《張聿青醫案》--卷十四--不寐

（附多寐）

沈（右）、便洩稍減，土中之木稍洩，而肝木究未疏和，左脈沉弦，腹仍 痛。木旺則胃土失降，胸脘窒悶。

入夜不寐，所謂胃不和則寐不安也。

杭白芍（二錢防風一錢煎汁炒）、制香附 炒透半夏曲 炒枳殼 木瓜皮 廣木香 廣皮 白蒺藜 辰茯神

邵（右）、脘腹脹滿，面浮肌腫，寤難成寐。木旺脾虛，溼隨氣溢。擬調氣運溼，寧神熄肝。

大腹皮 茯苓皮 砂仁 炒棗仁（二錢）、生薏仁（三錢）、上廣皮金鈴子 香附 冬瓜子（四錢炒）、炙內金（一錢五分）

又 脘腹脹滿稍舒，面浮較退，而氣從上衝，則神煩不寐，口渴舌燥。衝氣上逆。再育陰養肝。

阿膠珠（三錢）、川雅連（三分）、磁石（三錢）、炙生地（四錢）、朱茯神（三錢）、幹橘葉（一錢五分）白芍（二錢土炒）、香附（二錢醋炒）、雞子黃（一枚調衝）

又 氣火稍平，逆氣上衝大減，寐亦略安，脘腹略覺寬舒。再育陰以平氣火，參洩木調氣。

阿膠珠（三錢）、川雅連（三分淡吳萸七粒同炒）、炙生地（四錢）、炒棗仁（二錢）、金鈴子（一錢五分）香附（二錢醋炒）、白芍（一錢五分土炒）、橘葉（一錢五分）、朱茯神（三錢）、雞子黃（一枚調衝）

李（左）、抱痛西河，木失條達，肝胃不協。由噯噫泛酸而致咽中如阻，寤不成寐，心煩火升作厥。陽神擾攘。擬寧神熄肝參以化痰。

竹瀝半夏（二錢）、橘紅（一錢）、龍齒（三錢）、枳實（一錢）、茯苓神（各三錢）、酸棗仁（二錢川連二分煎汁炒）、竹茹（一錢）、陳膽星（七分）、黑山梔（三錢）、夜交藤（四錢）、竹瀝（七錢）、薑汁（少許）

又 化痰寧神，仍難安寐，咽中如阻，氣撐噯噫，頻轉矢氣。陽升不熄，脾胃氣弱。擬扶土抑木，育陰寧神。

奎黨參（三錢）、大熟地（砂仁炙四錢）、朱茯神（三錢）、龍齒（三錢）、杭白芍（一錢五分）、法半夏（一錢五分）、炙黑草（五分）、炒棗仁（二錢）、遠志肉（五分）、夜交藤（三錢）、橘紅（一錢）

翁（左）、心腎兩虛，神不守舍，多夢紛紜。每至暮夜，溲數且多。宜從心腎並調。

炙龜板（五錢）、茯苓神（各二錢）、石菖蒲（二分）、黨參（三錢）、龍骨（三錢）、炙螵蛸（三錢）白歸身（酒炒二錢）、遠志肉（五分）、炒棗仁（二錢）、柏子霜（三錢）、龍眼肉（四枚）

右 經雲、陽入於陰則寐，陰出之陽則寤。胃有溼痰，甲木不降，肝陽暗動，將寐之際，體輒跳動，以陽入於陰，而膽陽不降，致陽欲入而不能遽入也。痰在肝胃。擬化痰通降，陽氣自潛入陰中。

制半夏 炒枳實 茯苓神 白蒺藜 澤瀉 橘紅 陳膽星 海蛤殼 白殭蠶 薑汁

左 痰飲客於膽府。自汗不能眠。

制半夏 川連 乾薑 炒秫米 遠志肉 炒棗仁

右 痰火不寐。前意出入，以覘動靜。

粉丹皮 炒枳實 天竺黃 上廣皮 陳膽星 羚羊片 雲茯苓 黑山梔 制半夏 炒竹茹

經蓮山太守 體豐於外，氣瘠於內，氣弱則脾土少運，生溼生痰。痰生於脾，貯於胃，胃為中樞，升降陰陽，於此交通。心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離之既濟也。水火不濟，不能成寐，人盡知之。不知水火之不濟，非水火之不欲濟也，有阻我水火相交之道者，中樞是也。肝木左升，膽木右降，兩相配合。今中虛挾痰，則胃土少降，膽木不能飛渡中樞而從下行，於是肝木升多，膽木降少，肝升太過矣。太過而不生風、不鼓動陽氣也得乎。膽木升浮，上為耳聾等症。病緒雖繁，不越氣虛挾痰也。脈左弱緩大，右關帶滑。問與切亦屬相符。治法當務其要，不寐是也。經雲、胃不和則臥不安。古聖於不寐之病，不曰心腎，獨曰胃不和，豈無意哉。中樞之論，非臆說也。明者當能察之。

臺參須 炒枳實 甜廣皮 牡蠣 晚蠶砂 茯苓神 炒竹茹 炒棗仁龍齒 白蒺藜 上濂珠（三分）、西血珀（二分）、川貝母（一錢五分三味研末蜜水調服）

左 心、火也，居於上腎水也，居於下。火炎上，水吸之而下行。水淪下，火挈之而上溉。心腎兩虧，水不能吸火下行，而紛紜多夢。火不能挈水上溉，而精輒自出。再交心腎。

朱茯苓 炒棗仁 左牡蠣（鹽水炒）、柏子霜 塊辰砂 龍骨 潼沙苑 珍珠母 天王補心丹（晨服三錢）

又 驚動膽木，致乙木上升，甲木不降。一身之氣，升多降少，則離火不能下行，自致坎水不能上承，離不中虛，坎不中滿，是為未濟，未有水火不濟而能安寐者。風陽既盛，所有溼痰，鼓擊上行，襲入脾絡，言語謇澀，以脾脈散舌下故也。前法兼化風痰。

臺參須 炒棗仁 遠志肉 白蒺藜 茯苓神 龍齒 大麥冬 九節菖蒲 廣橘紅 白殭蠶 淮小麥 金器（懸煎）

龍宗師 人有陽氣，陰之使也。人有陰氣，陽之守也。故陽氣常升，水吸之而下行，陽氣無炎上之憂。陰氣常降，陽挈之而上升，陰氣無下洩之患。心為離火，腎為坎水，離在上而坎在下，離抱坎而中虛，坎承離而中滿，太過者病，不及者亦病，陰陽配合，本不得一毫偏勝於其間也。姜附過劑以耗陰氣，則在下之水，不克吸陽以下行，病遂以不寐始。陽勝於陰，由此而基。夫陽乃火之屬，容易化風，經謂風善行而數變，陽之性毋乃類是。陰傷不能制伏其陽，致陽氣遊行背部及腹，時有熱氣注射，而熱卻不甚，但覺溫溫液液。以陽鄰於火，而究非火也，故曰背為陽，腹為陰，以陽從陽，背熱宜也。而涉於腹也何居，則以陰弱而陽乘之也。惟逢得寐，其熱暫平，以水火既濟，陰陽相紐，足以收其散越也。若陽氣久亢無制，從陽化風，恐貽痱中之憂。差喜右脈濡緩，左寸關雖弦大，左尺細微，沉候有神，乃陰氣足以內守之徵。歷進育陰酸收之品，所見甚高。惟是花甲之年，腎經之水，能保不虛，已屬不易，何易言盈。況陽之有餘，即是陰之不足，以酸收之，陽雖暫斂，未必常能潛伏。茲擬前人取氣不取味之法，專以水介至陰之屬，吸引陽氣下行，使升降各得其常，病當循愈。特春升雷且發聲之際，勢難遽奏全功，一陰來複，當佔勿藥也。

玳瑁 珍珠母 龜甲心 炙鱉甲 牡蠣 龍齒 海蛤粉 白芍 女貞子 朱茯神 澤瀉

複診 昨引陽氣下行，原欲其陽伏陰中，而成既濟。乃地氣升發，昨為驚蟄，陽氣正在勃動，晚間依然未睡，胸中不舒，稍稍咳痰，頓覺爽適，陽氣兩晝一夜未潛，右寸關脈頓洪大，沉取甚滑。夫以陽升之故，脈象遽隨之而大，此陽系是虛陽無疑。而關部獨滑，滑則為痰，蓋津液為陽氣所煉，凝成膠濁，胃中有痰，一定之理。心在上，腎在下，上下相交，惟胃中為交通之路，然後可以接合。今潛之而未能潛，必以交通之路，有所窒礙。擬從前意兼洩痰熱，通其道以成水火既濟之功。

玳瑁 龍齒 珍珠母 栝蔞皮 川貝母 膽星羚羊片 海蛤粉 夜合花 制半夏 焦秫米 竹瀝

某 衛氣行於陽則寤，行於陰則寐。寐少寤多，衛之氣偏於陽分，不入於陰，陰虛不能戀陽，陽不下潛。

舍補陰別無他法。

黑歸脾湯加龜板制半夏秫米，另服磁朱丸。

鬱（左）、夜不成寐，脈細左關微弦右關帶滑。心、離火也，腎、坎水也，離在上，坎在下，上下交通，其樞在胃，胃中為溼痰所據，則坎離相交之道路阻梗，遂致水火不能相媾，所有溼痰，悉借肝火而鼓動。欲媾陰陽，當通胃府，欲通胃府，當化溼痰，特粘膩之物，斷難立予蕩除，探手成功耳。

制半夏 廣皮 枳實 龍齒 知母 茯苓 白蒺藜 竹茹 上徭桂（二分）、川雅連（四分二味研細飯糊為丸開水先下）

複診 驚動膽木，甲木漂拔，乙木過升，致陽氣有升無降。日久不寐，脈弦膚腫，經所謂熱勝則腫也。升降乖違，而欲其水火相濟也得乎。擬專降膽木，使升降各得其常。

制半夏 廣皮 茯苓 枳實 竹茹 辰砂 天竹黃 珍珠母 龍齒 磁石

另濂珠二分，辰砂一分，川貝三分，三味研末調服。

孫（左）、脾腎兩虛，飲食生痰，痰阻為喘者久。茲值春升之際，痰憑木火之勢而化為熱，以致竟夜不能交睫。脈左尺不藏，苔黃舌紅，龍相亦動。擬潛陽和陽，參以苦洩。

川雅連（酸棗仁同炒）、制半夏 竹茹（鹽水炒）、知母 茯苓神 炒枳實 上濂珠（三分）、川貝母（五分二味研末調服）

廉（右）、膽胃不降，水火不能交合。不寐眩暈，足膝軟弱。下虛上實，圖治不易。

人參須 廣皮 茯苓神 炒牛膝 龍齒 炒竹茹 制半夏 枳實 煨天麻 金毛脊 夜交藤 杜仲

又 陽氣時升時降，不寐時重時輕。法不外乎交合水火，熄肝化痰。

人參須 砂仁 炒棗仁 茯苓神 鉤鉤 炒枳實 橘皮 龍齒 制半夏 天麻 上徭桂 川連（二味研末飯丸）

某 體豐多溼，溼土生痰，痰盛則水火之升降被阻而為不寐也。

制半夏（三錢）、橘皮（一錢）、炒竹茹（一錢）、龍齒（三錢）、焦秫米（二錢）、枳實（一錢）茯苓神（辰砂拌各二錢）、夜合花（三錢）、遠志（甘草湯拌炒五分）

楊（左）、腎水不足，耳常虛鳴，寤難成寐，痰多欲咳，行動氣輒上逆。腎虛水火不能相濟，火越於上，煉液成痰，所以痰多而欲咳也。擬升降水火，兼化痰熱。

朱茯神 夜交藤 川貝母 冬瓜子 炒棗仁 龍齒 海蛤粉 天花粉 天王補心丹（五錢絹包入煎三錢開水先服）

又 寐得稍安，耳鳴腰背痠楚，稍涉勞 ，遺精復發，多思妄慮。皆由腎水不足，肝木上升太過，膽木決斷無權。擬滋腎養肝，交合心腎。

生龜板（六錢）、茯神（三錢）、龍齒（三錢）、濃杜仲（三錢）、沙苑（鹽水炒三錢）、豆衣（三錢）大生地（四錢）、炒棗仁（二錢）、生牡蠣（六錢）、川貝母（二錢）

又 陰虛氣弱，氣不運旋。陰柔之藥，尚覺呆滯，宜以退為進。

大生地（砂仁炙四錢）、新會皮（一錢）、炒棗仁（二錢）、杭白芍（一錢五分）、潼沙苑（三錢）、生山藥（三錢）、茯苓神（各二錢）、沉香曲（二錢炒）、濃杜仲（三錢）、生熟谷芽（檀香湯炒各一錢五分）

又 滋水寧神，脈症相安。前法擴充之。

大生地（砂仁炙四錢）、潼沙苑（鹽水炒三錢）、制半夏（一錢五分）、茯神（三錢）、生牡蠣（四錢）、柏子霜（二錢）、炙龜板（四錢）、炒棗仁（二錢）、甘杞子（三錢）、濃杜仲（三錢）、杭白芍（一錢五分酒炒）上廣皮（一錢）、女貞子（三錢酒蒸）

又 神能守舍，而肺感風邪，咳雖不甚，咽癢痰出不爽。藥宜以退為進。

杏仁泥（三錢）、川貝母（二錢）、池菊花（一錢五分）、橘紅（一錢）、冬瓜子（三錢）、茯苓（三錢）、桔梗（八分）、桑葉（一錢）、生梨肉（一兩）、枇杷葉（四片）

某 大病之後，元氣未復。茲以驚動肝膽，心悸少寐。脈細左弦。宜寧神以潛陽氣。

人參須（另煎衝一錢）、於術炭（一錢五分）、炒棗仁（二錢）、茯苓（重辰砂拌三錢）、白歸身（二錢）龍齒（三錢）、川斷肉（三錢）、炒牛膝（三錢）、濃杜仲（三錢）、炒白芍（一錢五分）、橘皮絡（各一錢）

左 身發 疹，竟夜不能交睫。此痰溼熱蘊於胃中，胃不和則臥不安。

龍齒 山梔 竹茹 制半夏 殭蠶 赤白苓 地骨皮 丹皮 知母 炒棗仁 廣皮

周（左）、腎本封藏不固，秋冬收藏之令，陰氣不能收攝，輒痰多咳嗽。茲以外感溼熱之後，痰多咳甚，寤難成寐。脈象弦滑。此由病後溼化為痰，痰在胃中，則膽寒肝熱。擬化痰寧神。

制半夏（一錢五分）、炒竹茹（一錢五分）、白茯苓（三錢）、廣橘紅（一錢）、夜交藤（四錢）、陳膽星（六分）、炒枳實（一錢）、炒棗仁（二錢）、炒蘇子（三錢）、竹瀝（七錢）、薑汁（少許）

又 化痰和中，以溫膽氣，寐得稍安，痰亦略少。再降膽胃而蠲痰飲。

陳膽星（四分）、炒枳實（一錢）、炒蘇子（三錢）、廣橘紅（一錢）、雲茯苓（三錢）、旋復花（二錢絹包）炒棗仁（二錢）、炒於術（一錢五分）、炒竹茹（一錢五分）、制半夏（一錢五分）、遠志肉（五分）

楊（左）、陽升不潛，介類所以潛陽，升水即以降火，投劑之後，竟能安睡。腎為封藏之本，腠理不密，動輒多汗。偶或遺洩，即發腰痛，以腰為腎府也。惡寒兩足尤甚。陽甚於內，逼陰於外，自覺汗者，非真汗也。自幼頭痛目疾，稟先不足。久坐尾閭作痛，尾閭為督脈起處，腎虛則空及奇脈，亦屬定理。但痰溼素盛，宜從陰柔藥中，參以和平蠲飲。

大熟地（八兩）、粉丹皮（一兩）、夜交藤（二兩）、炙綿 （三兩）、白茯苓（三兩）、大生地（四兩）潼沙苑（鹽水炒二兩）、濃杜仲（二兩）、金毛脊（去毛切二兩）、制半夏（一兩五錢）、白歸身（一兩酒炒）、杭白芍（三兩酒炒）、海蛤粉（三兩包）、生山藥（一兩）、甜廣皮（一兩）、川貝母（一兩）、生鱉甲（十兩）、棗仁（炒研一兩）、雞頭子（一兩）、龍齒（二兩）、生牡蠣（八兩）、奎黨參（三兩）、炒於術（二兩）、女貞子（一兩酒炒）、甘杞子（二兩）以清阿膠三兩，龜板膠六兩，酒化收膏。

黃（左）、頭目昏蒙，噁心胃鈍。連宵不寐陽升不平，胃土失和。治以和胃熄肝。

制半夏（一錢五分）、上廣皮（一錢）、炒秫米（二錢包）、茯苓神（各二錢）、炒竹茹（一錢）、龍齒（三錢）白蒺藜（三錢）、炒棗仁（二錢）、夜交藤（四錢）

又 寤不成寐，頭目昏蒙。皆由真水不足，水不濟火。前法再擴充之。

炒棗仁 辰茯神 杞子 柏子霜 辰麥冬 珍珠母 辰燈心

又 寐得稍安，而水火不易交接。再參升降水火法。

朱茯神（三錢）、夜交藤（四錢）、川雅連（三分）、焦秫米（二錢）、辰燈心（三分）、炒棗仁（二錢）龍齒（三錢）、上徭桂（去粗皮研後入一分五釐）、制半夏（一錢五分）

李（左）、向有肝陽，茲以情志拂逆，更兼一陽來複，肝陽上升，連宵不寐。症屬內因，急宜開展襟懷，以遂其肝木條達之性。

棗仁（炒研二錢）、龍齒（一錢）、白芍（一錢五分）、石決明（四錢）、夜交藤（四錢）、朱茯神（三錢）甘草（三分）、柏子仁（三錢去油）、硃砂安神丸（三錢開水先下）

【二診】 上升之陽漸平，寤得成寐。然肝體已虛，再從下柔養。

龜板 白芍 生熟草 黑豆衣 夜交藤 生地 茯神 女貞子 粉丹皮 谷芽

朱（左）、鹹寒育陰，苦洩降火，連宵得寐，遺洩未來。藥既應手，宜再擴充。

棗仁（膽汁炒二錢）、龍齒（四錢）、龜甲心（炙先煎六錢）、珍珠母（醋 ）、半夏（膽汁炒二錢）生牡蠣（四錢）、丹皮（二錢）、桑葉（七分）、百合心（辰砂拌四錢）、硃砂安神丸（二錢開水先下）

王（右）、隔宿之事，尚能記憶，神不昏也。神既不昏，而終日酣眠，呼之不應，斷無如此睡狀也。面青，脈左大，舌無華。此中氣無權，陽氣盡從上冒，則腎陰不能上交，陽氣浮而少陰病矣。金匱惟少陰有但欲寐之條，茲用桂枝湯以和陽，參介類潛伏，但陰不與陽交，陽不與陰接，再進一層，即是陰陽脫離之局，可憂者在此。

桂枝（七分）、杭白芍（三錢炙甘草三分煎汁拌炒）、龍齒（三錢）、左牡蠣（七錢）、制半夏（二錢）老生薑（二片）、大棗（二枚）

【二診】 矇昧稍清，面青較退，左脈稍斂，而仍神迷如睡，時帶錯語。陽氣上冒未平，煉液成痰，神機愈蔽。

擬潛陽之中，參開鬱化痰，必得績效，方能許治。

桂枝（三分白芍一錢五分同炒）、左牡蠣（一兩）、鬱金（五分磨衝）、香附（研一錢五分）、炒範志曲（一錢五分）、茯苓（五錢）、龍骨（三錢）、炒枳實（一錢）、橘紅（一錢）、淮小麥（七錢）

【三診】 陽氣稍潛，上則耳鳴大減，下則大便通行，坎離稍濟，矇昧略清，面色青晦稍退，舌稍華澤。惟中脘尚覺作痛，右關脈稍覺沉實。中虛宿垢未清，陰陽稍通，坎離仍未互抱。擬從陽引陰，從陰引陽，仍參磨滯之品，合於胃府以通為降之旨。

人參須（另煎衝四分）、橘紅（一錢）、鬱金（五分磨衝）、炒範志曲（一錢五分）、枳實（五分磨衝）、生香附（一錢五分研）、牡蠣（一兩）、茯苓（三錢）、制半夏（二錢）、龍骨（三錢）、孔聖枕中丹（三錢先服）

【四診】 矇混迷睡大退，目光漸覺靈動，面色青晦亦漸轉華。其為陽氣上冒，不能下交於陰，致少陰之氣不能上承，確然可見。中脘拒按已化，雖屬積滯下行，未始非土中之木得洩而然也。惟遍身作痛，良由營血失於涵養，肝風入於筋絡。再用參歸桂枝湯出入，仍參介類潛陽。

人參須（另煎衝八分）、川桂枝（三分）、橘絡（紅花湯拌炒一錢）、龍齒（三錢）、左秦艽（一錢五分）白芍（一錢五分）、牡蠣（八錢）、桑寄生（三錢炒）、當歸（二錢炒）、孔聖枕中丹（三錢開水送下先服）

【五診】 矇昧已退，胃亦略起。然言語間有錯雜，心中懊煩。當屬陽氣撼擾，再參寧神。

雲茯神（三錢）、辰砂（三錢包）、白蒺藜（去刺炒三錢）、棗仁（炒打二錢）、制香附（二錢）、縮砂仁（研後入七分）、石決明（四錢）、龍骨（炒打三錢）、白芍（一錢五分與桂枝三分同炒）、人參須（五分）、龍眼肉（四個）、左牡蠣（五錢）

【六診】 神氣漸得如常，胃亦漸醒，浮冒之陽既得下潛，所以大便不攻自下者屢矣。但遍體作痛，是血虛風行入絡。宜養血和絡，所謂治風先治血也。

川桂枝（四分）、白芍（一錢五分炙甘草三分煎汁拌炒）、白蒺藜（去刺炒三錢）、人參須（另煎衝七分）、桑寄生（三錢酒炒）、川斷肉（三錢）、炒秦艽（一錢五分）、橘紅（一錢紅花湯炒）、全當歸（三錢酒炒）、桑枝（七錢酒炒）、絲瓜絡（二錢酒炒）

【七診】 大便甚艱，究之不攻而能暢解，肝火得以下行，面色已轉神漸靈慧。惟腹中作痛，遍體痠疼。絡中為風所阻，肝氣亦未疏和。再養其體，勿疏其用。

白歸身（三錢）、炒杞子（三錢）、香附（二錢醋炒）、潼沙苑（三錢）、火麻仁（二錢）、金鈴子（一錢五分）整砂仁（七分後入）、杭白芍（二錢酒炒）、青皮（一錢醋炒）、桑寄生（三錢）

服二帖後去青皮歸身，加棗仁二錢，辰茯神三錢， 龍齒四錢，夜交藤四錢。