二十七、小承氣湯證

《傷寒名案選新注》 · 現代·熊寥笙

李士材醫案：治一人。傷寒至五日，下利不止，懊儂目張，諸藥不效，有以山藥、茯苓與之，慮其瀉脫也。李診之曰：六脈沉數，按其臍則痛，此協熱自利，中有結糞，小承氣倍大黃服之，果下糞數枚，利止，懊儂亦愈。

酒洗大黃12克、厚朴9克、炒枳實6克。
寥笙注：本案為熱結旁流，內有結糞（燥屎）之小承氣湯症。患者下利不止，最易迷惑醫者眼目，要知熱結旁流，燥屎不去，則下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承氣湯，燥屎下，利即止，熱去煩除，懊儂亦愈，治病求本，即此之謂也。前醫昧於辨證，認實作虛，反其道而行，以山藥茯苓甘淡補脾，所以不效。李氏診得六脈沉數，沉為在裡，數則為熱，按其臍則痛，中有結糞，此熱結裡實陽明症，與中焦虛寒下利，大相徑庭，脈證合參，辨證精確，故投劑立效。方用小承氣湯微和胃氣，勿令大瀉下，名之曰小者，味少力緩，制小其服耳。大黃苦寒通地道，以潤腸和胃；枳實苦寒，以消痞實，厚朴苦溫除脹滿，共奏和胃潤腸，勿令大瀉下之功。

許叔微醫案：治一人。病傷寒，大便不利，日哺潮熱，兩手撮空，直視喘急，更數醫矣。許曰：此誠惡候，見之者九死一生，仲景雖有症而無治法。況已經吐下，難於用藥，勉強救之，若得大便通而脈弦則可生。乃與小承氣湯一劑，大便利，諸疾漸退，脈且微弦，半月愈。或問日：下之而脈弦者生，此何謂也？許曰：仲景雲：“尋衣妄撮，休惕不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者但發熱澹語者，大承氣湯主之。”予觀錢氏直訣說：“手循衣領及捻物者，肝熱也。”此症在仲景列於陽明部。蓋陽明者胃也。肝有熱邪，淫於胃經，故以承氣湯瀉之，且得弦脈，則肝平而胃不受克，所以有生之理一也。

寥笙注：本案為陽明府實，經汗吐下後，邪實正虛，精神失守，波及厥少二陰之危證。傷寒病，陽勝而陰絕者死，陰勝而陽絕者亦死。熱劇者為陽勝，脈弦為陰有餘，澀為營血衰竭。陽熱雖劇，脈弦為陰精未絕，而猶可生，脈澀則陰竭，故不治。本案許氏謂為惡候，九死一生，仲景未出方，實難於用藥，勉擬小承氣湯服之，得大便利，脈且微弦，諸疾漸退，半月而愈。此種治法，為背水一戰，脈弦者生，澀者死，視其人之陰精如何耳。許氏治驗，可補傷寒有論無方之不足。《傷寒論》說：“傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日哺所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱澹語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。”此案為臨床實踐之創穫，可以羽翼傷寒，堪稱仲景功醫。

張意田醫案：治董友之母，年將七旬，病已八日，脈亦軟緩而遲滯，發熱日哺益甚，舌苔黃厚，大便不行，畏寒呃逆。閱諸方鹹以老年正氣虛夕用丁香柿蒂散與補陰之劑。夫脈來遲滯畏寒，陽邪入裡也，舌苔黃厚，日哺熱甚，陽明實也。此乃表邪未解，而陷裡之熱急，致氣機逆塞，而發呃，法當下之，毋以高年為慮也。與小承氣湯，服後大便轉屎氣，兼有心煩不寧之象，與一劑，臨晚下黑屎數枚，二更戰傈壯熱，四更大汗，天明又便黑屎，然後呃止神清而睡，此實呃之證也，宜審之。

寥笙注：木案為陽明裡實熱症。患者脈來遲緩而弱，畏寒呃逆。如此脈證，最易迷惑醫人。故前醫誤認為胃寒呃逆，而用丁香柿蒂散與補陰之劑，所以治之同效。而不知發熱日哺益甚，大便不行，舌苔黃厚，為陽明裡實熱證。張氏辨證精闢，謂脈遲滯胃寒之呃逆，實非胃寒，而為陽邪入裡，故舌苔黃燥，乃表邪未解，而陷裡之熱急，致氣機逆塞而呃逆，溫胃滋陰，均為誤治，法宜下奪，故與小承氣湯，下黑屎，戰汗出而犯止病癒。讀此案益知見病必須探源，治求其本。若見病治病，唯以抄襲套方為能事，不能解決實際問題。

黃錦芳醫案：治一人。四肢厥逆，怦怦惡寒，肌冷如冰。黃視面雖慘淡，而內實煩滿，脈雖沉伏，而肝脈有力，此熱厥也。

黃芩3克、黃連1.5克、柴胡3克、枳殼3克、厚朴3克、大黃5克、烏梅1個、青皮1.5克、檳榔3克、細辛1克。

寥笙注：本案屬厥陰之厥深熱深府實證。患者外似假寒而內蘊真熱，故脈沉伏有力，煩滿內實，可下之症也。故用小承氣湯加味：大黃、厚朴、枳殼以瀉內實；黃連、黃芩以除煩滿；病屬厥陰肝經，故加柴胡之苦平，青皮苦溫以疏洩肝氣，佐烏梅以斂肝陰，又恐烏梅之斂而不伸也，復佐細辛以通陽，遣方用藥，可謂絲絲入扣。唯本方藥味用量較輕，臨診時宜視患者體質之強弱，病情之輕重，靈活掌握，辨證用藥，幸無以此方之劑量為準則，斯可矣。本方服後，原案謂厥回，通身大熱，改用平藥而癒。小承氣湯為陽明病方，今厥陰煩滿內實，故仍用此湯下之，隨證遣方，此為仲景心法。

二十七、小承氣湯證

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