《三十年臨證經驗集》--內科類--肝炎雜說

一、中醫認為肝炎多與溼濁內蘊有關

肝炎之病無論屬於何證，多與溼濁內蘊相關。故其治療，亦無不以理溼為之重點。有症狀不明顯，由化驗而確診之肝炎患者，四診亦無明顯溼濁見徵，以清化溼熱為治多能獲效。

此症西醫名日肝炎，而中醫定其病位不全在肝。其中黃疸型者與肝膽關係較為密切，明代《景嶽全書》“黃疸”篇中已雲：“膽傷則膽氣敗，而膽液洩，故為此證。”已初識黃疸與肝膽損害有關。

無黃疸型所蘊溼濁，雖亦不離於肝，然多關乎脾胃。《內經》論脾胃之生理功能曰：“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱。”則脾胃為人體水液代謝之關鍵臟器。若脾胃運化水溼之功能稍有障礙，於氤氳瀰漫之溼濁不能廓清時，則易斂本病。故餘治肝炎，除急性期溼熱較盛者及不宜健脾者外，於辨證方中均加白朮，脾胃健運則溼濁易化，溼濁化盡則肝復其常矣。且仲聖曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”而張景嶽之見解更為直捷：“肝脾俱實，單平肝氣可也；肝強脾弱，舍肝而救脾可也。”此法對於甲型慢遷肝而現中氣不足者更為有效。中氣虛甚者，黨參、黃芪、苡仁、扁豆之屬亦可酌情加入，無須過慮“溼熱不可補”之說。蓋此時雖有溼邪留著，已是“強弩之末”，難穿魯縞矣。正須扶其正氣，以除餘邪。倘患者中土猶健，而氣血陰陽有所不足，或肝腎心肺功能有虧，亦宜於辨證方中參入相關調理之品。經曰：正氣存內，邪不可幹，猶此之謂也。

二、姜春華老師治慢性肝炎恢復轉氨酶方

姜春華老師生前曾授餘治慢性肝炎恢復轉氨酶方，藥物甚簡，僅七味：

黨參、太子參、黃芪、杞子、垂盆草、田基黃、白花蛇舌草。

師囑曰：連服2～3月，轉氨酶漸可復常。

初得此方餘未著意，至八十年代初有衛姓幹部前來諮詢，謂其子兩年前高中畢業，報考大學成績合格，不意體檢時查得G、PT高達100以上，昔年曾患肝炎，當時已經治癒，後未複查。由是名落孫山，不得不邊服藥，邊複習，邊打工。一年後再度報考，成績確佳，體檢又因G、PT升高被黜。及至第三年離高考僅有一月時，先自行至醫院化驗，G、PT為70u以上，其父急來商治。當時餘未見患者，無法面診，詢知肝功能化驗時除G、PT以外，其餘項目基本正常。患者體力尚可，三年來打工不輟，有時稍感疲勞而已，並無其他見症。餘思患者病已多年，惟姜老師此方最為合拍。方中垂盆單、田基黃、白花蛇舌草，均具化溼清熱、恢復肝功能之功。久病肝炎中氣必虧，肝腎易傷，黨參、太子參、黃芪、杞子以益氣健脾、滋養肝腎。全方扶正祛邪、虛實兼顧，可謂的對之良方。於是錄方與之。一星期後其父來告：G、PT已降至50餘。又一週降至40餘，第三週恢復正常。患者堅持服藥至高考體驗時，順利通過化驗關，高榜題名而得遂升學之願。

由此病例治療得效，餘始識此方看似尋常實非尋常，以後用治慢性肝炎多節節應手，故告之同好。

三、大柴胡湯治療黃疸肝炎

大柴胡湯出《傷寒論》，為治少陽陽明兼病之方。當今辨證治療膽道疾患如膽囊炎、膽結石、膽道蛔蟲症等，每收捷效。肝膽相為表裡，甲膽乙肝同屬於木，不僅於病理上可互相影響，且治法與譴方用藥亦多相通之處。如大柴胡湯治黃疸肝炎，其利膽退黃之力恆在諸方之上。乃因黃疸肝炎不僅熱鬱肝膽，且兼腸胃溼濁蘊結。木士同病。或竟緣脾胃溼熱、燻蒸肝膽，反侮其所不勝而成病，故治法亦宜兼顧肝膽脾胃，既行清肝解鬱，亦瀉陽明裡實。據於此種機理，則大柴胡湯自屬不易之方。

餘治陳媼，曾患無黃疸型肝炎，經西醫治後因症狀消失，遂不介意。越數年忽發黃疸，全身色黃如染柏汁，急送某醫院，入院僅數日即通知出院。於是轉入專科醫院，化驗血清膽紅素為567μmol／L，G、PT150u／ml（其餘化驗數據不詳），該院診斷為阻塞性黃疸肝炎。經用多種最新高效藥物及激素，黃疸持續不下。病房主任謂乃夫曰：“進來容易出去難，生還希望僅50％。”傭工為其擦身，盆水色呈深黃，家屬深為憂慮到處奔走求治。得餘友人之助，一再強餘為治。餘允勉為盡力，未許必效。診見患者全身膚色金黃，神疲乏力，慍慍泛惡，胃納尚可而脘腹不舒，頭痛心煩，右脅痞滿，大便數日一行，情緒壓抑，畏恐特甚。左脈大而兼遲澀，右脈按之軟，舌淡苔白而幹，中心至舌根呈灰黑色。據此脈證為肝膽溼熱蘊結，疏洩之令不行，以致肝鬱氣滯，犯胃則脘脹便秘，侵脾則中氣消損，運化失健。治法當疏肝清熱、利溼消黃、兼益氣扶中、健脾化濁。擬大柴胡湯加減。方為：

生黃芪15g、太子參9g、柴胡9g、生大黃6g、（後下）赤芍9g、炒枳實9g、姜半夏9g、鬱金9g、茵陳30g、厚朴6g、黃芩9g、白英30g

上方服6貼後血清膽紅素由567下降至480。皮膚黃染明顯消退，眼結膜黃色消退過半。胃納轉佳，精神愉悅，舌上灰黑之苔亦除。惟上下腹脹滿不適。在上方中加入萊菔子、蘇梗、山豆根（9g）等，服7帖後膽紅素下降203。但見兩手振顫難以持物，於原方中減去山豆根，振顫即止。以後隨證加減，服16帖膽紅素降至9r7，以後逐漸下降。

患者於治療期間曾出現較為嚴重之中樞神經症狀，頭痛、失眠、心煩易怒、驚恐畏懼，甚至聞及雷聲而鑽入床下。因而不得不更方予服數週。神經症狀控制後，右眼球結膜充血嚴重，又經三星期始得漸消。黃疸消退後胃納極佳，難免進食海鮮，致化驗數據曾多次波動於正常值上下。總之該患者之治療頗費周折，方藥之中大黃有斬關奪隘之應，藥後大便日行二、三次，成形而質軟，通暢無阻，則自覺胸腹寬轉，舒適異常，一日不便則腹中悶瞀。曾有一度大黃用至9g、也不更衣，不得已加芒硝1.5g、沖服，大便即暢，如芒硝加至3g、則覺腹痛。

山豆根一藥，醫刊報道加入對證方中消除黃疸極有效用。本例患者兩次加用皆見大效，然兩次均見雙手振顫，停用後振顫即止，其中原因尚待探索。此外，方中白英不惟清熱解毒，亦擅利膽退黃。

四、草藥治肝病

俗語云“草藥一味，氣死名醫”，草頭方藥簡效宏者真有不可思議之妙。《本草推陳》載有治肝炎方，僅用神仙對坐草、三白草、積雪草三物。因餘習慣使用傳統中藥，此方雖屢見之而終不曾用。

今年元旦甫過，有某單位孫科長之子忽患肝炎，G、PT329，γ一谷氨酰轉肽酶155（正常值為0～50）。總膽紅質20，二對半化驗中三個陽性：表面抗原、e抗原和c抗體均為陽性。孫科長家境清寒，愛子而立之年尚無正式工作，因而用藥務求效高價廉，餘即思及上方，三白草藥店無貨，改用垂盆草，更加茵陳、平地木、方為：神仙對坐草30g、垂盆草20g、積雪草20g、茵陳20g、平地木20g

服藥3劑複查G、PT71，γ-谷氨酰轉肽酶77，其餘項目均已正常。又服10劑，再次複查，所有化驗項目全部正常。患者脈略弦，舌偏紅，苔則薄白。即於原方加生地12g、、麥門冬9g、囑服一週以資鞏固，從此竟愈。

五、茵陳四苓散的應用

傳統中醫治黃疸，有通利大小便之法，已早為醫家所習用。仲景之茵陳蒿湯為化溼祛濁之代表方劑，現製成“茵梔黃”成藥，於甲肝流行期間業已建立功勳，蜚聲醫林矣。至於利尿祛溼以治肝炎之代表方，可借用仲景之五苓散加茵陳，熱重者去桂枝之溫熱，即用茵陳四苓散也。據三十年代太倉名醫王雨三汝霖氏之經驗，用此方之指徵，須見“身熱口渴，小便赤澀，左脈沉弦者”始為合轍餘於1989年夏診一高中男學生，於大考後即得甲肝，自覺倦怠納差，小便色黃如染，其區中心醫院囑其住院治療三個月，而其暑假僅四十天，為不影響學業謝絕住院，至餘處門診，並要求於暑期內將其治癒。餘診其脈恰巧左脈沉弦，但無身熱之象，故去桂枝，僅投茵陳四苓湯方，藥僅五味，服及一週，體力復原，小便轉清，服三十劑複查，肝功能恢復正常，後即安然無恙。

六、慢性肝炎的治療

慢性肝炎病人，可見肝腎陰虛兼以溼濁留滯，故治法亦須兼顧，既護肝腎之陰以固其本，又祛溼濁之邪以除其標，本固標清，病多可愈。然育陰祛溼之方王道無近功，不可急於求成，但使藥病相當，久服自效。

餘治盛女士，年僅三十又三。於1987年2月生育後即患肝炎，G、PT200u以上，經住院治療三月後降至正常。而其餘化驗指標幾乎全部失常，醫囑長服益肝靈及維生素E，遷延兩年，病情依舊，屢欲復工而不能。1989年3月27日餘處初診。自訴患病二年，兩脅之痛纏綿不已，夜寐則盜汗淋漓；夢擾紛紜；白晝，巔頂及兩太陽穴疼痛常作，夜間則疼痛轉向心口；體倦乏力，口乾飲水不解，胃納極差；大便乾結艱澀，非服通便之藥不能行；月經數月未至；面色灰黃，呈明顯慢性病容。脈左小弦帶滑，右脈細軟。舌偏紅，苔薄而膩。據此脈證，為溼熱鬱於中土脾胃，反侮其所不勝，致肝木受殃，溼熱久蘊傷及肝腎陰分，遂至調治兩難。蓋納差、便結、面濁、苔膩，均為溼熱蘊蓄中焦使然。而脅痛、盜汗、頭疼、舌邊色紅，為肝膽溼熱之象。體倦、口乾、經汛衍度，乃屬肝腎陰虧。至於脈象，右脈細軟為痰飲溼濁留蓄腸胃，左脈小弦為肝腎陰虛內熱，弦滑為痰熱，於此則主溼熱傷肝。及其治法，當以芳化溼濁與育陰護肝並重。擬方苡仁、茯苓、佩蘭、川樸花、蔻仁、半夏以芳香化溼兼扶脾胃；以石斛、女貞、鱉甲、牡蠣養陰護肝，合鬱金、川楝子軟堅散結、疏肝解鬱。其方即為：

佩蘭12g、生炒米仁各15g、茯苓15g、川樸花3g、蔻仁3g、半夏9g、石斛12g、炙鱉甲15g、（先）生牡蠣30g、（先）女貞子12g、川楝子9g、鬱金9g

以上方加減先後服用五十餘劑，諸症遞解。肝功能化驗多次正常，遂於六月上班復工，隨訪四年未有反覆。

七、肝病脅脹的治療

肝病無論急慢性肝炎抑或肝腫大，恆見右脅痞脹疼痛一症。推其機理，總以溼熱阻滯於肝經、肝鬱氣滯或由氣及血，血行不暢而致瘀結肝絡等，最為臨床所習見。急性期間投以疏肝清熱、化溼和中之劑，肝功能恢復則肝痛亦漸消失。慢性及遷延性肝區疼痛常多持續纏綿。至於用藥，氣滯者無非柴胡、香附、川楝子、青陳皮、枳殼之類，而血瘀又不外丹參、鬱金、延胡、川芎、桃仁之屬。理雖如此而其效終難。某年，餘治一慢性肝炎患者，因消化道潰瘍發作較甚，先擬理其脾胃，方中用瓜蔞薤白展中陽以化痰濁滯氣，不意服後肝區疼痛稍然消失，且歷久不發。自此餘治肝病而見右脅疼痛之患者，每於對證方中加入前藥，常收藥到病除、立竿見影之效。蓋肝病之肝區疼痛，有與胸痺相類似之機理。餘亦曾治一頑固性胸中塞悶病人，諸藥罔效，參人蔞皮、枳實。胸悶頓解。可見一症自有一症的對之藥，亦屬醫家著意之處。然《重慶堂隨筆》雖雲“瓜萎最潤肝燥”，而傅青主則曰胸中虛而用之者，“心如遺落”，餘嘗見虛證胸痺誤投瓜蔞而自覺胸中蕩然無物、吸吸少氣而不知心之所在者。一物而有利弊如此，此非藥物自身之過，全在醫家之學識技巧而已。

八、肝病癒後

肝病日久或病雖愈而體質未復，人身氣血陰陽失於平衡，每易漸入損途。患者常症狀繁多而不知其主症何在，納差神疲，倦怠乏力，心情抑鬱，沉默寡歡。惟宜詳參四診，仔細推究五臟六腑之虛實，氣血陰陽之盛衰，以及病情進退，服藥機變，綜合考慮用藥方案，始能投劑合轍。

如餘治某公司陳經理之室胡氏，45歲。1988年曾患甲肝，愈後十年間多次複查，除乙肝表面抗原陽性外，其餘項目均屬正常。雖然，而常自感不適，時或中脘作脹，時或肝區疼痛，時或腰痠特甚，時或經汛衍期，時或夜寐欠安。胃納尚可而乏力懶言，稍稍動作，則感體力不支，面萎色黃，精神睏倦。視其脈小而不暢，兩尺均弱而右關稍強。舌質淡紅，苔薄微帶濁膩。餘辨其病位雖涉及心肝腎脾胃諸臟腑，而主要在於脾胃中土氣陰兩虛，痰食阻滯，肝胃溼濁未淨，而先天腎元已傷。

因而用參術健脾，沙參養胃，夏貝蠲痰，楂菔消食，川斷、狗脊

益腎強腰，佐丹參、半枝蓮、蒲公英清熱化濁兼通肝絡，方為：

黨參20g、炒白朮9g、南北沙參各20g、姜半夏9g、象貝母15g、山楂9g、萊菔子9g、狗脊9g、川斷9g、丹參9g、半枝蓮30g、蒲公英15g

服三帖，六脈澀象已解，舌上濁苔自除，時覺面熱升火。原方加生地15g、枸杞子12g、元參9g、。服一月後至上海鐵道大學附屬甘泉醫院複查，乙肝表面抗原轉陰，其餘項目均正常。而自覺症狀已逐漸消失，納佳神旺，輕勁多力，面色紅潤，心情開朗。以後稍有月事不調，予以調理即愈。