卷二--辨痓湿暍脉证第四

《伤寒直指》 · 清·强健

（痓音炽，暍音歇）

伤寒所致太阳痓、湿、暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。（痓，当作痉，传写之误也。痓者，恶也，非强也。《内经》曰：肺移热于肾，传为柔痓。柔谓筋柔而无力，痉谓骨痉而不随。痉者，强也，《千金》以强直为痉。经曰：颈项强急，口噤背反张者，痓。即是观之，痓为痉字明矣。健曰：太阳风湿为病，项背强急，名曰痉，有刚柔之分，以有汗无汗别之。痓者，恶候也。其证口噤昏迷，角弓反张，痰塞时作。亦有刚柔之别，与痉为甚。三日不解，过七日则死矣。痉则不然，惟项背强，无反张迷闷等势，而尚可治。有汗者，应和解；无汗，应发散，然必俱兼逐湿养血为主。此不言痉，而名痓者，盖古人之通称耳。）太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。（《千金》曰：太阳中风，重感寒湿，则变痓。太阳病，发热无汗，为表实，则不当恶寒。今反恶寒者，则重感于寒，为痓病也。以表实感寒，故名冈痓。）太阳病，发热汗出，不恶寒者，名曰柔痓。（太阳病发热汗出，为表虚，则当恶寒，其不恶寒者，为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痓也。表虚感湿，故曰柔痓。宇泰：湿胜者，自多汗出。观子：痓病以无汗恶寒，汗出不恶寒，分别刚柔则可。以此辨与否，非也。痓必先具项背强直之状，而后别其孰为刚痓也。由表实感寒，孰为柔痓也，由表虚感湿。）太阳病，发热脉沉而细者，名曰痓。（太阳主表，表病发热，脉当浮大。今脉反沉细，既不愈，则太阳中风，重感于湿而为痓也。《要略》曰：太阳病其证备，身体强，[几][几]然，脉反沉迟，此为痓。栝蒌桂枝汤主之可也。几，音如。）太阳病，发汗太多，因致痓。（太阳病发汗太多，则亡阳。《内经》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋。阳微不能养筋，则脉急而成痓也。卿子：可见亦不必重感寒湿。观子：有由伤寒致痓之处，如太阳中风成痓，太阳发汗太多成痓者是也。有痓病似伤寒之处，如发热恶寒汗出是也。仲景既曰伤寒所致太阳痓，又曰以为与伤寒相似，二意是殊矣。太阳痓，虽证近伤寒，其脉沉细，及浛浛如蛇，必项背强直或反张其不佯自可判矣。中风重感寒湿者，属外因有馀。汗多亡阳，去血太过者，属内因不足。病虽同而治可同乎？太阳痉外，复有阳明痓与少阳痓，虽经言来之，及尤当推广分别以施治之。）病身热足寒，颈强急，恶寒时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痓病也。（太阳中风，为纯中风也；太阳伤寒，为伤寒也，皆不作痓。惟是太阳中风，重感于湿，乃变为痓也。身热足寒者，寒湿伤于下也；时头面赤者，风伤于上也。头为诸阳之首，风伤阳，风主动，故目脉赤，而头面摇也。若纯伤风者，身亦为之动摇，手足为之搐搦。此惟内挟寒湿，故但头面摇也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也。若风寒相搏，则口噤不能时开。此加之风湿，故卒口噤而有时缓也。足太阳之脉，起于目内眦，上额交巅，其支者从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，夹脊抵腰中，下贯臀，以至足。风寒客于经中，则筋拘急，故颈项强急，而背反张也。《活人》：痉病发热恶寒，外证与伤寒相似，但其脉沉迟弦细，项背反张为异耳。健曰：前条虽皆称痓；或重感寒，或重感湿，及汗多亡阳，而未至于反张口噤者，此是痉证，非痓也。如此条，方是痓病。因其本原消耗，津液内亡，不能荣养百骸。又值外感风湿，痰火相搏，筋脉藁而拘急，肢体强而反张，昏迷口噤，卒纵卒收，已成不治。后贤虽有栝蒌根汤、小续命之设，亦十难救一，真恶候也。然必因久病后，虚极所致者多。若伤寒猝病，不应见此。故余当作痉。）

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。（《要略》曰：雾伤皮腠，湿流关节，疼痛而烦者，湿气内流也。湿，同水也。脉沉而细者，水性趋下也。痹，痛也，因其关节烦疼而名。湿痹，非脚气之痹也。《内经》曰：湿胜则濡泄，小便不利，大便反快者，湿气内胜也。但当利其小便，以宣泄腹中之湿气。古云：治湿不利小便，非其治也。或云：甘草附子汤、麻黄赤小豆汤。健曰：不若四苓散合胃风汤，或羌活胜湿汤。）湿家之为病，一身尽疼，发热身色如似熏黄。（身黄如橘子色者，阳明瘀热，此如熏黄，知非瘀热也。身黄发热者，栀子柏皮汤，为表里有热，故身不痛。此一身尽痛，知非伤寒客热也，由湿邪在经使然。脾恶湿，湿伤，则脾病而色现身黄如烟燻者，非正黄色也。徐氏：此本湿热证，而论不言热，且无治法。或治以白术附子汤、甘草附子汤、桂枝加桂汤等，恐与湿热病不宜。观子：此痛与痹痛不同，湿在关节而疼，故曰痹。今一身尽疼而复表热，故曰在经。熏黄与橘子黄，同是湿热。彼以热胜者，黄而明，此以湿胜者，黄而暗。治法小便不利，茵陈五苓散；小便利者，术附汤。海藏曰：熏黄者，阴黄。盖既湿胜，则次传寒中者，有之。健曰：黄乃中央土色，脾为湿困，而本色外现。凡物受湿气，必化热而蒸黄，如醃酱然。虽验明暗，以分阴阳，然身既黄而发热且疼，是湿已变热，只宜清热利湿，茵陈四苓最妙，附子桂枝非所宜也。次传寒中之说，亦未必然。）湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早，则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。（湿家有风湿寒湿，此寒湿相搏者也。湿胜则多汗，伤寒则无汗。寒湿相搏，虽有汗，不及周身，故但头汗出也。背，阳也；腹，阴也。太阳之脉，夹脊抵腰，寒湿客之，则表气不利，而背强也。里有邪者，外不恶寒，表有邪者，则恶寒，欲得向火，寒湿在表而恶寒也。若下之早，伤动胃气，损其津液，故哕。而胸满，小便不利者，下后里虚，上焦阳气，因虚而陷于下焦，为丹田有热，表中寒乘，而入于胸中，为胸中有寒，使舌上生白胎而滑也。脏燥则欲饮水，以胸上客寒湿，故不能饮，而但口燥烦也。宇泰：此寒湿相搏于表，不可妄下者也，小陷胸汤、甘草附子汤。小便不利，四苓散，理中去姜加术。小便利者，桂枝加附子，理中加茯苓，茯苓白术汤类选用。健曰：此证必先感于湿，而复感风寒，三气同经相搏，故头汗背强，欲被向火。何也？风伤于上，而挟湿，则头汗。寒伤于表而挟湿则脊强、怕冷，法当表散，则三气皆去。若反下之，则三气内陷而哕。此哕，不比久病之哕，是呕逆有声，而气上胸满。气不下化，则小便不利。湿则下先受之，其邪内畜，则舌上白滑，而现丹田有热，胸中有寒之象。渴欲得水者，呕则津干，口燥烦也。又不能饮者，因内陷之寒在胸，而湿未化热，原非可下之证，故云下早。考损菴所举诸方，亦难取法。莫如海藏神术、局方羌活胜湿二者，能散风寒，化湿气，生津利便。不必求伤寒方治，而可消弭于无事矣。）湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。（湿家发汗则愈。《要略》曰：湿家身须疼，可与麻黄加术四两，发其汗为宜。若妄下，则大逆。额上汗出而微喘者，乃阳气上逆也。小便自利，或下利者，阴气下流也。阴阳相离，故云死。《内经》曰：阴阳离缺，精气乃绝。）问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止。医云：此可发汗，汗之不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。（值天阴雨不止，明其湿胜也。《内经》曰：阳受风气，阴受湿气。又曰：伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。风湿相搏，则风在外，而湿在内。汗大出者，其气暴，暴则外邪出，而里邪不能出，故风去而湿在。汗微微而出者，其气缓，缓则内外之邪出，故风湿俱去也。宇泰云：麻黄白术汤、桂枝附子汤。风湿宜汗，桂枝加白术黄耆防己汤。卿子：风湿相搏，法当汗出而解。正如前条麻黄加白术，使微微蒸发，表里气和，风湿俱去。若成注，似以表言风，以里言湿，则不可。健曰：风湿，为值阴雨致者，非伤寒家证明甚。损庵、卿子岂不知此，而仍事伤寒方法，谬矣！只须海藏神术为妙，少加羌活，可去一身之痛，亦风能胜温之法。）湿家病，身上疼痛，发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞。内（读纳）药鼻中，则愈。（病有浅深，证有中外，此则湿气浅者也。何以言之？湿家不云关节烦疼，而云身上疼痛，是湿不流关节，而外客肌表也。不云发热身似熏黄，复云发热面黄而喘，是湿不干于脾，而薄于上焦也。阴受湿气，则湿邪为深。今头痛鼻塞而烦，是湿客于阳也，湿家之脉，当沉细，为湿气内流。今脉大者，阳也。则湿不内流，而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无痞满，为腹中和，无病。知其湿微浅，纳药鼻中，以宣泄头中寒湿。仁斋：按此以瓜蒂散搐鼻，下黄水则愈。嗣真：头疼发热，背强身痛，与伤寒相似。其不同者，脉沉而细，头汗面黄，能饮食，所以为异也。夫太阳伤寒，脉必浮盛，今脉沉细，苟非湿家，即阳证阴脉也。盖有面黄头汗，其为湿也无疑。其能饮食者，为病在经，而不干里也。然大便反快，小便滞，亦经络涩滞，不能施化所致也。）病者，一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。（一身尽疼者，湿也。发热日晡所剧者，风也。若汗出当风而得之者，则先伤风而后中湿，可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，方见《金匮》。黄氏：太阳湿家病，与太阳伤寒相似，其不同者，湿脉沉细故也。湿脉与痉脉亦相似，而证不同。湿则身疼，痊则身不疼也。健曰：上诸湿证，虽列于伤寒序例之后，观其现病，概非冬令所主，故与痓暍同论。其不与伤寒同法明矣。不列方剂者，亦阙文耳。）

太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。（汗出恶寒，身热而不渴者，中风也。汗出恶寒，身热而渴者，中暍也。白虎加人参汤主之，方见《金匮》。）太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。（经曰：脉虚身热，得之伤暑。身热脉微弱者，暍也。身体疼重者，水也。夏时暑热，以水灌洗而得之。《要略》：以一物瓜蒂散主之。宇泰：或云五苓散。健曰：暍为阳邪曝毒中人，即不伤水冷，而夏暑气兼湿热，故病。必身热疼重而烦渴，应与葛根汤，加白虎藿香六一散，内外双解之。）太阳中喝者，发热恶寒，身重而疼痛。其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（病有在表者，有在里者，有表里俱病者。此则表里俱病者也。发热恶寒，身重疼痛者，表中暍也。脉弦细芤迟者，中暑脉虚也。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷者，太阳经气不足也。小有劳，身即热者，谓劳动其阳，而暍即发也。口开，前板齿燥者，里有热也。《内经》曰：因于暑，汗烦则喘喝，口开谓喘喝也。以喘喝不止，故前板齿燥也。若发汗以去表邪，则外虚阳气，故恶寒甚。若以温针助阳，则火热内攻，故发热甚，若下之以除里热，则内虚而膀胱燥，故淋甚。徐氏：此条无治法，东垣以清暑益气汤主之，所谓发千古之秘也。宇泰：中暍、中暑、中热，名虽不同，实一病也。若冬伤于寒，至夏至后而变为热病者，此过时而发，自内达表之证，俗谓晚发是也。又非暴中暑热新病之可比。或曰：新中暑病脉虚，晚发热证脉盛。张氏：清邪中上，浊邪中下，风寒湿者，地之气为浊邪，所以俱中足经，惟暑，乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也。其病多与伤寒相似，但证与脉不同耳。伤寒虽恶寒发热，初病未至于烦渴。中暍不然，初病即渴。伤寒之脉浮，中暑之脉虚弱，或弦细芤迟者，有之。经曰：脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑，此之谓也。汪氏：以证言之，伤寒恶寒，伤热恶热。以脉言之，伤寒脉盛，伤暑脉虚。且暑脉虚细，与湿、痓之脉有相似者。而证则不同，暑则自汗而渴，湿则渴而不能饮，痓则身不疼也。健曰：此篇痓、湿、暍三证，理当列于六经变证之后，不当先列于前，盖叔和之误次也。）

卷二--辨痓湿暍脉证第四

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