六十一、麻黃升麻湯證

《傷寒名案選新注》 · 現代·熊寥笙

張石頑醫案：治一婦人。年二十餘，臘月中旬，患咳嗽，捱過半月，病熱少減。正月五日，復咳倍前，自汗體倦，咽喉幹痛。至元宵，忽微惡寒發熱，明日轉為腹痛自利。手足逆冷，咽痛異常。又三日則咳吐膿血。張診其脈，輕取微數，尋之則仍不數，寸口似動而軟，尺部略重則無，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰篇中麻黃升麻湯症。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持歲事，過於勞役，傷其脾肺之氣，故復咳甚於前。至元宵夜忽增寒發熱，來日遂自利厥逆者，當是病中體虛，復感寒邪之故。熱邪既傷於內，寒邪復加於外，寒閉熱鬱，不得外散，勢必內奪而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利，吐膿血也。雖傷寒大下後，與傷熱後自利不同，而寒熱錯雜則一，遂與麻黃升麻湯。一劑，肢體微汗，手足溫暖自利即止。明日診之，脈向和。嗣後與異功生脈散合服，數劑而安。

麻黃6克、升麻3克、當歸3克、知母3克、黃芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白朮1.5克、乾薑1.5克。

寥笙注：本案為寒閉熱鬱，上熱下寒，陰陽錯綜證。《仿寒論》說：“傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，洩利不止者、為難治。麻黃升麻湯主之。”患者雖非傷寒誤下所致，而寒閉熱鬱，內奔而為自利，致邪傳厥陰，則可一例觀。張氏審證求因，至為精詳，對此陰陽錯綜，表裡混淆，寒熱難分之症，心靈眼亮，徑渭分明，仲景謂為難治之疾，亦能一劑即中，不愧一代名家。方用麻黃、石膏、甘草以疏表，發越鬱陽；桂枝、白芍以調和營衛；升麻性味辛寒，功能昇陽，清熱解毒，天冬、知母、黃答以清上熱；白朮、乾薑、茯苓以補脾利水，溫下寒；玉竹性味甘平，以滋陰；當歸以養血，且以防發越之弊也。

陳遜齋醫案：治李某。曾二次患喉痰，一次患溏洩，治之愈。今復患寒熱病，歷十餘日不退，邀餘診，切脈未竟，已下利二次，頭痛，腹痛，骨節痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰挾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數，口渴需水，小便少，兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯，皆不愜意，復擬乾薑黃連黃芩人參湯，終覺未妥；又改擬小柴胡湯加減，以求穩妥。繼因雨阻，宿於李家，然沉思不得寐，復訊李父，病人曾出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？日：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。餘曰：得之矣。此麻黃升麻湯症也。病人脈弱易動，素有喉痰，是下寒上熱體質。新患太陽傷寒而誤下，表邪不退，外熱內陷，觸動喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交併。脾弱溼重之體，復因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱甚，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節痛各症仍在。熱閉於內，故四肢厥冷。大下之後，氣血奔集於裡，故陽脈沉弱，水液趨於下部，故陰脈亦閉歇。本方組織，有桂枝湯加麻黃，所以解表發汗；用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液；有苓、術、乾薑化水利小便，所以止利；用當歸助其行血通脈；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛膿血；用天冬以清利痰膿。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗徵，恐不勝麻桂之溫，欲加高麗參。餘曰：脈沉弱肢冷，是陽鬱，非陽虛也。加參轉慮掣消炎解毒之肘，不如不用，經方以不加減為貴也。後果服之而愈。

寥笙注：本案為傷寒誤下致變，邪傳厥陰，上熱下竭，陰陽錯雜，表裡混淆之證。陳氏此案，為1944年抗日戰爭時期客渝時所治。當時陳氏曾對餘述及此案治療經過，謂傷寒病真難辨，真難醫，而《傷寒論》尤其難讀。又如柯韻伯直謂麻黃升麻湯雜亂無章，疑非仲景方。徐靈胎於傷寒約編厥陰病中，亦不錄此條，僅在傷寒類方麻黃升麻湯條下注曰：“此乃傷寒壞症，寒熱互見，上下兩傷，故藥亦隨症施治，病症之雜，藥味之多，古方所僅見。觀此，可悟古人用藥之法。”亦無所發明。陳氏在未治此案前，亦不知麻黃升麻湯究竟是真是假，有無此病，亦持懷疑態度，經此番治驗，確信《傷寒論》為臨證實踐的總結，故特為餘述及之。當時餘於此症，亦無實踐經驗，聽後茅塞頓開，至今記憶猶新。此種病例不多見，以前注家多不解此條臨床實際意義，遑論治療。治此病者，前有張石頑，後有陳遜齋，兩案可先後媲美，故並輯之，於以見《傷寒論》為臨床實踐的實錄，非一般空談醫理之書可比，凡究心中醫學者，應深入鑽研之，則獲益非淺。

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