證治準繩--卷之二--諸氣門--咳嗽

《證治準繩》 · 明·王肯堂

咳嗽

咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽謂無聲而有痰，脾溼動而為痰也。咳嗽是有痰而有聲，蓋因傷於肺氣而咳，動於脾溼，因咳而為嗽也。經言臟腑皆有咳嗽，咳嗽屬肺，何為臟腑皆有之？蓋咳嗽為病，有自外而入者，有自內而發者，風寒暑溼外也，七情飢飽內也。風寒暑溼先自皮毛而入，皮毛者，肺之合，故雖外邪欲傳臟腑，亦必先從其合而為嗽，此自外而入者也。七情飢飽內有所傷，則邪氣上逆，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸於肺而為嗽，此自內而發者也。然風寒暑溼有不為嗽者，蓋所感者重，徑傷臟腑，不留於皮毛。七情亦有不為嗽者，蓋病尚淺，止在本髒，未即上攻。所以傷寒以有嗽為輕，而七情飢飽之嗽，久而後見，治法當審脈證三因。若外因邪氣，止當發散，又須原其虛實冷熱。若內因七情，則隨其部經，在與氣口脈相應，當以順氣為先，下痰次之。有停飲而咳，又須消化之方，不可用烏梅、罌粟酸澀之藥。其寒邪未除，亦不可便用補藥。尤忌憂思過度，房室勞傷，遂成瘵疾，宜養脾生肺也。《仁齋直指》雲：感風者鼻塞聲重，傷冷者悽清怯寒，挾熱為焦煩，受溼為纏滯，瘀血則膈間腥悶，停水則心下怔忪，或實或虛，痰之黃白，唾之稀稠，從可知也。治嗽大法，肺脈浮為風邪所客，以發散取之。肺脈實為氣壅內熱，以清利行之。脈濡散為肺虛，以補肺安之。其間久嗽之人，曾經解利，以致肺胃俱寒，飲食不進，則用溫中助胃，加和平治嗽之藥。至若酒色過度，虛勞少血，津液內耗，心火自炎，遂使燥熱乘肺，咯唾膿血，上氣涎潮，其嗽連續而不已。唯夫血不榮肌，故邪在皮毛，皆能入肺，而自背得之尤速，此則人參、芎、歸，所不可無。一種傳注，病涉邪惡，五臟反克，毒害尤深，近世率用蛤蚧、天靈蓋、桃、柳枝，丹砂、雄黃、安息香、蘇合香丸通神之劑。然則咳嗽證治，於此可以問津索途矣。抑猶有說焉，肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。凡咳嗽暴重，動引百骸，自覺氣從臍下逆奔而上者，此腎虛不能收氣歸元也。當以破故紙、安腎丸主之。毋徒從事於寧肺。感風而嗽者，惡風自汗，或身體發熱，或鼻流清涕，其脈浮，宜桂枝湯加防風、杏仁、前胡、細辛。感寒而嗽者，惡寒發熱無汗，鼻流清涕，其脈緊，宜杏子湯去幹姜、五味，加紫蘇、幹葛，或二陳加紫蘇、葛根、杏仁、桔梗。暴感風寒，不惡寒發熱，止是咳嗽鼻塞聲重者，寧嗽化痰湯。薛新甫雲：春月風寒所傷，咳嗽聲重，頭疼，用金沸草散。咳嗽聲重，身熱頭痛，用《局方》消風散。蓋肺主皮毛，肺氣虛則腠理不密，風邪易入，治法當解表兼實肺氣。肺有火則腠理不閉，風邪外乘，治宜解表兼清肺火，邪退即止。若數行解散，則重亡津液，邪蘊而為肺疽、肺痿矣。故凡肺受邪不能輸化，而小便短少，皮膚漸腫，咳嗽日增者，宜用六君子湯以補脾肺，六味丸以滋腎水。夏月喘急而嗽，面赤潮熱，其脈洪大者，黃連解毒湯。熱躁而咳，梔子湯。咳唾有血，麥門冬湯。俱吞六味丸，壯水之主以制陽光，而保肺金。秋月咳而身熱自汗，口乾便赤，脈虛而洪者，白虎湯。身熱而煩，氣高而短，心下痞滿，四肢睏倦，精神短少者，香薷飲。若病邪既去，宜用補中益氣湯，加幹山藥、五味子以養元氣，柴胡、升麻各二分以升生氣。

冬月風寒外感，形氣病氣俱實者，宜華蓋散、加減麻黃湯。所謂從表而入，自表而出。若形氣病氣俱虛者，宜補其元氣，而佐以解表之藥，若專於解表，則肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘虛易入，而其病癒難治矣。《活法機要》雲：夏月嗽而發熱者，謂之熱痰嗽，小柴胡湯四兩，加石膏一兩，知母半兩用之。冬月嗽而發寒熱，謂之寒嗽，小青龍加杏仁服之。感溼而嗽者，身體痛重，或有汗，或小便不利，此多乘熱入水，或冒雨露，或浴後不解溼衣，致有此患，宜白朮酒。熱嗽，咽喉幹痛，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血縷，或出血腥臭，或堅如蠣肉，不若風寒之嗽痰清而白，宜金沸草散，去麻黃、半夏，加薄荷、枇杷葉、五味、杏仁、桑根白皮、貝母、茯苓、桔梗，入棗子一個同煎，仍以辰砂化痰丸，或薄荷煎、八風散含化。有熱嗽諸藥不效，竹葉石膏湯，去竹葉，入粳米，少加知母，多服五味、杏仁、枇杷葉，此必審是伏熱在上焦心肺間可用。冷熱嗽，因增減衣裳，寒熱俱感，遇乍寒亦嗽，乍熱亦嗽，飲熱亦嗽，飲冷亦嗽，宜金沸草散、消風散各一帖和煎，或應夢人參散，或款冬花散，以薄荷代麻黃，或二母散，仍以辰砂化痰丸、八風丹吞化。七情飢飽嗽，無非傷動臟腑正氣，致邪上逆，結成痰涎，肺道不理。宜順氣為先，四七湯一帖，加杏仁、五味子、桑白皮、人參、阿膠、麥門冬、枇杷葉各一錢。有飲冷熱酒，或飲冷水，傷肺致嗽，俗謂之湊肺，宜紫菀飲。有嗽吐痰與食俱出者，此蓋飲食失節，致肝氣不利，而肺又有客邪，肝濁道，肺清道，清濁相干，宜二陳湯加木香、杏仁、細辛、枳殼各半錢。食積痰嗽發熱，二陳湯加栝蔞、萊菔子、山楂、枳實、曲。《機要》雲：痰而能食者，大承氣微下之。痰而不能食者，濃樸湯主之。嗽而失聲，潤肺散，或清音丸。戴雲：有熱嗽失聲咽疼，多進冷劑，而聲愈不出者，宜以生薑汁調消風散，少少進之，或只一味薑汁亦得，冷熱嗽後失聲者尤宜。嗽而失聲者，非獨熱嗽有之，宜審其證用藥，佐以橄欖丸含化，仍濃煎獨味枇杷葉散熱服。聲啞者，寒包其熱也，宜細辛、半夏、生薑辛以散之。亦有痰熱壅於肺者，金空則鳴，必清金中邪滯，用清咽寧嗽湯。勞嗽，有因久嗽成勞者，有因病勞乃嗽者，其證寒熱往來，或獨熱無寒，咽乾嗌痛，精神疲極，所嗽之痰，或濃或淡，或時有血，腥臭異常，語聲不出者，薏苡仁五錢，桑根白皮、麥門冬各三錢，白石英二錢，人參、五味子、款冬花、紫菀、杏仁、貝母、阿膠、百合、桔梗、秦艽、枇杷葉各一錢，姜、棗、粳米同煎，去渣調鍾乳粉。亦宜蛤蚧散，或保和湯、知母茯苓湯、紫菀散、寧嗽湯。經年累月，久嗽不已，服藥不瘥，餘無他證，卻與勞嗽不同。戴用三拗湯、青金丸。予謂其不妥，獨宜保肺而已，一味百部膏可也。《衍義》雲：有婦人患肺熱久嗽，身如炙，肌瘦，將成肺勞。以枇杷葉、木通、款冬花、紫菀、杏仁、桑白皮各等分，大黃減半，各如常制治訖，同為末，蜜丸如櫻桃大。食後、夜臥各含化一丸，未終劑而愈。有風寒者，可用燻法。有熱者，可用枳殼湯。有實積者，可用款氣丸、利膈丸、馬兜鈴丸。脾胃如常，飲食不妨者，加味人參清肺湯、參粟湯。《素問》雲：咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也，八味丸、安腎丸主之。有暴嗽，服諸藥不效，或教之進生料鹿茸丸、大菟絲子丸方愈。有本有標，卻不可以其暴嗽而疑遽補之非，所以易愈者，亦覺之早故也。時行嗽，發熱惡寒，頭痛鼻塞，氣急，狀如傷冷熱，連咳不已。初得病即伏枕一兩日即輕，俗呼為蝦蟆瘟，用參蘇飲加細辛半錢。潔古云：咳而無痰者，以辛甘潤其肺，蜜煎生薑湯、蜜煎橘皮湯、燒生薑、胡桃，皆治無痰而嗽者。《本事方》補肺法，生地黃二斤，淨洗，杏仁二兩，生薑、蜜各四兩，搗如泥，入瓦盆中，置飯上蒸五七度，每五更挑三匙嚥下。《金匱》方，咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。咳嗽喉中作聲，一味白前妙。《千金》有白前湯。一男子五十餘歲，病傷寒咳嗽，喉中聲如，與獨參湯一服而聲徐，至二三帖咳嗽亦漸退，凡服二三斤，病始全愈。丹溪雲：上半日嗽多，屬胃中有火。午後嗽多，屬陰虛。黃昏嗽多，此火氣浮於肺，不宜用涼藥，宜斂而降之。有一咳即出痰者，脾溼勝而痰滑也。有連咳十數不能出痰者，肺燥勝痰澀也。滑者宜南星、半夏、皂角灰之屬燥其脾，若利氣之劑所當忌也。澀者宜枳殼、紫蘇、杏仁之屬利其肺，若燥肺之劑所當忌也。形肥，或有汗，或脈緩，體重嗜臥之人咳者，脾溼勝也。宜白朮、蒼朮、茯苓之屬燥之。形瘦，或夏月無汗，或脈澀之人咳者，肺燥勝也。宜杏仁、栝蔞之屬潤之。凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，唯於足乍有涼時，其脈洪者，熱痰在胸膈也。宜小陷胸湯、礞石丸之類清膈降痰。

甚而不已者，宜吐下其痰熱也。面白悲嚏，或脅急脹痛，或脈沉弦細遲而咳者，寒飲在胸腹也。宜辛甘熱去之，半夏溫肺湯。丹溪治飲酒傷肺痰嗽，以竹瀝煎入韭汁，就吞栝蔞、杏仁、青黛、黃連丸。按此恐太寒，閉遏熱氣，不得發舒，不若先以辛散之，而後以酸收之，甚者吐之。後與五苓甘露，勝溼去痰之劑。吃醋搶喉，咳嗽不止，用甘草二兩，去赤皮，作二寸，中半劈開，用豬膽汁五枚浸三日，取出火上炙幹為細末，煉蜜丸。每服四十丸，茶清吞下，臨臥服。鹹物所傷，哮嗽不止，用白麵二錢，砂糖二錢，通搜和，用糖餅灰汁捻作餅子，放在爐內炸熟，劃出，加輕粉四錢，另炒略熟，將餅切作四亞，摻輕粉在內，令患人吃盡，吐出病根即愈。

肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血，麻黃湯。心咳之狀，咳則心痛，喉仲介介如梗狀，甚則咽腫喉痺，桔梗湯。肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩下滿，小柴胡湯。（仲景雲：咳引脅痛為懸飲，宜十棗湯。丹溪雲：咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附子等，實者白芥子之屬。）脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇，升麻湯。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎，麻黃附子細辛湯。五臟之久嗽，乃移於六腑，脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出，烏梅丸。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁，黃芩加半夏生薑湯。肺咳不已、則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失，赤石脂禹餘糧湯、桃花湯。不止用豬苓分水散。心咳不已、則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失，芍藥甘草湯。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺，茯苓甘草湯。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿不欲食飲，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也，錢氏異功散。

【肺痿】仲景雲：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液故得之。肺痿，咳吐涎沫不止，咽燥而渴，生薑甘草湯主之。生薑五兩，人參二兩，甘草四兩，大棗十五枚，水七升，煮取三升，分溫三服。炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。用甘草一味，水三升，煮半升，分溫三服。桂枝去芍藥加皂莢湯，治肺痿吐涎沫。桂技、生薑各三兩，甘草一兩，大棗十枚，皂莢十枚，去皮弦、炙焦，水七升，微火煮取三升，分三溫服。肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數。

所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。

甘草炙四兩，乾薑炮二兩，水三升，煮取一升五合，分溫再服。若服湯口渴，屬消渴。肺痿，咳唾咽燥，欲飲水者自愈。自張口者，短氣也。咳而口中自有津液，舌上胎滑，此為浮寒，非肺痿也。肺痿，或咳沫，或咳血，今編咳沫者於此，咳血者入血證門。

【肺脹】仲景雲：咳而上氣，此為肺脹，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。又云：肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏主之。丹溪治主收斂，用訶子為主，佐以海石、香附（童便浸三日）、栝蔞仁、青黛、半夏曲、杏仁、薑汁、蜜調噙之。肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病，宜養血以流動乎氣，降火疏肝以清痰，四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、韭汁之屬，壅遏不得眠者，難治。

【診】浮為風。緊為寒。數為熱。細為溼。浮緊則虛寒。沉數則實熱。弦澀則少血。洪滑則多痰。澀為房勞。右關濡傷脾。左關弦短傷肝。浮短傷肺。脈出魚際，為逆氣喘息。弦為飲，咳而浮，四十日已。咳而眩，實者吐之愈。咳而脈虛，必苦冒。脈沉不可發汗。脾脈微為咳。肺脈微急為咳唾血。浮直而濡者，易治。喘而逆上氣，脈數有熱，不得臥，難治。上氣喘，面浮腫，肩，脈浮大者死。久嗽脈弱者可治，實大數者死。上氣喘息低昂，脈滑手足溫者生，脈澀四肢寒者死。咳而脫形，身熱脈小，堅急以疾，是逆也，不過十五日死。咳嗽羸瘦，脈形堅大者死。咳嗽脈沉緊者死，浮直者生，浮軟者生，小沉伏匿者死。咳而嘔，腹滿洩，弦急欲絕者死。

證治準繩--卷之二--諸氣門--咳嗽

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