十一、大青龍湯證

《傷寒名案選新注》 · 現代·熊寥笙

許叔微醫案：治何保義，在行軍中得傷寒，脈浮澀而緊。許日：若頭痛，發熱，惡風，無汗，則麻黃湯症也，煩躁，則大青龍湯症也。何曰：今煩躁甚。投以大青龍湯，三服汗解。

麻黃9克、桂枝3克、炙甘草3克、杏仁12克、生薑9克、大棗6克、生石膏12克。
寥笙注：本案為麻黃湯症之變證治法。患者在行軍中得傷寒，脈浮緊，惡風，無汗，為麻黃症，又加煩躁甚，其為大青龍症無疑。昔人對桂枝症、麻黃症、大青龍症，有三綱鼎立之說，謂桂枝症為風傷衛，麻黃症為寒傷營，大青龍症為風寒兩傷營衛。夫既有傷風傷營之分，又有營衛兩傷之混，使人無下手處矣。自此說出，大青龍症變成漆黑一團，不可究潔，長期爭論不休，迄無明確之論。桂枝症固然是風傷衛，但與營氣並不是毫不相涉。《傷寒論》說：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，……桂枝湯主之。”桂枝湯用白芍益陰和裡，固在內之營陰，桂枝溫通衛陽，解肌發汗，去在表之風邪，如病與營分無關，桂枝湯中即無須用白芍。麻黃湯症為寒傷營，但衛分也同時受病，衛陽被鬱，腠理閉塞，肺氣上逆而作喘，表閉無汗，衛陽不伸，不能禦寒，故惡風寒。麻黃湯用麻黃為君，入肺走皮，開毛竅，逐風寒，宣肺定喘，佐杏仁以利肺氣，正所以散衛分之邪。大青龍湯症，較麻黃湯症更重，既有風寒之邪外襲於表，又有陽熱之邪閉鬱於裡，不能外越，故突出煩躁一症。煩者，太陽之氣內鬱胸中也，躁者，太陽之氣外攏四肢也。故大青龍湯症之辨證要點，在於無汗而煩躁。中風、傷寒兩詞，仲景往往互用，《傷寒論》說：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。”“傷寒不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯。其人小便清者，知不在裡，仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。”前條冠以太陽中風，一本條以傷寒冠首，第35條麻黃湯症，只冠太陽病，頭痛，發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘，未明言傷寒或中風，故中風，傷寒兩詞多互用，並未鑿分。至於大青龍湯症，《傷寒論》說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰症者，大青龍湯發之。”此兩條一說中風，一說傷寒，合觀之，是後世主張大青龍湯症為風寒兩傷營衛的根據。但問題在於何以風傷衛脈反浮緊？寒傷營脈反浮緩？又令人難以置信。其實風也，寒也，都是外在條件，它是病的誘因，疾病的發生，是人體正氣之虛，外邪乘虛而入，外因必須通過內因而起作用。疾病的發生和發展，是人體正氣與邪氣作鬥爭或勝或負的表現，同一風寒傷人，因人的體質不同，正氣的強弱各殊，所表現的症狀也千差萬別。因此，傷寒中風為病，不要在風寒名詞上鑿分，重在症狀上細辨，有諸內，必形諸外，這是治病求本的關鍵所在。大青龍湯症，為麻黃湯症之變症，而且較重，因其人表實，不易外感，一旦外感，較之虛人利害，衛氣閉鬱，不能洩於外，而反以實陽氣，陽氣既實，又表閉不通，閉熱於裡，故不汗出而煩躁。煩躁是熱傷其氣，無津不能作汗，故發熱惡寒，身疼不解，特加石膏的味辛性寒，以清熱生津，除煩安嶸；然其性沉寒，恐內熱頓除，表寒不解，變為寒中，故重用麻黃以發表，甘草以和中，更用姜棗以調和營衛，一汗而表裡俱解，風熱兩除，此大青龍湯清內攘外之功，所以佐麻桂二方之不及，其立方之旨，因煩躁而獨加石膏，此大青龍症之點睛也。因龍能興雲致雨，喻本方發汗之峻，故名大青龍。許氏精於治傷寒，胸有成竹，凡遇傷寒證，無不一眼覷破，所以斷之說：若頭痛，發熱，惡風，無汗，則麻黃湯症也，煩躁，則大青龍湯症也。投以大青龍湯，三服汗出而愈。脈證相符，辨證果斷，方與症對，不用加減，故服之有立竿見影之效。

十一、大青龍湯證

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