之序，四分之为温、凉、寒、热，细分之为二十四节气。岂独三月之久，为一时之变哉？其间节异而气不同，气之正与不正，皆可于斗□见之。故曰：审其时候之寒温，以察邪气之轻重，如下文所云也。）九月霜降节后，宜渐寒，向冬大寒。至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋便凉。（冬寒、春温、夏热、秋凉，四时之正气也。观子：此先备言四时正气之序。）从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。（九月、十月，寒气尚微为病则轻；十一、十二月，寒冽已严，为病则重；正月、二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。此为四时正气，中而即病者也。观子：此言得之霜降后春分前即病者，为正伤寒。一岁之寒，唯九月节至二月中，最为杀厉之气，故特分别言之。然其间亦有轻重，如成氏所推言是也。）其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒，与伤寒大异。冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。（此为时行之气，前云冬应寒而温者是也。观子：此言得之冬月非时之暖者，为时行冬温也。冬不伤于寒，反伤于暖，所云冬应寒而反大温是已，故曰冬温。所伤之气既不同，则其主治自大异矣。然所谓后先轻重，更相重沓之法，则皆佚而无考也。健曰：伤寒感冬寒，冬温感冬暖，气既殊而治各异。伤寒宜温散，冬温宜凉解乃已。）从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病。（此为温病也。《内经》曰：冬伤于寒，春必温病。观子：此言得之立春后，无新受寒邪而壮热者，由不即病之伤寒，至春温病也。春时既无暴寒卒感之邪，乃壮热为病者，即必冬伤于寒，不即病，至春而发耳。既伏寒所变，其治自殊矣。独不言暑热者，义可类推也。暑热者，又过一时而发，重于温者是也。）从春分以后，至秋分以前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。（观子：此以三时之伤于暴寒，俱为寒疫也。凡伤于寒，必为病热，是内外证亦多同矣。然所感致病之气大不同者，则以冬月之寒，非他时之可并。而春夏秋阳气用事之时，其寒邪外薄，必伤浅而病轻也。既邪由各异，寒疫一证，治亦悬殊矣。味此，则桂枝麻黄不可通治三时之病，仲景言之甚明，后人复纷纷臆说，何欤？）三、四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻。五、六月阳气已盛，为寒所折，病热则重。七、八月阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。（此为疫气也，是数条，以前斗□之法，占其随时气候，发病之寒热轻重不同耳。观子：此复言寒疫之中，又有轻重也。寒之因于时，既有微甚，则病亦不同。然五六月重，而春秋轻者，夏大热之时反为寒折，是以其邪尤重也。寒疫，亦谓之四时伤寒，故证相似。既日治与温暑病殊，则更与伤寒殊，不言可知矣。寒疫既不可同温暑治，则温暑不可同伤寒治，又不言可知矣。宇泰：伤寒即发于冬令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之。此仲景桂枝麻黄等汤之所必用也。温病热病，后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之。）十五日得一气，于四时之中。一时有六气，四六名为二十四气也。（节气十二，中气十二，共二十四。《内经》曰：五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。观子：此即斗□之义。因下文将言化气不及，亦致病，故先申言之。）然气候亦有应至而不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气也。（疑漏或有至而不去者一句。按《要略》曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何故也？师曰：冬至后甲子夜半，少阳起少阳之时，阳始生天得温和，以未得甲子，天因温和，此为未至而至。已得甲子而天未温和，此为至而不至。已得甲子，天大寒不解，此为至而不去。已得甲子而天温如盛夏，此为至而太过。《内经》曰：至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。即是观之，脱漏明矣。观子：一岁之化气，必始于冬至后者，以其为阴阳绝而复续，死而复生之界限也。然致病有岁多岁少者，皆平气与太过不及之故也。如未至而至，至而不去，是为太过；应至不至，是为不及。皆于冬至后，所得甲子夜半，起少阳推之，而知病气矣。君子于此际观天道之盈虚，而节宣之，焉有实实虚虚之患哉。然此匪独伤寒也，凡一岁六气之邪，胥于此定之矣。）但天地动静阴阳鼓击者，各正一气耳。（《内经》曰：阴阳者，天地之道。清阳为天，动而不息；浊阴为地，静而不移。天地阴阳之气，鼓击而生春、夏、秋、冬、寒、热、温、凉，各正一气也。）是以彼春之暖，为夏之暑；彼秋之忿，为冬之怒。（春暖为夏暑从生而至长也，秋忿为冬怒从肃而至杀也。）是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也。夏至之后，一阳气下，一阴气上也。（十月六爻皆阴，坤卦为用。阴极阳来，阳生于子。冬至之后，一阳爻升，一阴爻降，于卦用复，言阳气得复也。四月六爻皆阳，乾卦用事。阳极阴来，阴生于午。夏至之后，一阳气下，一阴气上，于卦为垢，言阴得遇阳也。《内经》曰：冬至四十五日，阳气微上，阴气微下。夏至四十五日，阴气微上，阳气微下，此阴阳升降之常道也。）斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。（二至，阳生于子，阴生于午，是阴阳相接，故曰合。二分，阳退于酉，阴退于卯，是阴阳相背，故曰离。《内经》：气至之谓至，气分之谓分，至则气同，分则气异。）阴阳交易，人变病焉。（天地阴阳之气，既变错而不正，人随气易，所以病生。《内经》曰：阴阳相错，而变由生也。）此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。（《内经》曰：养生者，必顺于时。春夏养阳，以凉以寒，秋冬养阴，以温以热，所以然者，从其根故也。健曰：君子能循天理，慎起居，适寒暖，而常患病至，即成氏从根之谓。根者，保养根本，以顺时令之刚柔也。）小人触冒，必婴暴疹。须知毒烈之气，留在何经，而发何病，详而取之。（不能顺四时调养。触冒寒温者，必成暴病。医者当在意审详而治之。观子：夫由斗□推之，岂特正气为病，与时行为病可明。彼伤寒温暑，非时寒疫，靡不由此辨矣。其或气候太过不及而病，或阴阳升降离合而病，惟君子顺其道而养之、从之。小人则触其疹而婴之、留之。凡累乎气交之间者，可不审而用调之欤？疹，应作殄解。）是以春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必温病。此必然之道，可不审明之。（当春之时，风气大行，春伤于风。风气通于肝，肝以春适旺，风虽入之，不能即发，至夏肝衰，然后始动。风淫末疾，则发于四肢。夏以阳气外盛，风不能外发，故攻内而飧泄。飧泄者，下利米穀不化而色黄。夏之时，暑气大行，夏伤于暑。夏以阴主内，暑虽入之，势未能动。及秋，秋阴出而阳为主内，然后暑动传阴而为痎疟。痎者，二日一发；疟者，一日一发。当秋之时，湿气大行，秋伤于湿。湿则干肺，肺以秋适旺，湿虽入之，不能即发，至冬肺衰，然后始动。两淫腹疾，则当发为下利。冬以阳气为内固，湿气不能下行，故上逆而为咳嗽。当冬之时，寒气大行，冬伤于寒。冬以阳为主内，寒虽入之，势未能动。及春阳出而阴为主内，然后寒动传阳，而为温病。是感冒四时正气为病，必然之道也。景岳：春伤于风，木气通于肝胆，即病者，乃为外感。若不即病，而留连于夏，脾土当令，木邪相侮，变为飧泄。夏伤于暑，金气受邪，即病者，乃为暑病。若不即病，而暑汗不出，延至于秋，新凉外束，邪郁成热，金火相拒，寒热交争，故病为疟。夏秋之交，土金用事，秋伤于湿，其即病者，湿气通脾，为濡泄等证。若不即病，而湿畜金脏，久之变热，至冬则外寒内热，相搏于肺，病为咳嗽。冬伤于寒，不即病者，至春阳气发越，营气渐虚，所藏寒毒，外合阳邪，而变为温病。然多从足太阳始者，正以肾与膀胱为表里，受于阴而发于阳也。然四时为病，春夏以木火伤人而病反寒，秋冬以寒湿伤人，而病反热，此正《内经》重阴必阳，重阳必阴之义欤。观子：若不能顺四时，以养阴阳，则岂独伤于寒者之必病哉。凡四时不正之气，皆能为病，特冬寒之伤，证变无穷，为最钜耳。健曰：注说皆从素难发明，无复疑议。是知伤寒由正气为病，而时行疫气，由不正之气为病，自别矣。）伤寒之病，逐日浅深，以施方治。（《内经》曰：未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。）今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医，医又不依次第而治之，则不中病。皆宜临时消息制方，无不效也。（健曰：处方施治之要，总在临时消息，因病制宜。仲景己将心印付人，无事刻舟求剑，学者醒诸。）

（叔和）今搜採仲景旧论，录其证候诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也。（仲景之书，逮今千年而显用于世者，王叔和之力也。观子：世以此二十八字，遂疑例篇，俱为叔和所作。夫叔和果属序述仲景经义，亦必指陈明白，岂以是数语，了却发挥之意耶？且叔和乃表章先圣之人，岂故为疑似，以作僭窃之人哉？此数语本叔和注脚，因向之传书者，混录为一，令人莫辨。今观通篇文字，无一笔间空，何杂此数字，与上下文义绝不相属？曰临时消息制方者，仲景意，处疗语也。曰录其真方有神验者，叔和意，中编集语也。即此判两人胸臆，焉得误合为一？）

又土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异。是黄帝与四方之间，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟者。临病之工，宜须两审也。（东方地气温，南方地气热，西方地气凉，北方地气寒。西北方高，东南方下。是土地温凉、高下不同也。东方安居食鱼，西方陵居华食，南方湿处嗜酸，北方野处食乳，是餐居之异也。东方治宜砭石，西方治宜毒药，南方治宜微针，北方治宜灸焫。是四方医治之不同也。医治当审其地土所宜。庞氏：非圆机之士，孰能臻此？一州之内，有山居者，为居积阴之所，盛夏冰雪，其气寒，腠理闭，难伤于邪，其人寿。其有病者，多中风中寒之疾。有平泽居者，积阴之所，严冬生草，其气温，腠理疏，易伤于邪，其人夭。其有病者，多中温中暑之疾。观子：四方之问，四治之能，俱详《内经》。观此，则风气厚薄，时令寒暖，方土甫北，种种不同，当分别施治。仲景垂训，临病酌剂，随地置宜，是为两审。健曰：西方治宜毒药。毒药者，非药品之毒，乃剂之重耳。焫，音纳，松节问蔓也。）凡伤于寒，则为病热，热虽甚，不死。（《内经》曰：风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，是伤寒为病也。《针经》曰：多热者，易己；多寒者，难已。是热虽甚，不死。观子：邪留营卫间，则张弛之机窒。正气欲周肤腠，而邪固闭之，不通于外，而内郁，所以热大作也。热虽甚不死者，正气犹能与邪相持，一汗一下，遂可除也。不比阴阳偏胜离绝之谓。）若两感于寒而病者，必死。（表里俱病者，谓之两感。观子：两感，则脏腑交病，内外并伤矣。故不治下数节，皆由此三语发其纲，而各分别言之。健曰：表里俱病为两感，当辨孰轻孰重，间有治之可生者。必死二字，慎重之谓。但犯之，死者多耳。）

尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发。以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。（太阳为三阳之长，其气浮于外，故尺寸俱浮。是邪气初入皮肤，外在表也，故当一二日发。风府，穴名，在项中央。太阳之脉从巅入络脑，还出别下项，是以上连风府，其经循肩膊内，挟脊抵腰中。故头项痛，腰脊强耳。景岳：邪之中人，必自外而内。如《皮部论》等篇曰：邪客于皮，则腠理开，开则邪入。客于络脉，络脉满，则注于经脉。经脉满，则入舍于腑脏。此所以邪必先于皮毛，经必始于太阳，而后三阴三阳，五脏六腑皆病。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉挟鼻络于目，故身热、目疼、鼻乾、不得卧。（阳明气血俱多，尺寸俱长者，邪并阳明，而气血淖溢也。太阳受邪不已，薄于阳明，是当二三日发。其脉挟鼻者，阳明脉起于鼻，交额中，络于目。阳明之脉，正上䪼頞，还出系目系。身热者，阳明主身肌肉。《针经》曰：阳明气盛，则身前热；目疼鼻乾者，经中客邪也；不得卧者，胃气逆不得其道也。《内经》曰：胃不和则卧不安。景岳：伤寒多发热，而此独云身热者，阳明主肌肉。身热犹甚也。不得卧者，邪热在胃也。健曰：发热，身热，同一热也。而有别发热者，热始发轫，达于皮肤之上，轻手按之，即觉壮热。此为在表，属太阳而脉浮，法当辛甘发散。身热者，邪渐入里，热在肌肉之间，轻按未觉，略重按之而得。此为表传里热，属阳明，而脉长，法当甘寒解肌。热在表，则舌无胎，而口和知味；热在里，则舌有胎，而口乾失味矣。䪼，音拙。頞，音遏。）尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。（《内经》曰：阳中之少阳，通于春气。春脉弦，尺寸俱弦者，知少阳受邪也。阳明之邪不已，传于少阳，是当三四日发，胸胁痛而耳聋，经壅而不利也。宇泰：查少阳有胸胁满，而无痛证。观子：太阳篇中，则有邪高痛下之文。）

健曰：痛者，甚于满也。满则邪气已盛凝结胸胁，痛则必兼停滞。或肝气横，其人必血虚性躁也。此三经皆受病，未入于腑者，可汗而已。（三阳受邪，为病在表，法当汗解。然三阳亦有便入腑者，入腑则宜下。故云未入于腑者，可汗而已。观子：按未入于腑，《内经》作未入于脏，谓未入三阴之脏，故可从汗散。健曰：此以上，仲景俱宗《内经》而言致病之由。邪传各经，应乎脉象明矣。然未及治法，令读者如饥思食而不得。直待后篇始言各经之方法，头绪繁多，应接不暇矣。如太阳伤寒，主麻黄；中风，主桂枝；阳明应主柴葛解肌。而后文阳明家证，大半列于太阳篇中，乃主麻、桂者多。盖因经文遗佚误次之故，万难信用。如或信之，恐有取祸之患。学者先须知此，而展玩后篇，则是非易悟。若少阳法，惟小柴胡，和解为主，此三阳正病之概，未言併合传变之旨。既变，则推后章而详绎之。）尺寸俱细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌乾。（阳极，则阴受之，邪传三阳已遍，次乃传阴经。在阳为表，在阴为里。邪在表，则见阳脉；在里，则见阴脉。阳邪传阴，邪气内陷，故太阴受病，而尺寸俱沉细也。自三阳传于太阴，是当四五日发。邪入于阴，则里渐成热，腹满咽乾者，脾经壅而成热也。亮宸：热邪传里，脉当见洪大而长，今反沉细者，以太阴主内，邪热伤之。邪虽阳，而脏则阴，故见阴脉也。邪壅于腹，故腹满。太阴脉挟咽，里热甚，而水乾不得上行，故咽乾也，宜小承气以下之。）尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌乾而渴。（少阴，肾水也，性趋下。故少阴受病，尺寸俱沉。太阴之邪不已，至五六日则传少阴。少阴为病，口燥舌乾而渴者，邪传入里，热气渐深也。景岳：肾经属水，而邪热涸之，故口舌为之于渴。健曰：伤寒至少阴，最为难治。此言脉沉，肾在下之义，不可以沉为寒，而与热剂，则更助其燥，将致舌缩昏迷，而告穷矣。兹系传入之邪，热极在肾，法惟以下为事，其一二日不从三阳所传，即病少阴，但恶寒而不发热者，乃为直中少阴之证，始可温热治之。）尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。（缓者，风脉也。厥阴微缓者，邪传厥阴，热气已剧，近于风也，当六七日发。少阴邪传于厥阴，烦满囊缩者，热气聚内也。全善：烦满，少腹烦满也，观下云少腹微下，可见。《活人》：厥阴脉浮缓者，囊不缩外证必发热恶寒似疟，为欲愈，宜桂枝麻黄各半汤。著尺寸俱沉缓者，囊必缩，毒气入脏，宜承气汤。三阳云：厥阴风脉，固当缓，但缓为胃气和，似欲愈之候。病传厥阴，亦危笃矣，岂有胃气乎？必缓中带弦直而无神，方是邪传厥阴之恶候。若只是缓脉，传经己尽，火气已去，吉兆矣。健曰：伤寒传至厥阴，是经尽应解之候。脉得微缓，乃和软有胃之象，似无凶兆。谅与大柴胡下之，则腹减囊纵可愈矣。王三阳深于辨脉，理论极是，厥阴恶证，见于后篇。）此三经皆受病，已入于腑者，可下而已。（三阴受邪，为病在里，于法当下。然三阴亦有在经者。在经，则宜汗。故云已入于腑者，可下而已。经曰：临病之工，须宜两审。三阳云：成云三阴亦有在经，正阴证，亦有在经在腑之谓也。经不云三经皆受病，可下而已，而必增已入于腑四字，亦以别直中阴经者，则当发汗。非谓阳证传到阴经，有可汗者在也。若阳证传到阴经，纵有未尽入腑者，当用大柴胡汤之时也，岂可再言发汗哉！）

（观子：此以上，是申言伤于寒则病热，热虽甚，不死之义。病热者，传邪也。传邪在表，当汗；在里，当下。故以未入腑、已入腑别之。）

若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛（太阳）。口乾、烦满而渴（少阴）。二日阳明受之，即与太阴俱病，则腹满（大阴）、身热、（阳明）不欲食（太阴）、谵语（阳明）。三日少阳受之，即与厥阴俱病，则耳聋（少阳），囊缩而厥，（厥阴）水浆不入，不知人者，六日死。若三阴三阳、五脏六腑皆受病，则营卫不行，腑脏不通，则死矣。（阴阳俱病，表里俱伤，为两感。以其阴阳两感，病则两证俱现。至于传经，则亦阴阳两经俱传也。一日太阳少阴同病者，膀胱与肾为表里也。二日阳明太阴同病者，胃与脾为表里也。三日少阳厥阴同病者，胆与肝为表里也。然一日至二日，太阳传阳明，而少阴则传太阴。二日三日阳明传少阳，而太阴则传厥阴矣。水浆不入，不知人，胃气不通也。《内经》：五脏已伤，六腑不通，营卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也。其血气盛，故云不知人，三日血气乃尽，故死矣。谓三日六经俱病，营卫之气不得行于内外，脏腑之气不得通于上下，至六日脏腑营卫之气俱绝，则死矣。三阳曰：二三日内，谵语囊缩，水浆不入，不知人者，真两感也，其死必矣。太阳少阴俱病，头痛口千烦满，而有似暑病热病，宜细辨之。且太阳入本，亦渴，不可便断为两感也。两感证，先少阴，而传经证。先太阴者，两感，表里同病。传经，阳邪内陷。脾胃为仓廪之官，且木来剋土，势易侵也。此申言两感于寒，而病必死之义。）其不两感于寒，更不传经，不加异气者，至七日太阳病衰，头痛少愈也。八日阳明病衰，身热少歇也。九日少阳病衰，耳聋微闻也。十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。十一日少阴病衰，渴止，舌乾己，而嚏也。十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病人精神爽慧也。（六日传遍，三阴三阳之气皆和，大邪之气皆去，病人精神爽慧也。士材：夫六经以次受病，其愈皆以七日为期。此论原本《素问》，而从来注解，不能无误，故请疏之。不两感者，非表里双传也。更不传经者，邪但在此经，而不传他经也。如是，则可期六经病愈之日矣。太阳篇云：发于阳者七日愈。乃知六经之病，自一日受者，第七日当衰。二日受者，八日当衰。故一日邪在太阳，不传阳明，更无他证，则七日头痛少愈。二日传阳明，更不传变，至八日阳明病衰，身热少歇。以此类推，至十二日六经病尽，邪气皆去，而可起矣。观子：此节首句，结前两感节之义，第二句结前病热传经节之义。不加异气句，则承上而喝起下文递衰邪去之谓也。）若过十三日以上不间，尺寸陷者，大危。（间，瘳也。十二日传经尽，则当愈。若过十三日以上不瘳，更尺寸沉陷，则正气内衰，邪气独胜，故云大危。元礼：伤寒先犯太阳，以次而传，此特言其概尔。其中变证不一，兼证亦多。有发于阳，即少阴受之者，有夹食伤寒，食动太阴之经，一得病，腹满痛者；亦有不循经而入，如初得病，径犯阳明，身热谵语发斑之类，皆不始于太阳也。亦有首尾止在一经，不传他经。亦有止传一经而止者，不必尽传诸经也。至如病之逾越，不可泥于次序，当随证施治。所以伤寒得外证为多。《活人》：凡寒邪自背而入者，或中太阳，或中少阴。自面而入者，则中阳明之类，亦不专始于太阳也。宇泰：有寒客三阴，极而生热，则逆入阳明之腑，凡邪初中三阴，则寒，故宜温药发汗。及寒极变热，则复寒药下之。盖三阴三阳，皆能自受邪，不止自太阳传经也。）

若更感异气，变为他病者，当依旧坏证病而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟。（异气者，为先病未已，又感别气也。两邪相合，为他病。脉阴阳俱盛者，伤寒之脉也。《难经》曰：伤寒之脉，俱盛而紧满。经曰：脉盛身寒，得之伤寒，则为前病热未已。再感于寒，寒热相搏，变为温疟。嗣真：更感异气为他病者，即索矩所谓二气三气，杂合为病是也，是为变病。虽曰当依坏证，与医坏病各别。三阳曰：阴阳俱盛者，伤寒脉也。十三日以上病已传里，变为热矣。脉当沉数，今复见伤寒之脉，岂非重感于外寒乎？寒热相搏，故变为温疟。健曰：脉阴阳俱盛，乃指人迎气口而言。此节引更感异气，而变他病之由，以接下文诸证。）阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。（此前热未歇，又感于风者也。《难经》曰：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱，风来乘热，故变风温。）阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒。温毒为病最重也。（此前热未已，又感温热者也。阳主表，阴主里，洪数实大，皆热也。两热相合，变为温毒。以其表里俱热，故为病最重。）阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证方治如说。（此前热未已，又感温气者也。温热相合，变为温疫。宇泰：按《活人》云，温病有二，其用升麻解肌者，乃正伤寒太阳证；恶寒而不渴者，特以其发于温暖之时，故谓之温病尔。其用竹叶石膏汤者，乃仲景所谓渴不恶寒之温病也。要须细别，勿令误也。然不恶寒而渴之温病，四时皆有之，不独春时而已。观子：窃谓此皆不即病，而加感异气为病者也。严寒之毒，伏藏至春，变为温气。以温气之在内，而或重感于寒，则为温疟；重感于风，则为风温；重感于热，则为温毒；重感疫气，则为温疫。虽感遇不同，而在内之温气无异也，故皆谓之温。且曰：是皆冬伤于寒，至春发为温病所致者也。然既属变病，脉证方治，可不各随其异气而求之。健曰：此三节，言更感异气于春温之时，而变诸证也。曰当依坏证而治者，是不得同伤寒例治也。因其有重感之时气，故脉见阴阳俱盛耳，下节义亦同。古温字，即瘟同。）

凡人有疾，不时即病，隐忍莫差，以成痼疾。（凡觉少苦，急须早说求治。隐忍苟延，则邪气入深，而为痼疾，难以处制。）小儿女子，益以滋甚。（小儿气血未旺，女子血室多病，凡所受邪，易于滋甚。观子：小儿幼而无知，女子柔而多讳，故其求治尤迟。）时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。（腠理者，津液腠泄之所，文理缝合之中也。《要略》曰：三焦会通元真之处，为气血所注。理者，皮肤脏腑之文理也。邪客皮肤，则邪气浮浅，易为发散。若以时治之，罕有不愈者矣。《玉函》曰：主候常存，形色未病，未入腠理，针药及时，服将调节。委以良医，病无不愈。健曰：病无大小，失治，悉关性命。）病人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制。此为家有患，备虑之要。（邪在皮肤，则外属阳而易治。邪传里，则内属阴而难治。《内经》曰：善治者，治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。昔桓侯怠于皮肤之疾，以致骨髓之病。家有患者，可不备虑乎？《千金》、扁鹊曰：病在腠理，汤熨之所及。病在血脉，针石之所及。病在骨髓，无可奈何。而凡医治病，或言且待，使病成乃去之，此为妄矣。当预约束家中，及所部曲，语解此意。使有病者，得悉其害为要。）

凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。（《千金》曰：凡始觉不佳，即须治疗，迄至于病，汤食竞进，折其毒势，庶可自然而差矣。）若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。（传，有常也；变，无常也。传谓循经而传，如太阳传阳明是也。变为不常之变，如阳证变阴是也。邪既传变，病势深也。《本草》曰：病势已成，可得半愈，病势己过，命将难全矣。）服药不如方法，纵意违师，不须治之。（《内经》曰：拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧。病必不治，治之无功。观子：昔淳于氏有六不治，骄恣不论于理者一不治，即纵意违师之谓。是不可以与治矣。）

凡伤寒之病，多从风寒得之。（凡中风与伤寒为病，自古通谓之伤寒。《千金》曰：伤寒病者，起自风寒入于腠理，与精气分争，营卫偏伤，周身不通而病。）始表中风寒，入里则不消矣。（始自皮肤入于经络，传于脏腑，是也。）未有温覆，而当不消散者。（风寒初客于皮肤，便投汤药。温暖发散而当者，则无不消散之邪。）不在证治，拟欲攻之，尤当先解表，乃可下之。（先解表而后下之，则无复传之邪。观子：不在证治者，证在两可疑似之间也，拟欲攻之，尤当解表者。伤寒表不解，则不可攻里，必先解表，乃可攻内也。如阳明病当下，若发热恶寒，脉浮紧，猝下之，表邪陷入，必腹满，小便难也。）若表已解而内不消，非大满，尤生寒热，则病不除。（表证虽罢，里不至大坚满者，亦未可下。是邪未收敛成实，下之，则里虚，而邪复不除，犹生寒热也。）若表已解而内不消，大满大实坚，有燥屎，自可除下之。虽四五日不能为祸也。（表无外证，里有坚满，为下证悉具。《外台》云：表和里病，下之则愈。下证既具，则不必拘于日数。）若不宜下而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁，诸变不可胜数，轻者因笃，重者必死矣。（下之不当，轻者尤难治，矧重者乎。华氏：伤寒六日入胃，乃可下也。若热毒在表，未入于胃，而先下之者，其乘虚入胃，即烂胃也。热既入胃，须下去之，不可留于胃中也。若胃有实热，三死一生矣。健曰：以上言表里不得混治之要。）夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。（表为阳，里为阴。阴虚者，阳必凑之。阳盛之邪，乘其里虚而入于腑者，为阳盛阴虚也。经曰：尺脉弱，名曰阴不足。阳气下陷入阴中，则发热者，是矣。下之除其内热而愈。若反汗之，则竭其津液而死。阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。阴邪乘其表虚，客于营卫之中，为阳虚阴盛也。经曰：假令寸口脉微，名曰阳不足。阴气上入阳中，则洒淅恶寒者，是矣。汗之散其表邪而愈，若反下之，则脱其正气而死。经曰：本发汗而复下之，此为逆；本先下之，而反汗之为逆。嗣真：《内经》曰：邪气盛则实，精气夺则虚。盖实者，指邪气而言。虚者，指正气而言。正气在人，阳主表，而阴主里。邪气中人，表为阴，而里为阳。夫表之真阳先虚，故邪气乘之而盛实。表受邪者，阳虚也。脉浮紧者，阴邪盛于外也，是谓阳虚阴盛。所以用桂枝辛甘温之剂汗之，则阴邪消。温之则真阳长，使邪去正安而愈。又若里之真阴先虚，故阳邪入之而成盛实。里受邪者，阴虚也。脉沉实者，阳邪盛于内也，是谓阴虚阳盛。所以用承气酸苦寒之剂下之，则阳邪消；寒之，则真阴长，邪去正安，故愈。如其不然，阳盛而用桂枝，下咽即毙。阴盛而用承气，入胃即亡。是皆盛盛虚虚，而致邪失正也。《活人》所引《素问》阳虚则外寒，阴虚则内热。阳盛则外热，阴盛则内寒。四证皆杂病也。《难经》所谓阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死。阳盛阴虚，汗出则死。下之即愈者，说脉也。《外台》所谓表病里和，汗之则愈。表和里病，下之则愈者，说阴阳表里也，皆非仲景之意。夫仲景所论，阴阳虚实者，邪正消长之机也，其义深矣。且和者，无病也。以和字训虚字，恐碍理。安道：所谓阳盛则毙者，是表证已罢，而里证热盛，可攻而不可汗。所谓阴盛以亡者，是里证未形，表证热盛，可汗而不可下也。由此观之，仲景本旨，庶畅然矣。健曰：阴阳虚实，表里汗下，八者乃伤寒家大关键，学者最要著力领悟。观嗣真之论，安道之言，明白而无馀蕴矣。）夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。虚实之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉！（神丹，汗药也。甘遂，下药也。汗下当则吉，汗下不当则凶，其应如影随形，如响应声。）况桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。（桂枝汤，发汗药也。承气汤，下药。《玉函》曰：不当汗而强与汗之者，令人夺其津液，枯藁而死。不当下而强与下之者，令人开肠洞泄，便溺不禁而死。节菴：方其风寒初客皮毛之间，阴气闭塞腠理，身中阳气已虚，不能外御，当此之时，用桂枝辛甘温之药，助阳抑阴而发之。阴邪既散，表气冲和而愈。不知出此，而以承气苦寒之药下之，表里俱伤，不亡何待。若表邪既罢，寒作为热，阳陷入深，而盛于里，则津液消耗，肠胃燥涩，而脏腑之真阴虚矣。当此之时，宜用承气苦寒之剂，扶阴抑阳，而泄去热气。阳邪既退，胃中真阴来复，里气和平而愈。不知出此，而以桂枝辛热之药助邪伐正，安有不毙者乎？故越人、仲景所以深致意，而有下咽云云之诫。全善：阳盛，则阳并于阴，故宜下。阴盛，则阴并于阳，故宜汗。阳并于阴，脉沉而实；阴并于阳，脉浮而实也。总之阳盛阴虚，是病在里；阳虚阴盛，是病在表，更易明矣。观子：此数节，前后反复言之，只是发汗吐下，不可相反之义。阳盛阴虚四字，言邪已入里也，故下愈汗死。阳虚阴盛四字，言邪犹在表也，故汗愈下死。又继之曰：阳盛则毙者，入里则阳邪盛矣，而乃误以桂枝阳药反攻表也。阴盛以亡者，在表则阴邪盛矣，而乃误以承气阴药反攻里也。有不速其死乎？滑伯仁注《难经》，谓受病为虚，不受病为盛。与《外台》之表和里和，和字义同。此阳盛阴盛，不可作本气论。仲景已明言于桂枝下咽，四句之内矣。健曰：节菴论详且精，深得仲景汗下之秘，而善全人命，为伤寒名家。全善兼脉言之，倘有脉证不相合者，以此推求。观子之辨，更进一层，然其揆一也。）死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。（投剂不当，则灾祸立见，岂暇计其日数哉！）此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病者殒殁，自谓其分。至今冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛与！

凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本是不同。而执迷妄意者，乃云神丹甘遂，合而饮之，且解其表又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者之举错也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉！世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败。惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉？（两感病俱作，欲成不治之疾，医者大宜消息，审其先后次第而治之。若妄意攻治，以求速效者，必致倾危之败矣。观子：盖尝读此而有感焉。神丹甘遂合而饮之，似乎后世为必无之事。然近人发表兼消导之说，药虽不同，而意实一辙。何哉？彼意以外既感邪，内必停物，藉口于夹食伤寒之治，遂以芎苏羌防类解其外，枳朴楂卜类消其中，一举两得，岂不有理。殊不知伤寒之初，邪只在腠理肌表，并未深入，只一汗可除。焉事兼求里实，昧者施此，其罪有三：本太阳表病，妄攻阳明之里，则诛伐无故，以犯经禁，其失一也。邪在皮毛，必从汗而解，胃主津液，内夺其气，得汗反数，其失二也。邪未入腑，胃本无实可除，先事削伐，令邪乘虚内陷，其失三也。夫表不解者，不可攻里，仲景法也。病在外，反以兼内误之，是表邪方欲从汗而去，而里虚夺之内陷矣，汗之非法。虽解表奚用乎？所以里气未甚败者，不过侵入阳明，而血弱气尽者，变端其可数乎？夫伤寒惟患传里，何为速之使入，庸工习为常胜之兵，是伤寒非必死之病，而昧者操必杀之机也。言巧似是，其理实非，可不深省欤！健曰：林氏三失之咎，勘破时人积习。近来杂病尚多妄治，何况伤寒。孰能窥仲景之奥哉！苟读其书，而未得其要，亦不济事。往往溺于三失，而不能醒悟，且终身不知伤寒书为何物。即或知之，而涵以伤寒方法，概施杂病，杂病汤剂，反治伤寒。而两误俱败者，亦复不少。皆因无良师指授，少善本力学尔。举今之世，奚止三失而已哉！无论伤寒、时气、疫毒，一至入腑，而现谵语、狂躁、舌燥焦黑、耳聋昏闷之象，不分虚实寒热，辄指归阴，总以地黄汤为事。寓意于养阴退热，为前贤所未到之巧思。甚至以六味丸料，壮水之主，而麦冬五味，枸杞石斛，知柏龟板，任意妄投。遂致腹硬屎结脉沉口噤而毙者，此常事耳。又或瘟疫发斑，伤寒时气，脉微汗泄，舌湿无胎；或独语神昏，羞明怕日，或食填太阴；或阳虚阴弱之证，而反以羌防发散，膏连清热，元参知母生地丹皮之属并进，以致身冷痰升而殒者，比比尤多。正仲景所谓冤魂塞于冥路，仁者鉴之，能无悯惕？而若辈懵然，宁受病家之辱，毫不自返。一掉同风，其祸蔓延，而道日浸离，可胜叹与！或曰：此时势使然，人命有数耳。夫天固有运，人固有数，运有盛衰，数有修短，诚难测也。然圣人之道，承制之理，无可或失，岂容妄事非法？不特误世殃人，且恐酿成贻患。若不表而出之，则健亦为仲景之罪人矣。

（叔和）此以前是伤寒热病证候也。

凡发汗，服汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。重病者，一日一夜，当晬时观之。如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解；若汗不出者，死病也。（发汗药，须温服者，易发散也。日三服，药势续也。病势稍重，当促急服之，以折盛热，不可拘于本方。设药病不相对，汤入即便知之。如阴多者，投以寒凉，即寒逆遂生。阳多者饮以温剂，则热毒即起，是便有所觉。晬时者，周时也。一日一夜，服汤药尽剂，更看其传，病证犹在，当复作本汤，以发其汗。若服三剂不解，汗不出，邪气大盛，渴不能胜，必成大疾。《千金》曰：热病脉躁盛，而不得汗，此阳脉之极也，死。三阳曰：有黄耆建中补之，而后汗出者。若服三剂发汗药，汗复不出，其死必矣。宜仔细候脉消息之，毋妄治也。观子：作汤至三剂，是九服汗药矣。此亦古人禀赋厚，腠理坚，且非邪热盛极，不至于此。后人无此气血，当消息用之。况有津液竭而不得汗者，须助元气而汗出，非一概强发其汗也。）

凡得时气病五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也，何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证与之。与之常令不足，勿极意也。言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之。忽然大汗出，是为自愈也。（热在上焦，则为消渴，言热消津液，上焦乾燥，则生渴也。大热则能消水，热少不能消之，若强饮，则停饮变为诸病。至七八日阳胜气温，向解之时，多生大渴，亦须少少与之，以润胃气，不可极意饮也。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕者，为水饮内停而不散，不可更与之。忽然阳气通，水气散，先发于外，作大汗而解。）凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者，亦强与饮之，因成其祸，不可复数。（小渴者，为腹中热少。若强与水，水饮不消，复为诸饮病也。《千金》：久病非大渴，不可与水。能饮一斗者，与五升饮之。若全不与，则乾燥无由作汗，多发喘死。小渴剧饮，致心下痞结喘死者，当以五苓散，或陷胸丸与之。又水停心下者，气上乘心，则为悸为喘。结于胸胁，则为水结胸。胃中虚冷，则为呕为哕。冷气相搏，则喘。上迫于肺，则为咳。渍于肠中，则为利。邪热所薄，畜于下焦，则为小便不利。小腹满，或里急，溢于皮肤，则为肿。若小渴咽乾者，少少呷之，润其胃中和，乃解。）

凡得病厥，脉动数，服汤药更迟；脉浮大减小；初躁后静，此皆愈证也。（动数之脉，邪在阳也。汤入而变迟者，阳邪愈也。浮大之脉，邪在表也。复减小者，表邪散也。病初躁乱者，邪所烦也。汤入而安静者，皆为愈证也。）

凡治温病，可刺五十九穴。（五十九穴，以泻诸经之温热。《针经》曰：热病，取之诸阳五十九穴，刺以泻其热，而出其汗；实其阴，而补其不足。所谓五十九，两手内外侧各三，凡十二痏；五指各一，凡八痏；足亦如是；头入发际一寸，旁三分，各三，凡六痏；更入发三寸，边五，凡十痏；耳前后口下各一，项中一穴，凡六痏；巅上一，囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二。又《内经》曰：热俞五十九，头上五行。行五者，以泻诸阳之热逆也。大抒、膺俞、缺盆、背俞，此八者，以泻胸中之热也；气街、三里、巨虚、上下廉，此八者，以泻胃中之热也；云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四支之热也；五脏俞旁五，此十者，以泻五脏之热也。凡此五十九穴者，皆取之左右也。痏，音委。）人身之穴，三百六十有五。其三十九穴，灸之有害也；十九穴，刺之有灾。并中髓也。（穴有三百六十五，以应一岁。其灸刺之禁，皆肉薄骨解之处。血脉虚少之分，针灸并中髓也。仁斋：针法近失真传，不可轻用，恐反惹祸。惟灸法，极虚寒者，可行之。）

凡脉四损，三日死。平人四息，病人脉一至，名曰四损。脉五损，一日死。平人五息，病人脉一至，名曰五损。脉六损，一时死。平人六息，病人脉一至，名曰六损。（四脏气绝者，脉四损。五脏气绝者，脉五损。五脏六腑气俱绝者，脉六损也。）脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。（《内经》曰：脉实血实，脉虚血虚。寒则伤血，邪并于血，则血盛而气虚。故伤寒者，脉盛而身寒。热则伤气，邪并于气，则气盛而血虚。故伤暑者，脉虚而身热。南阳：大抵中暑，与热病外证颇相似，而热病脉盛，中暑脉虚，以此别之。盖寒伤形而不伤气，所以脉盛，热伤气而不伤形，所以脉虚。观子：虽曰身寒，实指发热言也，要以意得之。又刘从周曰：盛夏发热，有进退者，为冒暑。一直热而不止者，为伤寒。）脉阴阳俱盛，大汗出不解者死。（阴阳俱盛，当汗出而解。不解者，邪气胜，正气脱也。《内经》曰：汗出而脉尚躁盛者，死。《千金》曰：热病已得汗，脉尚躁盛，此阳脉之极也，死。）脉阴阳俱虚，热不止者死。（阴阳俱虚者，真气弱也。热不止者，邪气胜也。《内经》曰：病温虚甚者，死。）脉至乍疏乍数者，死。（天真营卫之气断，绝也。）脉至如转索者，其日死。（为紧急而不软，是中无胃气，故不出其日而死。）谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生。逆冷脉沉细者，不过一日，死矣。（谵言妄语，阳病也。身微热，脉浮大，手足温，为脉病相应。若身逆冷，脉沉细，为阳见阴脉之病，不相应。故不过一日，即死矣。健曰：此篇条理错杂，岂是仲景原书？如刺穴下，复入辨脉数条，何不列于前篇？益见编次之失，其脱漏多矣。读者须体会之。）

（叔和）此以前是为伤寒热病证候也。