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卷之四--(案27)歙县汪小庭伤寒垂危救苏,并详议治法奇效,调理丸方收功

《竹亭医案》 · 清·孙采邻


歙县汪小庭,年四十四岁,嘉庆庚辰岁,伤寒垂危证治验。

细绎病情,素不节欲,于二月十三日畏寒而起。未病前三日泄精两次,既病后又溏泻三四日。其始也,他医作春温症,用清解退热之剂不应,日渐加重,始显三阴见厥之势,体倦,微热无汗。医又用四逆散加乾姜,服后肢冷稍温,少顷又冷,更医。医作风温化热见厥,以清疏法,加羚羊角等(未曾服)。主家见势危险,特求治于余。余诊得脉形右脉沉细、左脉虚微。知其阴阳两亏,寒邪陷入于三阴,而致四肢厥逆,邪难达表,以故神识模糊、语言错乱、舌根短缩、口不喜饮也,难以许治,姑念客途抱病,聊尽婆心以应之(二月二十一日诊)。

人参(三分,另煎冲)、大熟地(四钱)、淡附子(六分)、乾姜(八分,炒)、炙甘草(八分)

加葱白两枚,六味河水煎服。

是方也,缘阴阳两亏而寒邪陷入于三阴者,必兼辅正以驱邪,或可图其幸耳。设仅用温法,恐正不胜邪,而邪终难达表,故用人参以助正、葱白通阳以达表,取微汗而解。然阴亏者又恐汗出劫津,故又以熟地之养水以济之,则汗出而无涸津之虞。人参、熟地之用于葱白四逆汤中,取其邪易达表,汗出不涸津,非为补阴补阳之谓也。方虽神奇,恐不合时人之眼而阻之,亦数也、命也,与予何尢。

据述点灯前进药,少顷睡著,约更余方醒。醒后小便一次,清白且长。未几又睡,睡醒饮粥一盏,又小便一次,渐觉四肢温暖,身热微汗,不喜饮,时欲起坐,语言似清非清。舌缩渐伸,中心淡黄。病势稍减,脉亦渐起,足征里邪少有出表之机。

复诊(二月二十二日):证脉合参,仍以辅正兼以和解,俾邪由里达表,取微汗而解。方用「小柴胡」,去黄芩之苦寒,加生地以退荣分之热,得姜汁以和卫。桂枝汤中去芍药之酸收,而加葛根以解肌。且柴胡得葛根使邪由少阳而出阳明,葛根得桂枝使邪由阳明而出太阳也。无非为阴阳两虚之体辅正以和解,祛邪以达表,斯为标本两固之法,加减于柴、桂二汤之间,妙义深矣(方附后。)

柴胡(一钱二分)、大生地(四钱,生姜汁拌炒)、制半夏(一钱半)、人参(三分,冲)、桂枝(一钱二分)、葛根(一钱半)、炙甘草(六分)

加生姜五分,黑大枣两枚(去核)。

未服前方,据述起坐不宁,时欲往外,有烦躁之势。至灯后服药,渐自安妥。少顷睡著,醒后少有微汗,口乾饮茶半盏,小溲淡赤而长。夜半进粥盏许,神识渐清。次日午前欲大便,解腻粪一堆,淡黄甚臭。此二十三日主家细告而知之也。

复诊(二月二十三日):证脉合参,寒邪陷入三阴而致四肢厥逆。进前后两方,脉形渐出,有鼓指之势,自是邪有出表之象。今始口乾喜饮,溲转淡黄,大便黏腻而臭也。再以生津退热、调和荣卫,取小汗以彻热,庶几无遗蕴矣。

大生地(五钱)、大麦冬(一钱半,元米炒)、淡黄芩(一钱半,酒炒)、丹皮(一钱半,炒)、地骨皮(一钱半)、川石斛(五钱)、生甘草(六分)、柴胡(八分)

加生姜五分,黑大枣二枚(去核)。

服此方,唇燥、喜饮俱减。少顷饮粥一盏,渐自汗出,头项、胸堂、手臂俱到,从此热退七八,舌尖渐转红润,语言清爽,小溲渐长,粥饮喜进。

复诊(二月二十四日):汗出热缓,陷阴之变庶可免矣。第脉尚细微,左关、尺更觉弦细,自是邪退而馀波未尽也。议养阴、生津、和胃之剂。

大生地(五钱)、生鳖甲(三钱)、地骨皮(一钱半)、葛根(一钱半)、鲜石斛(五钱)、知母(一钱半)、广皮白(八分)、甘草(六分)、大麦冬(一钱半)

加生姜二钱,大枣两枚(去核)。

服后热始退清,再以生地、麦冬、花粉、甘草、茯神、远志、石斛辈养胃生津之剂二三帖后,去生地,加西洋参、南枣、粳米辈,间去远志、石斛而佐建莲、扁豆、木瓜、砂仁辈。又四五帖服之,食饮渐贪,睡卧渐安。

复诊(三月初三日):自前月二十三解腻粪之后,至今数日欲解未解,当以益阴润燥之剂,冀其自解(方附后。)

玉竹(三钱)、女贞子(三钱)、柏子仁(三钱)、木瓜(一钱半)、炙甘草(八分)、陈皮(一钱半)、归身(一钱半)、茯苓(一钱半)

加阳春砂仁五分。

服后解结粪一次。

复诊(三月初四日):大病之后,理应大补,而数日之宿垢留恋中宫,昨始解之。证脉合参,尚有馀垢未尽,权以疏而运之、和而达之之法,再为议补自无遗憾矣。

白扁豆(四钱,炒)、建莲肉(四钱,炒)、沉香(三分,切片)、木香(七分)、大腹绒(一钱半)、半夏曲(一钱)、薤白(二钱)、陈皮(一钱)

服一帖,安卧如常,腹中响动,两足温暖。至次日侵晨饮粥后,忽欲大便,解出结粪如弹丸者三二块,色黑,随又解一条,腹中之舒畅更甚于前之解也。

复诊(三月初五日):昨以舒运一法,果然余垢已解,且结如弹丸,亦从权之良剂也。伤寒之后,胃阴烁而津液不敷,脾阳虚而肌肉瘦削。不但此也,土虚不能生金,肺金失平木之职,此脉之所以兼弦也。土虚不能制水,肾水有泛痰之虞,此痰之所以带咸也。预为扶土,厚培坤元。中宫健运,妙在资生。方用六君子汤加归身、柏子仁,引以鸡内金。服后次日又大便结粪成条,先黑后黄,此宿垢尽而正粪出也。知饥食增,胃土渐旺。

复诊(三月初七日):用「五味异功」加女贞、麦冬、石斛、柏子仁、制首乌,引以鸡内金,取其扶土运食,佐以养水滋木之轻剂,服之颇佳,即于此而加减。数日后食饮日健,精神渐复。惟气血未充,步履无力耳。再以「五味异功」加盐水炒黄耆、木香、穀芽、益智仁辈。又数剂,继以熟地、山药、杞子、萸肉、益智、砂仁、破故纸、胡桃肉等补火生土、脾肾双治之法,大为合宜。服五六剂,继以丸方调理收功。

丸方(四月初五日):证脉合参,大病之后,气血两亏,理宜补气养血。然气阳而血阴,又当壮坎阳而滋离阴,使荣卫冲和,则气血流通,而精髓可填。第填精益髓之法又非草木之所能尽其长也,须借气血有情之品而少佐导引之法,始能胜其任矣。若不此之求,而泛作气血不足之治,何济其事。法宜补火生土、壮水滋木,俾元气日充,精神自健。商瞿有后,尚可望诸。

鹿角胶(二两,炒珠)、龟板胶(一两半,炒珠)、枸杞子(一两半,焙)、泽泻(一两半)、西党参(三两)、大熟地(六两)、山萸肉(三两,酒洗)、山药(三两,炒)、焦冬术(一两半)、粉丹皮(一两半,酒炒)、熟附子(五钱)、肉桂(五钱,去皮)、云茯苓(—两半)、炙甘草(—两)

上为细末,先将熟地杵膏,和炼白蜜为丸,如桐子大。每服四钱,清晨滚水送下。服后如稍有喉燥,用麦冬两枚泡汤送下可也。

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