《三十年臨證經驗集》--婦科類--產後病治法試探

婦人娩出胎兒至產褥期，謂之產後，於此時期發生與分娩有關之疾病為產後病。婦人臨產之時氣血驟傷，產後百節空虛，若於此時患病，處治之得當與否至關重要，不僅關乎疾病之預後，且對孕婦之體質產生重大影響。

臨床所見產後病，大抵為胞衣不下、產後血暈、產後發痙、腹痛、排尿異常、產後大便難、產後發熱、惡露不絕或不下，缺乳或乳汁自出、產後盜汗及身痛等症，其治法仍不離於辨證論治之總法則，但產後有氣血大傷及瘀血易於留滯之特殊病理，成為治療產後病必須考慮之重要因素。對此前賢之意見未盡一致，但主要分歧在於溫補與逐瘀兩法。如《胎產秘書》“產後總論”雲：“凡病起於血氣之衰，脾胃之虛，況產婦氣血脾胃之虛弱，有甚焉者。是以丹溪論產後必當以大補氣血為主，雖有他症，以本治之。此二語也，已括盡醫產後大旨矣。”作者贊同丹溪之意見，主張產後溫補氣血。而《女科證治約旨》“產後門”則曰：“昔朱丹溪曰：產後當大補氣血為主，雖有他證，以本治之。此言未可偏執也。夫婦人受孕之後，經血停行，其精華隨時吸入胞中以養胎，待胎足月而產，於是所有不純之血，由血海隨胎而下，下而未盡，停滯經絡，或停留少腹，即所謂惡露瘀血，最是致病之根，故產後惟以逐瘀為第一義。”嚴氏於此則主瘀血停滯，惡露不盡說，主張逐瘀為先。而《三指禪》卻於上述兩說兼收幷蓄，但於惡露一症不用行瘀之法，而以薑桂溫運為治。如《三指禪》曰：“百脈空虛、瘀血留滯兩語，足以括盡產後諸病。其用藥也，補則足以填虛空，溫則足以散瘀滯，溫補二字在產後極為穩當。”且進而又強調曰：“餘家始傳月科一卷，……其於症之虛寒者，固不外肉桂、乾薑。即症之大熱者，亦不離肉桂、乾薑，百試百驗。”“傳之於餘，參究脈理，思欲突過前人，乃憑脈罔效，憑書輒驗，而後知產後憑脈，其理猶淺，不憑脈其理方深。”夢覺仙翁此說，已將產後病之治法印定眼目，不容斟酌探討矣。

上述意見究竟以何者為是?何取何舍?欲加抉擇，則先須明瞭產後病發生之機理。形成產後病之原因約可歸納如下三種：一者因血去過多損傷衝任而致病；二者瘀滯內阻，敗血妄行使然；三者因於外感六淫或飲食房室所傷。據此則知婦人於產後有虛實兩種病理：虛為氣血津液之虛，此為正虛。實為惡露未盡，瘀血阻滯，此為邪實。至於外感及飲食損傷，乃臨時見症，非產後固有之本病，再看前論，《胎產秘法》與《女科證治約旨》各執一端，《三指禪》雖調和於兩者之間，而專以薑桂溫熱之藥以行瘀血，對此徐靈胎早加針砭，徐氏曰：“世之庸醫，誤信產後宜溫之說，不論病症，皆以辛熱之藥戕其陰，而益其火，無不立斃。”

胡念庵評《醫家心法》“婦人產後”篇曰：“產後固然氣血多虛，然稟氣大旺者，全然不見虛狀，即或身體虛弱，而所犯者確是實證，斯皆不可一例而論也。張景嶽全書雲：嘗讀丹溪書，謂產後當大補氣血，即有雜證，以本治之。一切病多是血虛，皆不可發表。此其謂血氣隨胎而去，必屬大虛，故無論諸證，皆當以大補為先，其他皆屬可緩。餘於初年佩服其說，及執而用之，則每為所困，經歷數次，始悟其言雖有理，而未免言之過也。蓋產後氣血俱去，誠為虛證，然有虛者，有不虛者，有全實者，凡此三者，但當隨證隨人，辨其虛實，以常法治療，不得執有成心，概行大補，以致助邪。”又口：“學人苟能參觀而分別用之，悉因其人其證，而或清或補，各得其宜，庶幾可以兩全，而無偏失之患哉。”胡氏此論，極為中肯，實為產後證治之要領。然產後必竟以氣血虛弱為其根本，故“選方用藥，須時時照顧患者之氣血，開鬱無過耗散，消導必兼扶脾，寒不宜過用溫燥，熱不宜過用寒涼。應根據辨證，靈活掌握。”（《中醫婦科學》）下附臨證治驗數則。

例一　餘內人於1973年產後發熱，住某產院治療一週，熱不少退。不得已自為診治，診知脈弦細數，舌質絳紅，苔薄淨。審其脈證，當是臨產流血過多，陰血傷而內熱熾，乃以養血諸品加青蒿鱉甲投之。不意首次藥汁下嚥不到十分鐘，旋覺渾身發冷，覆被猶寒，自覺寒從骨髓中出也。以體溫表測之，寒熱絲毫未減。再診之，舌質已由紅絳變為淡白，脈象微弱，真寒之象畢露矣。餘甚惶恐，立止前方，急投歸脾湯少佐炮姜，一服寒冷止，再服熱盡退，是以知夢覺仙翁之說，由實踐經驗而得，並非虛語，乃至言也。然產後虛證雖多，實證亦復不少，還宜臨證斟酌，不可固執成見。至於大辛大熱之品，氣味悍烈非王道之物，有是證方投是藥，務須謹慎，不可孟浪施為也。

例二　某青年教師之妻，1972年秋分娩後患小便不通，產院已對症處理兩日，仍不能恢復排尿，雖非大症，而患者身為年輕女子，初入紅門，心中唐突不安，速其夫迓餘診治。餘見其面目虛浮，形體倦怠，脈大無力，舌淡苔薄，知為產後氣虛津虧，“中州清陽之氣下陷，反致膀胱窒塞不通。”即採《沈氏女科輯要》之方：以補氣而兼升性之黃芪五錢（15g）為君，清水上源之麥冬一錢五分（4.5g）為臣，下達利尿之通草八分（2.4g）為佐。撮得藥後，加水煎服，直如書中所言，一劑而小便如注，其症解矣。

例三　鄭氏年方三十，產後乳汁不足，不得不加用牛乳餵養其兒，雖尚未滿月，急請友人迎餘為治。餘診見患者康復較好，惡露已淨，除胃納稍差、自感體倦乏力外，別無他症。脈形虛小，舌淡苔白。鄭欲用通草、豬蹄增乳方。餘謂產後缺乳而胃納不開者，首當調理脾胃。蓋乳汁由氣血化生，氣血來自後天脾胃，必得脾胃強健，飲食暢進，氣血旺盛，而後始能乳汁充沛，源源不斷也。是以為今之計，當健脾開胃，調養氣血，不通其乳而乳自增。如若不然，進以豬蹄油膩之物，復礙脾胃運化，欲增其乳而乳益少矣。鄭首肯之，餘即為書一方。

黃芪30g、黨參20g、炒白朮10g、茯苓l0g、炙草3g、當歸10g、枸杞子30g、炒白芍10g、桂圓肉10g、絲瓜絡6g、路路通4.5g、生薑一片大棗7枚

服三劑，胃納大開，倦怠消失而乳汁滿溢矣。

例四　女青年王某，產後惡露不盡，少腹隱隱作痛，屬其夫問治於餘。餘疏益母草膏一瓶，服後惡露即盡，小腹痛消。益母草極治婦人產後瘀血留滯之病，乃專藥也。其功用不僅能行瘀血，通經絡而逐瘀止痛，且能斂子宮、養新血，使瘀去新生而門戶自固，故於產後功有獨擅，名曰：“益母”，最為得體。餘鄉之習俗，婦人產後，家人必採新鮮之益母草（或早為準備曬乾備用者），加赤砂糖煎湯與服，或自熬“益母膏”，原不問產婦惡露之盡與不盡，有與無有。蓋鄉人誤認“益母”之名，為有益於母體者，非氣血大虛者，服之亦無大礙。可見益母草乃產婦之功臣，且藥性平和，為至善之品。今制就膏劑或沖劑，服用更加方便，而益母草將為產婦之康復更建功勳矣。

按：婦人產後百脈空虛，不僅病邪易侵，且體質亦易虛易實，對此，張山雷箋正《沈氏女科輯要》於產後發熱條感慨系之，雲：“在脫血之後，變幻最多。固非心粗氣浮、率爾操觚者，所能措置裕如矣。”蓋產後發熱見證多端，臨證之時務宜細心體認，方不誤事。如張氏對產後發熱證之見解，亦與《三指禪》不同：“新產發熱，血虛而陽浮於外者居多。亦有頭痛，此是虛陽升騰，不可誤謂冒寒，妄投發散，以煽其焰。此惟潛陽攝納則氣火平而熱自已。”

《三指禪》所說及餘內子之證，乃陰血驟傷、氣隨血脫、真陽受損而虛熱外浮者。陽損日久，虛熱自然散失而現虛寒之象，當此初病之時，病起較速，在內之真陽已隨氣血脫失而傷損，但在外之浮陽尚未波及，故可見發熱、脈數、舌質紅絳等假熱之象。脈弦細乃氣血兩虛之候。此時投以養血滋陰，內在之元氣與真陽復傷，而在外之浮陽迅即消散，內外一片虛寒，故即時便見寒顫，舌淡苔白，脈象微弱等真寒之徵。復投歸脾姜炭，補益氣血迅掃陰霾。猶如《易經》震下坤上之卦，一陽來複則生機勃發。投劑既當，效即立見。