一、桂枝湯證

許叔微醫案：治其鄉人吳得甫，得傷寒，身熱，自汗，惡風，鼻出涕。脈關以上浮，關以下弱，此桂枝證也，仲景法中第一方，而世人不研耳。使服之，一暖而微汗解，翌日諸症頓除。

桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生薑9克 大棗6克
寥笙注：本案為太陽病桂枝證。廣義傷寒，為外感的總稱，桂枝證為太陽表虛證，故云得傷寒，實即太陽中風，故治以桂枝湯。患者身熱，自汗，惡風，脈關以上浮，關以下弱，符合《傷寒論》“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風”的主證，故以解肌發汗之輕劑，桂枝湯主之。脈關以上浮，關以下弱者，即原文第12條太陽中風，陽浮而陰弱的異詞，又即原文第2條，脈浮緩之意。桂枝湯為傷寒論第一方，世稱群方之冠，功能解肌發汗，滋陰和陽，調和營衛。太陽．中風，表虛自汗，而熱不解，服桂枝湯後，溫覆取微似汗，以遍身染染汗出為佳。所謂解肌發汗，就是邪由皮毛深入肌肉一層，身熱不因汗出而有所減退，故用桂枝為君藥，宣通心陽，加強發汗作用。表虛自汗的原因，是在內的營陰不固，故以白芍為臣藥，益陰和裡以止汗。桂枝味辛性溫，溫通衛陽，解肌發汗，去在表之風邪，即古人所謂“桂枝前鋒，發表宰宗”。白芍味酸苦，性微寒，益陰和陽，固在裡之營陰。生薑味辛性溫，佐桂枝解表。大棗味甘性溫，佐白芍和裡。甘草味甘性平，有安內攘外之功，和養胃氣，調和諸藥，為發汗之資。服桂枝湯解肌發汗，微汗出後，即能止汗，這是桂枝湯的妙用所在。許氏精研傷寒論，為傷寒大家，最善用傷寒方，辨證論治，獨具手眼，故本案患者一啜而病頓除。桂枝辛溫，屬於溫熱藥物，凡表病化熱，或溫熱病高熱，口乾舌燥，吐血，咯血，小便黃赤短數，內有火熱者，均不宜用。仲景傷寒例三雲：“桂枝下嚥，陽盛則斃”，這是應當謹記的一條教訓。應用桂枝湯的要訣，病者常自汗出，小便正常，手足溫和，或手指稍露出外則覺微冷，覆之則溫，渾身發熱，微煩而又惡寒，才可用之勿誤。仲景傷寒論中，以桂枝湯加減化裁共有十九方之多，療效卓著。但是如不很好的掌握適應症，亦為害非淺，高明如王清任，他在《醫林改錯》中說：“發熱有汗之症，從未見桂枝湯治癒一人。”楊素園大不以為然，說：“常治風傷衛症，半劑輒愈。”王孟英說：“改錯所云者，乃溫熱症也。若風寒傷衛，豈可不遵仲景之法而不用桂枝湯。”餘亦謂然。近人多謂近世無桂枝症，或謂古方不可治今病，道聽途說，人云亦云，凡此種種，都是未讀《傷寒論》的緣故，希望研究中醫的人，認真讀一讀《傷寒論》吧！

許叔微醫案：治裡間張太醫家，一婦病傷寒，發熱，惡風，自汗，脈浮而弱。許日：當服桂枝湯。彼雲：家有自合者；許令三啜之，而病不除。詢其藥用肉桂耳。許曰：肉桂與桂枝不同。仲景《傷寒論》用桂枝者，蓋取桂枝輕薄者耳，非肉桂之肉厚也。蓋肉桂厚實，治五臟用之，取其鎮重。桂枝清輕，治傷寒用之，取其發散，今人一例，是以無功。許自制以桂枝湯，一暖而解。

寥笙注：本案亦太陽中風桂枝證。雲病傷寒者，外感之總稱也，不必於風寒而鑿分，要在症候之虛實而分辨。患者初服桂枝湯三啜而病不解，非方不對症，而是用藥有誤。桂枝湯以桂枝為主藥，而易以溫裡祛寒之肉桂，則在表之風寒必不能除，故服之病不解。許詢明其故，暢論肉桂與桂枝之功用各殊，不能一例觀，遂自制用桂枝湯一而解。桂枝辛溫，解肌發汗，肉桂辛熱，溫中散寒，一為解表藥，一為溫裡藥，主治各別，混同施用，是以無功，醫者固不可先明藥性也。

李士材醫案：治吳君明，傷寒六日，澹語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景日：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也。”方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以澹語狂笑為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發澹妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執，向使狐疑而用下藥，其可活乎？

寥笙注：本案為桂枝湯症變證。《傷寒論》原文第56條說：“傷寒，不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯。其人小便清者，知不在裡仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。”患者傷寒六日，表裡兼病，究竟宜汗宜下，這是辨症的關鍵所在。眾醫議承氣下之，以為不大便六七日，澹語狂笑，裡症急，故宜下也。獨士材以為不大便六七日，頭痛，有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也，當以汗解。眾醫與士材各有所見，脈症合參，從整個病情考慮，病人脈浮而大，雖不大便六七日，而腹無脹滿之苦，仍頭痛有熱，自汗，小便不黃，表症仍在，應以桂枝湯調和營衛，解肌發汗，故藥後及夜而澹語狂笑皆止，明日大便自通，承氣症之假象，一劑而兼愈。所以治病無他秘訣，秘訣在於辨證，尤其在於辨證辨得準。

吳鞠通醫案：治一人，頭項強痛而惡寒，脈緩，汗出，太陽中風，主以桂枝湯。
桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生薑6克 大棗6克
水五杯，煮二杯，第一杯服後，即食熱稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，無汗仍然。
寥笙注：本案為太陽中風症。《傷寒論》說：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名日中風。”患者症狀與本條相符，故用桂枝湯原方為治。末句說：“無汗仍然”，是指服桂枝湯後未能染染微似汗出而言，仍須吸熱稀粥以助汗。吳氏為清代溫病學家，著有溫病條辨，甚行於世。溫之與寒，判若水火，一熱一寒，不容混淆，認得溫病清，方辨得傷寒明。此案為吳氏治太陽中風的病例，有是症便用是方，辨症證治，絲毫不容假借。世有執無病不熱者，於是悉用涼寒之藥，執無病不寒者，於是悉用溫熱之劑，不從客觀實際出發，只憑主觀臆斷用事，入主出奴，病人受殃。吳氏長溫熱之治，而能熟用傷寒方，可謂通家，案雖一般，特選輯之，於以見傷寒與溫病，固客觀存在，不以醫者之主觀好惡為轉移也。

張隱庵醫案：治一少年，傷寒三四日，頭痛發熱，胸痛不可忍。病家日：三日前因食麵而致病。張日：不然，麵食糧食，何日不食，蓋因風寒外感，以致內停飲食，非因食麵而頭痛發熱也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如裡氣一鬆，外邪即陷入矣。且食停於內，在胸下脘間，按之而痛；今胸上痛不可按，此必誤下而成結胸。病家雲：昨延某師，告以食麵，故用消食之藥，以致胸中大痛。因診其症尚在，仍用桂枝湯加減，一服而愈。

寥笙注：本案為桂枝證之變局，病經誤下而致。《傷寒論》說：“太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之,故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”患者為外感傷寒，故頭痛發熱，食麵非其主症。醫者誤聽病家之言，忽於審證求因，盲目的認為食麵成積所致，妄用消食之劑以推食，以致胸中大痛，而成結胸之症。消法為下法之輕者緩者，用之不當，亦損傷正氣，引邪內陷，變生他病。此案患者表症，雖經消法之誤用，悻表邪尚未全陷，表症仍在，病勢仍有外出之機，宜乘勢使用汗法，使之外解，故仍以桂枝湯加減治之，一服而愈。本案辨證要點有二：一為表症仍在，仍須發表；二為食停於內，在胸下骯間，按之而痛，今胸上痛不可按，為誤下而成結胸，非食積也。張氏一生精研傷寒論，當機立斷，辨證精確，不力病家之言所惑，雖經誤下，表症仍在，仍以桂枝湯加減而愈。若仍疑似於食積作痛，再事消導，則一誤再誤，治更棘手，故治病必求其本也。

王子政醫案：治一商人自汗症，達半年之久，延醫服止澀收斂藥龍牡之類，約數十帖之多，毫無寸進，乃請王治療。詢知病者無發熱惡風症狀，汗出不溫，精神疲倦，脈象弱而不振，溫劑收澀藥已遍服無效。乃與桂枝湯，不加增減，服五帖而愈。

寥笙注：本案桂枝湯症，非外感風邪所致，而是營衛不相協調，常自汗出之雜症。《傷寒論》說：“病常自汗出者，此為營氣和，營氣和者，外不諧，以衛氣不共營氣和諧故爾；以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。”患者自汗症，歷時半年之久，為衛氣失於衛外而為固，營陰失所屏障，衛氣不共營氣和諧，故常自汗出。自汗乃營衛相離，發汗使營衛相合，自汗傷正，發汗祛邪。桂枝湯能治中風之自汗，又能治表虛之自汗，具有行陰行陽之妙，開闔咸宜之功，本案患者久治不愈之自汗症，遍服他藥無效，服桂枝湯五帖而愈。仲景作《傷寒雜病合論》，其方不單治傷寒，亦可通治雜病，蓋桂枝湯乃調和陰陽，徹上徹下，能內能外之方，非獨為治太陽中風一症設，凡百病病機相同，均可隨症加減施用。柯韻伯說：予常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛利，隨手而愈。蓋以白芍微苦、微寒，能益陰斂血，內和營氣。先輩說無汗不得用桂枝湯者，以白芍能止汗也。觀此案益信而有徵。

葉天士醫案：治一人，屢屢失血，飲食如故，形瘐面赤，察質木火，陰不配陽。據說服桂枝湯治外感，即得此恙，凡辛溫氣味宜戒，可以無妨。徐靈胎批日：咳嗽夾火者，服桂枝湯必吐血，百試百驗。

寥笙注：本案為桂枝湯禁忌證。《傷寒論》說：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。”桂枝湯滋陰和陽，調和營衛，為治太陽表虛證之方。若其人脈浮緊，發熱汗不出之傷寒表實症，應以麻黃湯開表發汗，桂枝湯是禁劑。若酒客病，因內蘊溼熱，桂枝湯助熱礙溼，得之則嘔，所以桂枝湯對酒客也是禁用劑。此外，凡素有溼熱之人，以及陰虛陽旺之火體，桂枝湯辛甘溫散，如其誤服，都能引起失血，所以經文說，凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也，這是有所指的，不是空談，葉氏所見，及徐靈胎的批語，都是閱歷之言，是有臨證實踐意義的。識別了桂枝湯的禁忌，才能掌握好桂枝湯的適應證而運用自如，臨症時可收得心應手之效。