十、麻黃湯證

曹穎甫醫案：治範左。傷寒六七日，形寒發熱，無汗而喘，脈浮緊，為不傳也，麻黃湯主之。
麻黃3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。
寥笙注：本案為太陽傷寒正局。桂枝湯為太陽中風表虛症，麻黃湯為太陽傷寒表實症。患者傷寒六七日，仍形寒（熱傷氣，寒傷形，形寒即概括頭項腰脊強痛等症）發熱，無汗而喘，脈浮緊，雖六七日，傷寒表症仍在，所以為不傳也。傷寒六經傳變，有循序的，有不循序的，不要為時間所拘，貴在辨證施治，故仍以麻黃湯主之，方症相符，不用加減。太陽為開，主表，寒邪束表，陽氣向上向外，故頭痛發熱；寒邪閉表，經氣佛鬱不舒，故身疼腰痛，骨節疼痛，表閉則衛氣不伸，不能禦寒，故惡風；營氣不能通達於表，玄府（汗腺也）閉塞，則無汗，寒邪鬱閉皮毛，邪氣不得外洩，肺氣不能宣通，故無汗而喘。麻黃證與桂枝證之鑑別。桂枝證脈緩自汗，為衛陽浮盛，營陰內弱；麻黃證為脈緊無汗，為衛陽外閉，營陰內鬱。一虛一實，判若天淵。《內經》說：發表不遠熱，故麻黃湯為辛溫發汗峻劑。傷寒初起，寒未化熱，方用麻黃為君，辛溫走表，開毛竅，逐風寒，入肺經，宣肺定喘，桂枝為臣，昧辛溫，色赤入心，入於營分，升騰陽氣；佐以杏仁辛溫，利肺降氣；甘草甘平，調和諸藥，共奏安內攘外之功。傷寒為大病，每多傳變。《內經》說：傷寒一日，太陽受之。二日，陽明受之。《傷寒論》原文第5條說：“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也。”病之傳與不傳，主要以人身正氣的盛衰為轉移，正能勝邪則少傳或不傳，正不勝邪則多傳變，故傳者言其常也，不傳者言其變也，知常而不知變，何以為醫？本案傷寒六七日，病仍在太陽，若計日治病而不明辨症，妄以三陰方投之，豈不憤事！故仲景傳經之說，並非刻板之論，要在醫者之靈活對待。

曹穎甫醫案：治黃漢棟，夜行風雪中，冒寒，因而惡寒，時欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。
生麻黃9克、桂枝9克、杏仁9克、甘草6克。
寥笙注：本案症狀與前案對比，驟視之，傷寒症狀不甚典型。但結合《傷寒論》原文第3條觀之，“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”，其症狀基本相符，故仍為太陽傷寒症。患者惡寒欲嘔，而脈浮緊，無汗，為麻黃湯證眼目。至於喘與嘔，有時不一定同時並見，大致寒邪鬱肺則多喘，寒邪犯胃則多嘔，其致喘致嘔的原因，都不外寒邪束表所致，治病求本，宜麻黃湯開表發汗，則病自愈。

曹穎甫醫案：治俞右。傷寒，頭項強痛，惡寒，時欲嘔，脈緊，宜麻黃湯。
麻黃15克、桂枝15克、杏仁9克、甘草9克。
寥笙注：本案太陽傷寒證極為典型，方劑用量也較大，藥隨病變，或輕或重，靈活掌握，總以中病為度，不要執一而不知變。大抵高寒地帶用量較重，燥熱地帶用量較輕。清代名醫徐靈胎，根據漢時度量衡，對麻黃湯定了一個劑量：麻黃3克，桂枝3克，杏仁6克，甘草1,5克。可供初學用傷寒方之參考。傷寒病，極變遷，辨證不清，處方不當，輕描淡寫，敷衍塞責，必致延誤病程。患者頭項強痛，惡寒，時欲嘔逆，脈緊，傷寒脈症悉具，未言無汗者，省文也。醫者臨症，貴在抓著主要矛盾，掌握主症，其他有關症狀，就不一定要完全具備，所以有但見一症即是，不必悉具之說。本案病大方高，單刀直入，不愧為傷寒大家。

陶節庵醫案：治一人。傷寒四五日，吐血不止，醫以犀角地黃湯、茅花湯治而反劇。陶切其脈，浮數而緊，曰：若不汗出，邪何由解？進麻黃湯一服，汗出而愈。或曰：仲景言血家不可發汗。亡血家不可發汗。而此用麻黃，何也？曰：久衄之家，亡血．已多，故不可汗。今緣當汗不汗，熱毒蘊結而成吐血，當分其津液乃愈。故仲景又曰：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。蓋發其汗，則熱越而出，血自止也。

寥笙注：本案吐血而用麻黃湯，為失用麻黃湯及時治療之變局。患者傷寒四五日，吐血不止，為太陽傷寒失表，因陽氣重，雖吐血亦不解，陶氏診其脈浮而數，無汗，熱不得出，發其汗，汗出血自止，故以麻黃湯主之。血之與汗，同屬營氣所化，名異而源同，心主血，汗為心之液。《內經》說：“奪血者無汗，奪汗者無血。”故在某種情況下，太陽表症，有時可從衄而解，名日紅汗。衄，一般作鼻衄解，不知吐血為內衄，仲景並未鑿定為鼻衄。衄後病不解，須再發汗，辨證非易。本案辨症眼目有二：一則進犀角地黃湯而病反加劇，可知裡無實熱，吐血不止，不是血熱妄行。二則切脈浮數而緊，病機向外，並未入裡，若不汗出，邪何由解，故進麻黃湯一服，汗出而愈。陶氏辨證精確，投方中的，一自當效如桴鼓。為了掌握好衄後病不解，須再發汗，下列三點，為辨證關鍵：一、表實症仍在，二、確無裡熱，三、陰氣未傷，無口乾舌燥，尿短尿赤等症。具有以上條件，才能確斷其衄血為寒邪外閉，陽氣重，鬱熱上盛所致。若此後出現裡熱症，此為陽熱亢盛，迫血妄行，大忌辛溫發散，治宜清降裡熱。若衄後陰氣已傷，再汗則津液更耗，水不制火，有造成陽亢陰竭之危險，治宜滋陰涼血。麻黃湯為表證發汗之第一方，傷寒初起，風寒在表，邪未化熱，元氣未衰之發表峻劑，用之得當，一劑而愈，用之不當，禍不旋踵。近世此症較為少見，但醫者不可不知有此治法，故詳論之，聊供參考。茲附三案，為妄用麻黃湯致誤的痛苦教訓。

懷抱奇述一醫者，素自矜負，秋月感寒，自以麻黃湯二劑飲之，目赤唇焦，裸體不顧，遂成壞症。
又一藥客，感冒風寒，用麻黃五錢服之，吐血不止而死。此二症亦進黃連解毒湯、犀角地黃湯救之，終難挽回，大可駭也。

懷抱奇又治一友人，積勞後感寒發熱，醫者好用古方，竟以麻黃湯進，目赤鼻衄痰中帶血。繼以小柴胡湯，舌幹乏津。懷診之，脈來虛數無力，乃勞倦而兼陰虛候也。誤投熱藥，能不動血而竭其液耶？連進六味地黃湯三劑，血止，神尚未清，用生脈散加當歸、棗仁、獲神、遠志，神雖安，舌仍不生津。乃曰：腎主五液，而肺為生化之源，滋陰益氣，兩不見效，何也？細思之，因悟麻黃性不內守，服之而竟無汗，徒傷其陰，口鼻雖見血，藥性終未發洩，故津液不行，仍以生脈散加葛根、陳皮引之，遂得微汗，舌果津生，後以歸脾湯、六味地黃丸而痊。凡事都要一分為二，有其利，必有其弊，關鍵問題在於掌握麻黃湯的適應症，藥與症對，確能起到起死回生的作用，如果不加辨證，盲目亂投，誠如懷氏所述，麻黃湯就成為致人於死的毒劑了。麻黃湯是如此，其他方劑掌握不好也是如此。

李東垣醫案：治一人。病脾胃弱，與補劑愈。繼而居暖室，臥熱炕，咳而吐血。餘謂此久虛弱，外有寒形，邪不得舒伸，故血出於口。因思仲景治傷寒脈浮緊，當以麻黃湯發汗，而不與之，遂成衄血，卻與麻黃湯立愈，與此甚同。因此處方，麻黃芍藥人參湯：

麻黃（去外寒）3克、白芍（安太陰）3克、甘草（補元氣）3克、黃芪（實表益衛）3克、桂枝（和表）1.5克、當歸（和血養血） 1.5克、人參（益元氣而實表）1克、麥冬（保肺清心）1克、五味子（收肺氣，安五臟）1克。

水二杯半，先煎麻黃去沫，再入群藥同煎一杯，去渣，乘熱臨臥一服愈。
寥笙注：本案亦麻黃湯之變證。患者致病因素為久病體弱，感受外寒，邪不得舒伸，故血出於口，病理機制，與前案無異，故仍仿麻黃湯意用藥，虛實互參，補瀉並用，創立麻黃芍藥人參湯治之。方系麻黃湯與桂枝湯加減，並以生脈散與當歸補血湯合進，虛人外感吐血，治無餘蘊矣。東垣為金元四大家之一，平生善用補藥，對脾胃病尤為擅長，世傳補中益氣湯，即為其所創制，學古而不泥古，一般少用成方，本案即是一個例證。

張石頑醫案：治黃姓者，正月間，患傷寒，衄血甚多，必發於卯刻，數日不止，面上拂鬱，脈浮大而數，按之則乳。意謂衄血既多，則熱當自解，此獨不能者，先必邪氣在經，點滴之衄，誤服涼血止截藥所致，遂與越蟀湯一劑，熱服得汗而解。但至夜身有微熱，更與當歸補血湯四劑而愈。

麻黃4克、炙甘草3克、生薑9克、大棗3克、生石膏12克。
寥笙注：本案越嬸湯證，亦麻黃湯症之變症。傷寒病應表失表，邪無出路，陽氣重，往往引起吐血或衄血。患者衄甚多，數日不止，仍頭痛身熱，面上拂鬱，脈浮大而數，表症未解，巳極顯然，此為辨證關鍵，投劑標準。加以誤服涼血止截之藥，則表邪更加錮閉，若不行疏表寒清裡熱之法，病從何而解，故投以越嬸湯熱服得汗而愈。因衄血過多，數日不止，六脈雖浮數，按之則乳，血虧明顯，更與當歸補血湯以調理善後，此治療之有先後緩急也。