證治準繩--卷之二--諸氣門--痞

《證治準繩》 · 明·王肯堂

痞

或問痞屬何髒？邪屬何氣？曰嘗考之《內經》，有陽明之復，心痛痞滿者。注以清甚於內，熱鬱於外。太陽之復，心胃生寒，心痛痞悶者。注以心氣內燔。備化之紀，病痞。卑監之紀，留滿痞塞。太陰所至，為積飲否隔。注皆以陰勝陽也。由是觀之，則是受病之髒者，心與脾也。因而怫鬱壅塞不通為痞者，火與溼也。其論致病所由之邪，則不可一言而盡。天氣之六淫外感，人氣之五邪相乘，陰陽之偏負，飲食七情之過節，皆足以亂其火土之氣。蓋心、陽火也，主血。脾、陰土也，主溼。

凡傷其陽則火怫鬱而血凝，傷其陰則土壅塞而溼聚，二髒之病，相去不離方寸間，至於陰陽之分，施治之法，便不可同也。何則？《金匱要略》水病篇謂：心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作者，二條同是語也。但一條之上有氣分二字，用桂枝去芍藥，加麻黃附子細辛湯，治為水寒之邪閉結，氣海之陽不布，榮衛不行。一條用枳術湯，為中焦水停土壅故也。又胸痺篇雲：胸痺心下痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之。一證列二方，原其意蓋是留氣結在胸為重者，便須補中。又心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。《傷寒論》中，有謂病患手足厥冷，脈作緊，邪結在胸中者，當吐之。脈浮大，心下反硬，有熱屬髒者，下之。茲二者為不汗下而痞滿，從其邪有高下，故吐下之不同。若經汗下而心下痞，則以諸瀉心湯。大抵痞與結胸，同是滿硬，但結胸則湧治，豈非仲景治痞亦在心脾二髒，從火土之陰陽者歟，各適其宜而治。高者越之，下者竭之，上氣不足推而揚之，下氣不足溫而行之。高者抑之，下者舉之，鬱者開之，結者解之，寒者熱之，熱者寒之，虛則補，實則瀉，隨機應變以為治。東垣雲：夫痞者，心下滿而不痛是也。太陰者溼也，主壅塞，乃土來心下為痞滿也。傷寒下太早亦為痞，乃為寒傷其榮，榮者血也，心主血，邪入於本，故為心下痞悶。仲景立瀉心湯數方，皆用黃連以瀉心下之土邪，其效如附應桴。故《活人書》雲：審知是痞，先用桔梗枳殼湯，非以此專治痞也。蓋因先錯下必成痞證，是邪氣將陷而欲過胸中，故先用截，散其邪氣，使不至於痞。先之一字，早用之義也。若已成痞而用之，則失之晚矣。不惟不能消痞，而反損胸中之正氣，則當以仲景痞藥治之。經雲：察其邪氣所在而調治之，正謂此也。非止傷寒如此，至於酒積雜病下之太過，亦作痞傷。蓋下多亡陰，亡陰者，謂脾胃水谷之陰亡也。故胸中之氣因虛下陷於心之分野，則致心下痞，宜升胃氣，以血藥兼之。若全用氣藥導之，則其痞益甚，甚而復下之，氣愈下降，必變為中滿膨脹，皆非其治也。又有虛實之殊，如實痞大便閉者，濃樸枳實湯主之。虛痞大便利者，白芍陳皮湯主之。如飲食所傷痞悶者，當消導之，去其胸中窒塞。上逆兀兀欲吐者，則吐之，所謂在上者，因而越之也。海藏雲：治痞獨益中州脾土，以血藥治之，其法無以加矣。傷寒痞者從血中來，雜病痞者亦從血中來，雖俱為血證，然傷寒之證從外至內，從有形至無形，故無形氣證，以苦洩之，有形血證，以辛甘散之。中滿者勿食甘，不滿者復當食也。中滿者，腹脹也。如自覺滿而外無腹脹之形，即非中滿，乃不滿也。不滿者病也，當以甘治之可也。主方，黃補中湯加柴胡、升麻。緣天地不交為痞，今以豬苓、澤瀉從九天之上而降，柴胡、升麻從九地之下而升，則可以轉否而為泰矣。無形氣證，以苦洩之，枳實、黃連之類，大消痞丸、黃連消痞丸、失笑丸。有形血證，以辛甘散之，枳實理中丸、人參湯、半夏瀉心湯。傷寒五六日，不論以下未下，心下痞滿，瀉心湯、小柴胡湯加枳、桔主之。少陰面赤下利，心下痞，瀉心湯加減例，易老單用瀉心湯，用錢氏法。

後隨症加減。煩者加山梔，躁加香豉，嘔加半夏，滿加枳實、濃樸，腹痛加芍藥，脈遲加附子，下焦寒加乾薑，大便硬加大黃。如用姜附，先煎令熟，使熱不僭，後加黃連同用。痞而頭目不清者，以上清散主之。胸中不利者，悉利於表。飲食傷脾痞悶，輕者大消痞丸、枳術丸、回金丸之類。甚者微下之、吐之。下之者，檳榔丸、煮黃丸。吐之者，二陳湯及瓜蒂散探吐之。若酒積雜病下之太過，亦作痞滿，宜升提胃氣，以血藥兼之。溼者，四肢困重，小便短，宜平胃和五苓以滲之。鬱者，越鞠丸。熱則煩渴溺赤，以苦寒洩之，大消痞丸。（煎湯用黃連，及葛根、升麻發之。）便結即利之。寒則中清，以辛甘散之，枳實理中丸，撾脾湯加丁香，或丁沉透膈湯。戴復庵以諸痞塞及噎膈，乃是痰為氣所激而上氣，又為痰所隔而滯，痰與氣搏不能流通，並宜用二陳湯加枳實、砂仁、木香，或木香流氣飲入竹瀝、薑汁服。因七氣所傷，結滯成疾，痞塞滿悶，宜四七湯或導痰湯加木香半錢，或下來複丹。脾胃弱而轉運不調為痞，宜四君子湯。傷於勞倦者，補中益氣湯，大病後元氣未復而痞者，亦宜之。脈之右關多弦，弦而遲者，必心下堅，此肝木克脾土，鬱結涎閉於臟腑，氣不舒則痞，木香順氣湯。挾死血者，多用牡丹皮、江西紅曲、麥芽（炒研）、香附（童便制）、桔梗、川通草、穿山甲、番降香、紅花、山楂肉、蘇木各錢許，酒、童便各一鍾煎。

甚者加大黃，臨服入韭汁、桃仁泥。此方一應大怒之後作痞者，皆可服。

【胸痺】心下滿而不痛為痞，心下滿而痛為胸痺。《金匱》方，胸痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。橘枳薑湯主之。胸痺緩急者，薏苡仁附子散主之。（此二條不言痛）

支飲胸滿者，枳樸大黃湯主之。（不言痺）胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數者，以栝蔞薤白白酒湯主之。胸痺不得臥，心痛徹背，栝蔞薤白半夏湯主之。胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。

人參湯亦主之。一味栝蔞，取子熟炒，連皮或煎或丸，最能盪滌胸中垢膩。

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