證治準繩--卷之六--洩瀉滯下總論

《證治準繩》 · 明·王肯堂

洩瀉滯下總論

洩瀉之證，水谷或化或不化，並無努責，惟覺睏倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆裡急後重，逼迫惱人。

潔古論曰：臟腑瀉利，其證多種，大抵從風溼熱論之，是知寒少熱多，寒則不能久也。故曰暴洩非陰，久洩非陽。論雲：春宜緩形，形緩動則肝木乃榮，反靜密則是行秋令，金能制木，風氣五內，夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則餐洩，身熱脈洪，谷不能化。重則下利，膿血稠粘，裡急後重。故曰諸洩稠粘，皆屬於火。經曰：溲而便膿血，知氣行而血止也。宜大黃湯下之，是為重劑。黃芩芍藥湯，是為輕劑。是實則洩其子，木能自虛而脾土實矣。故經曰：春傷於風，夏為餐洩。此逆四時之氣，人所自為也。（此一節熱洩，所謂滯下也）。有自太陰脾經受溼，而為水洩虛滑，身重微滿，不知谷味。假令春宜益黃散補之，夏宜洩之。法雲宜補、宜洩、宜和、宜止。和則芍藥湯，止則訶子湯。久則防變而為膿血，是脾經傳受於腎，謂之賊邪，故難愈也。若先利而後滑，謂之微邪，故易安也。此皆脾土受溼，天之所為也。雖聖智不能逃，口食味，鼻食氣，從鼻而入，留積於脾，而為水洩也。（此一節溼洩，所謂洩瀉也）。

有厥陰經動下利不止，其脈沉而遲，手足厥逆，膿血稠粘，此為難治，宜麻黃湯、小續命湯汗之。法雲謂有表邪縮於內，當散表邪而自愈。（此一節風洩，所謂久洩也）。有暴下無聲，身冷自汗，小便清利，大便不禁，氣難布息，脈微嘔吐，急以重藥溫之，漿水散是也。（此一節寒洩，所謂暴洩也）。

故法曰後重者宜下，腹痛者宜和，身重者宜除溼，脈弦者去風。膿血稠粘者，以重藥竭之。身冷自汗者，以毒藥溫之。風邪內縮者，宜汗之則愈。溏為利，宜溫之而已。又曰在表者發之，在裡者下之，在上者湧之，在下者竭之。身表熱者內疏之，小便澀者分利之。又曰盛者和之，去者送之，過者止之。

兵法曰：避其來銳，擊其惰歸，此之謂也。凡病洩而惡寒，太陰傳少陰，為土來克水也。用除溼白朮、茯苓，安脾芍藥，桂枝、黃連破血。火邪不能勝水，太陰經不能傳少陰，而反助火邪上乘肺經，而痢必白膿也，加當歸、芍藥之類是已。又裡急後重，脈大而洪實，為裡實證，而痛甚是有物結墜也，宜下之。若脈浮大，慎不可下。雖裡急後重，脈沉細而弱者，謂寒邪在內而氣散也，可溫養而自安。裡急後重閉者，大腸氣不宣通也。宜加檳榔、木香，宣通其氣。若四肢慵倦，小便少或不利，大便走沉困，飲食減少，宜調胃去溼，白朮、芍藥、茯苓三味水煎服。白朮除脾胃之溼，芍藥除胃之溼熱，四肢睏倦，茯苓能通水道走溼。如發熱惡寒腹不痛，加黃芩為主。如未見膿而惡寒，乃太陰欲傳少陰也，加黃連為主，桂枝佐之。如腹痛甚，加當歸、倍芍藥。如見血加黃連為主，桂枝、當歸佐之。如煩躁或先便白膿後血，或發熱，或惡寒，非黃連不能止上部血也。如惡寒脈沉，先血後便，非地榆不能除下部血也。如惡寒脈沉，或腰痛，或臍下痛，非黃芩不能除中部血也。

如便膿血相雜而脈浮大，慎勿以大黃下之，下之必死，謂氣下竭也，而陽無所收。凡陰陽不和，惟以分陰陽之法治之。又曰：暴洩非陰，久洩非陽。有熱者脈疾，身動聲亮，暴注下迫，此陽也。寒者脈沉而細，身困，鼻息微者，姜附湯主之。身重不舉，術附湯主之。渴引飲者，是熱在膈上，水多入則自胸膈入胃中，胃本無熱，因不勝其水，胃受水攻，故水谷一時下。此證當灸大椎三五壯立已，乃督脈瀉也。如用藥使，車前子、雷丸、白朮、茯苓之類，五苓散亦可。又有寒洩者，大腹滿而洩。又有溏者，是寒洩也。者、鴨也，大便如水，其中有少結糞者是也。如此者，當用天麻、附子、乾薑之類。又法曰洩有虛實寒熱，虛則無力，不及拈衣，未便已洩出，謂不能禁固也。實則數至圊而不便，俗雲虛坐努責是也。裡急後重，皆根據前法，進退大承氣湯主之。太陽病為挾熱痢，涼膈散主之。（表證誤下，因而下利不止，為挾熱利）。陽明為痼瘕，進退大承氣湯主之。太陰溼勝濡瀉，不可下，而可溫，四逆湯主之。少陰蟄風不動，禁固可澀，赤石脂丸、乾薑湯主之。厥陰風洩以風治，宜小續命湯、消風湯主之。少陽風氣自動，大柴胡湯主之。胃洩，飲食不化，色黃。

（承氣湯。）脾洩，腹脹滿洩注，食即嘔吐逆。（建中、理中湯。）大腸洩，食已窘迫，大便色白，腸鳴切痛。（乾薑附子湯。）小腸洩，溲而便膿血，少腹痛。（承氣湯。）大瘕洩，裡急後重，數至圊而不能便，莖中痛。五洩之病，胃、小腸、大瘕三證，皆以清涼飲子主之，其洩自止。厥陰證，加甘草以緩之。少陰證，裡急後重加大黃。又有太陰、陽明二證，當進退大承氣湯主之。太陰證，不能食是也，當先補而後洩之，乃進藥法也。先煎濃樸半兩，制，水煎，二三服後，未已，謂有宿食未消，又加枳實二錢，同煎，二三服洩又未已，如稍進食，尚有熱毒，又加大黃三錢推過，洩止住藥。如洩未已，為腸胃有久塵垢滑粘，加芒硝半合，宿垢去盡則愈也。陽明證，能食是也，當先洩而後補，謂退藥法也。先用大承氣湯五錢，水煎服，如利過洩未止，去芒硝；後稍熱退，減大黃一半，再煎兩服，如熱氣雖已，其人必腹滿，又減去大黃，與枳實濃樸湯，又煎三兩服；如腹滿退，洩亦自愈，後服濃樸湯數服則已。按進退承氣法，須審之脈證的，知有積熱，及形病俱實，而後可下。此以上雖出《潔古家珍》、東垣《活法機要》而多出於劉河間《保命集》之文，故其用藥於疏蕩為多，觀者會其意，毋泥其辭可矣。東垣雲：胃氣和平，飲食入胃，精氣則輸於脾，上歸於肺，行於百脈，而養榮衛也。若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，則上升精華之氣反下降，是為餐洩，久則太陰傳少陰而為腸。假令傷寒冷凍飲料食，滿而脹，傳為餐洩者，宜溫熱之劑以消導之。傷溼熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷者升舉之。溼氣內盛者分利之。裡急者下之。後重者調之。

腹痛者和之。洞洩腸鳴無力，不及拈衣，其脈細微而弱者，溫之收之。膿血稠粘，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，下之寒之。大抵治病，當求其所因，察何氣之勝，取相剋之藥平之，隨其所利而利之，以平為期。此治之大法也。瀉利久不止，或暴下者，皆太陰受病，不可離甘草、芍藥。若不受溼則不利，故須用白朮。是以聖人立法，若四時下利，於芍藥、白朮內，春加防風，夏加黃芩，秋加濃樸，冬加桂、附。然更詳外證寒熱處之，如裡急後重，須加大黃。如身睏倦，須用白朮。若自汗逆冷氣息微，加桂、附以溫之。如或後重，膿血稠粘，雖在盛冬，於溫藥內亦加大黃。

【診】胃脈虛則洩。脈滑按之虛絕者，其人必下利。肺脈小甚為洩。（小者，氣血皆虛。）腎脈小甚為洞洩。（小者，氣血皆少，腎主閉髒，今氣血俱少，無以閉髒，故洩）。尺寒脈細，謂之後洩。

尺膚寒，其脈小者，洩，少氣。下利脈沉弦者，下重。下利寸口反浮數，尺中自澀者，必清膿血。病若腹大而洩者，脈當細微而澀，反緊大而滑者死。洩而脈大者，難治。病洩脈洪大，是逆也。洩注脈緩，時小結者生，浮大數者死。下利脈大為不止。下利日十餘行，脈反實者死。

大便赤瓣，餐洩脈小者，手足寒難已。餐洩脈小，手足溫易已。腹鳴而滿，四肢清洩，其脈大，是逆也。如是者，不過十五日死矣。腹大脹，四末清，脫形洩甚，是逆也。如是者，不及一時死矣。下利，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者死。下利後脈絕，手足厥冷，時脈還，手足溫者生，脈不還者死。病者痿黃，燥而不渴，胸中寒而利不止者死。假令下利，寸口關上尺中悉不見脈，然尺中時一小見，脈再舉頭者，腎氣也。若見損脈來，為難治。下利如魚腦者，半死半生。下利如塵腐色者死。純血者死。如屋漏汁者死。下利如竹筒注者，不可治。脈細，皮寒，氣少，洩利前後，飲食不入，此謂五虛，不治。若用參術膏早救之，亦有生者。下則洩瀉，上則吐痰，皆不已，為上下俱脫，死。

證治準繩--卷之六--洩瀉滯下總論

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