卷八伤寒论原方--大青龙汤第二十一

《伤寒直指》 · 清·强健

麻黄（六两，去节）　桂枝（二两，去皮）　甘草（二两，炙）　杏仁（四十个，去皮、尖）　生姜（三两）　大枣（十二枚，擘）　石膏（如鸡子大，碎）　上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者停后服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠也。（辛甘均为发散，然风宜辛散，寒宜甘发，辛甘相合，乃能发散营卫之风寒。麻黄、甘草、石膏、杏仁，以发散营中之寒，桂枝、姜、枣，以解除卫中之风。青龙者，东方木神也。应春而主肝，专发生之令。万物出甲，则有两岐，肝有两叶，以应之。谓之青龙者，发散营卫两伤之邪也。桂枝主风，麻黄主寒，此则中风见寒脉，伤寒见风脉，所以处大青龙，两解风寒也。风寒两伤，非轻剂可以独散，必合轻重之剂同散之，是以用石膏之甘辛质重，而又达肌表者也。此汤为发汗重剂，用稍过即有亡阳之害，故戒多服也。仁斋：大青龙，仲景治伤寒发热恶寒烦躁者用之。夫伤寒邪气在表，不得汗出，其人须躁不安，身心无如之奈何，脉浮紧，或浮数，急用此汤发汗则愈，乃仲景之妙法也。譬若亢热已极，一雨而凉，其理可见也。若不晓此，见其躁热，投以寒凉，其害可胜言哉！若脉不浮紧但数者，恐数中挟虚，无恶风恶寒身疼者，亦不可用此也。如误用之，其害亦不浅，所以脉证不明者，多不敢用也。文禄：大青龙治风寒外壅而闭热于经者，故加石膏于发汗药中，尤为峻剂。叔微：仲景治伤寒，一则桂枝，二则麻黄，三则大青龙。三方如鼎立，人皆能言之，而不晓前人处方用药之意，故乡不用，无足怪也。余尝深究之，若证候与脉相对，无不应手而愈。何以言之？风伤卫，卫，气也。寒伤营，营，血也。营行脉中，卫行脉外。风伤卫，则风邪干阳，阳气不固，泄而为汗，是以自汗为表虚，故仲景用桂枝以发其邪。芍药以和其血。盖中风则病在脉之外，其病稍轻，虽同曰发汗，特解肌之药耳，故仲景于桂枝汤云：令遍身漐漐微似有汗，不可如水淋漓，病必不除。是知中风不可大发汗，汗过则反动营也。邪气乘虚袭之，故病不除也。寒伤营，则寒邪入阴血，而营行脉中者也。寒邪居脉中，非特营受病，邪自内作，则并于卫，犯之久则浸淫及骨，是以汗不出而热，齿乾烦冤。仲景以麻黄发其汗，又以桂枝、甘草，助其发散，涤除内外之邪，使营卫之邪去耳。大抵二药皆发汗，以桂枝则发其卫之邪，麻黄则并营与卫治之，亦自有浅深也。何以验之？第十九证云：病尝自汗出者，营气和，以卫气不共营气和谐故尔。又四十七证云：发热汗出，为营弱卫强，是知中风，乃营和而卫不和也。若第一卷云：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风寒两伤，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗。伤寒脉浮者，营卫俱病也。麻黄汤中并用桂枝，此仲景之微也。至大青龙一证，尤难用药，须形证谛当，然后可行。王实夫用桂枝麻黄各半汤，盖慎之也。观子：风者阳邪，其伤卫也，必作自汗。今二证具以寒邪外闭腠理，不得汗出，无由发泄，而惟内壅成热，诚非微邪营卫间，如各半等汤，可和之比矣。第一证烦躁，第二证但身重，盖皆热盛亢极之势。且一证犹以寒邪胜，见恶寒身疼之证。若二证在外者，曰身不疼，在内无少阴证，则并寒亦化热。夫营卫交病，而又阏遏莫通，此如夏令蕴除郁热之际，非大雨一注，奚从既济而清凉。故以麻黄汤倍麻黄，而加石膏，是诚汗剂之最重者。此方河间一变，即为防风通圣，不复表里两解，而且汗下兼行。然元气克当此等者，能几人哉！或疑大青龙之难用，谓不若止行桂枝麻黄各半汤，此不特不识营卫两伤之病，兼亦错解各半证也。各半汤，是微邪营卫间，仅可小汗者，故品味止三之一。若大青龙麻黄用至六两，兼石膏甘寒以澈里，岂犹轻剂和之之比。盖缘伤寒中有此一等重证，或邪深或热重，或质强，形气病气俱盛，非桂枝、麻黄之可胜任者。此证一失治，即为发狂阳毒之类。如后人之三黄解毒等汤，皆所以救后时之咎也。不知此而但寻常轻病例之，误矣。抑思解表各剂，仲景立论甚备，何不复赘一汤乎？健曰：书云若药不冥眩，厥疾不瘳，有是证，服是药，所谓有故无陨也。若方不中病，势必毫釐千里，岂一大青龙云乎哉。至以品味之轻重较之，则又非处方之确论也。君臣佐使，各要其能；大小奇偶，各合其度；宣通补泻，各专其力。因病适用，如良将将兵，不拘拘于阵法，而又不离乎阵法也。）

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