卷八伤寒论原方--麻黄汤第二十

《伤寒直指》 · 清·强健

麻黄（三两，去节）　桂枝（二两，去皮）　甘草（一两，炙）　杏仁（七十个，汤泡，去皮、尖）　上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。（《内经》：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。麻黄、甘草开肌发汗，桂枝、杏仁散寒下气。《本草》云：轻可去实，麻黄之属是也。实者谓邪在表，腠密无汗，而表实也。麻黄为轻，专主发汗是以为君。表实者，非桂枝所能独散，所以为臣也。甘草甘平，杏仁甘苦，用以为佐者，经所谓肝苦急，急食甘以缓之。肝者营之主也。伤寒营胜卫固，血脉不利，故须缓之。且桂枝汤，治风伤卫，则卫实营弱，故佐以芍药，和其营血也。麻黄汤，寒伤营则营实卫虚，故佐以杏仁，利其卫气也。经所谓气之所併为血虚，血之所併为卫虚。处方制剂之微，该通君子，其明察之。东垣：六淫有馀之邪，客于阳分皮毛之间，腠理闭拒，营卫气血不行，故谓之实。二药轻清成象，故可去之。麻黄微苦，其形中空，入足太阳寒水之经。其经本寒，而又受外寒，故宜发汗，去皮毛气分之寒邪，以泄表实。念莪：审系真太阳无汗，非麻黄莫可代者，前哲谓冬不用麻黄，夏不用桂枝，盖以冬令主闭藏，不应疏泄，夏令本炎热，不可辛温。经所谓必先岁气，毋伐天和之说也。又曰：麻黄惟冬月寒邪伤表，腠密无汗者，必用，是何与前说相反邪？夫诫不用者，明时令之常，虑轻用也。劝必用者，发病机之理，虑遗用也。或舍时从证，舍证从时，临病变通，存乎其人。倘一概疑惧，惟以轻浅之剂代之，误事必矣。麻黄为发表第一药，惟冬令在表真有寒邪者，始为相宜。虽发热恶寒，苟不头疼身痛拘急，脉不浮紧者，不可用也。虽可汗之证，亦当察病之轻重，人之虚实，不得多服。盖汗乃心之液，若不可汗而误汗，与虽可汗而过汗，则心血为之动摇，或亡阳津竭而为坏证矣。崔皋：发汗必用麻黄，亦有禁用者，何耶？伤寒发于天令寒冷之时，寒邪在表，闭其腠理，须用麻黄辛苦之药，为能开发腠理，逐寒邪，汗出而解也。惟夏月炎暑之时为禁，须辛凉以发，乃葛根、葱白、豆豉之类为妙。若麻黄加凉剂在内亦可用，如通解散是也。亮宸：寒为阴邪入于营，故伤之深，则血涩而经络不行，身疼骨痛。然邪必由卫以入，营涩而卫亦闭，故无汗而喘者，卫外闭而肺气不通，则愤郁而逆。麻黄一汤，专为大发寒邪，通行营卫而设。桂枝亦能行阳散邪，而不如麻黄之澈也。通天遍越毛胰，故以麻黄为君，桂枝为臣，盖麻黄中空，而轻扬性热，善发汗，通营卫，无如其捷也。杏仁内利肺气，外走皮毛以定喘，甘草最轻，不用其补益，但取其甘缓，于大发散中，能调和表里之意也。海藏：麻黄治卫实之药，桂枝治卫虚之药，二者均是太阳表剂，其于营卫虚实不同。心主营为血，肺主卫为气，故麻黄为手太阴肺之剂，桂枝为手少阴心之剂。伤寒伤风，而用麻黄、桂枝，为汤之源也。濒湖：仲景治伤寒无汗，用麻黄；有汗，用桂枝。历代明医，皆随文传会，未有究其精者。夫津液为汗，汗即血也。在营则为血，在卫则为汗。寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒。风伤卫，卫气外泄不能内护于营，营气虚弱津液不固，故有汗发热而恶风。然风寒之邪，皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属太阳，而肺实受邪，其证多兼面赤怫郁，咳嗽痰喘胸满诸证，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气怫郁，则麻黄、甘草同桂枝引邪出营，达之肌表，佐以杏仁，泄肺而利气。汗后无大热而喘，加以石膏，《活人书》夏至后加石膏、知母，皆是泄肺火之药也。然则麻黄虽太阳发汗重剂，实发散肺经火郁之药。腠理不密则津液泄，而肺气自虚，虚补其母，故用桂枝同甘草，外散寒邪以救表，内伐肝木以防脾，佐以芍药，泻木而固脾，泄东所以补西也。使以姜、枣，行津液而和营卫也。下后微喘者，加厚朴、杏仁以利肺气也。汗后脉沉迟，加人参以益肺气也。朱肱又加黄芩为阳旦汤，以泄肺热也，皆是脾肺之药。是则桂枝虽太阳解肌轻剂，实理脾救肺之药也。此千古未发之秘，予因表而出之。观子：吾人身中之气，总统于一呼一吸者，即一阴一阳也，一开一阖也，一营一卫也。然虽对待之中已具流行互根，禅代不穷之妙。卫主开，卫病汗出不止，是有开无阖；营主阖，营病毛孔闭塞，是有阖无开，张弛之机窒矣。阴病治阳，从阳引阴；阳病治阴，从阴引阳。桂枝汤入芍药以理血，麻黄汤入杏仁以理气，其即此旨乎。健按：麻黄汤，治伤寒发热头痛项强，太阳无汗之专剂，非可施诸别证。若温病、热病、时气、感冒、疫毒、杂病等，未便乱与也。即伤寒兼证，有可用之处，亦当核仲景加减之法，群贤详考之要，方妥。）

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