《三十年臨證經驗集》--內科類--培土生金愈久嗽

《三十年臨證經驗集》 · 鄒孟城

咳嗽為肺系疾患之主要證候，《黃帝內經·素問》“咳論”對此早有專篇論述。現代中醫將咳嗽劃分外感、內傷兩大類，頗合臨床實用，但此分類在明代張景嶽之《景嶽全書·咳嗽》篇已有記載：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一日外感，一日內傷，而盡之矣。”

關於外感咳嗽，本文暫置不論。而於內傷咳嗽《素問·咳嗽》早有明文，如“咳論”曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”強調臟腑功能失調，影響及肺均能導致咳嗽。“咳論”且詳述五臟咳與六腑咳各自證候，為治咳提供臨床依據。雖後世醫家治療咳嗽已不甚採用五臟咳、六腑咳之證候分型，然總不越臟腑功能失調影響及肺而致咳嗽之病理因素。然雖五臟六腑皆能導致咳嗽，而其中與脾胃中土關係最切。故《素問·咳論》又曰：“此皆聚於胃，關於肺。”

據於臨床，內傷咳嗽證候甚多，除肺臟自病外，與肝膽、腎臟、脾胃均有密切關係，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。

肺為華蓋而屬金，脾胃為中土而化生萬物。按五行相生規律則土能生金。脾胃中土虛衰，土不生金而致肺虛咳嗽，為臨床所常見。脾胃雖同屬於土。而脾為陰土，胃為陽土，脾主生化氣血，輸布精微，故其病每多氣虛，雖有脾陰損傷一途，而終不及氣虛為多，故脾虛致咳者，治以益氣健脾、培土生金為大法。胃主通降，又為津液之海，故其病每以津液不足為多。胃虛致咳者，治以養胃生津，培土生金而止咳。

脾肺氣虛、土不生金而致咳嗽者，證見咳嗽經久不愈，咳聲低微。病情較甚者，可見食減便溏，短氣乏力。氣虛及陽者，兼見畏寒跗冷，色白肌柔。脈見細軟，或右手脈大無力，舌淡苔薄。方用四君子湯、異功散，或小建中湯、黃芪建中湯隨證選用，有痰者六君子湯。食少便溏者，參苓白朮散，兼見陽虛者，適當佐以溫潤扶陽之品肺胃陰虛而致肺燥咳嗽者，匝見咳嗽經久不愈，乾咳少痰或無痰，咳嗽夜甚於晝，夜間蒸熱，食少萎黃，渴飲咽乾，大便燥而不爽，脈細小或細小帶澀，或右脈虛數，舌紅而幹，苔薄白。，治擬葉氏養胃湯，沙參麥冬湯或沙參玉竹方（南沙參、玉竹、石斛、桑葉、梨肉、茯神。為葉天士醫案方。）

現於治驗病例中，選取脾胃氣虛咳嗽及肺胃津傷咳嗽各一例，以示一斑。

例一　職員朱某，年近四旬。自訴頻年以來，乾咳不已，納食不振，胃脘脹滿，噯氣時作，泛惡頻仍。西醫診斷為肺氣腫。中西醫藥雜治年餘，依然如故，漸覺形神衰疲，食道有梗阻之感，胸次悶瞀，呼吸不暢。於1971年秋前來就診。餘視其脈軟而無力，舌質淡而苔略厚。洋參四診。證屬中氣虛衰，土不生金，肺氣不足才生咳嗽。至於噁心泛漾，緣土虛則溼痰留滯胃脘，痰濁內擾則泛惡作矣。觀前所服方，盡是開肺止咳之品，不惟無益，反且有害。為今之計，當宗《內經》“治病必求其本”之旨，以培土生金為法。遂擬一方，以六君合生脈加川貝粉：

黨參9g、白朮9g、茯苓9g、甘草3g、陳皮4.5g、半夏6g、麥冬6g、五昧子4.5g、川貝粉3g、（吞）

以此為主方，加減予服二十餘劑，竟得咳止納馨，胸次暢然，神亦不憊。停藥數月後再經醫院複查，證實肺氣腫業已消失。

例二　友人徐君之子，年甫五齡，咳嗽已二年未愈。屢求名醫援手，而屢治乏效。首由一醫為診，予服麻杏石甘湯加減方數十劑，服則咳止，停藥則復咳如前。繼求他醫為治，主脾腎氣虛大劑培土益氣，三十餘劑咳未少止。再請某兒科著名前輩診治，用補肺阿膠散改湯加減，幸服數劑咳即止。半月後復咳如前，緣求治不易，自行原方以進，咳聲時斷時續。因循至1977年春節後，始就商於餘。自患病起已二年矣。餘診得脈緩而澀，苔薄且淨。聞咳則喉中痰鳴，咳甚時嘔出白痰甚多，每次約可半飯碗餘。此病初看似屬痰飲為患，然脈呈虛象而非實證。蓋脈緩無力為中土虛衰，澀而應指不足為津液虧損之的據。且餘診時正服某祖傳兒醫之方，盡是麻杏蘇夏，且每方必用控涎丹9g、包煎。已服二十餘劑，咳不見減，痰不見少，顯非痰飲為病。倘正屬痰飲，如此用藥痰咳必受其挫。餘揣摩證情，推測此證初起時，原由外感傷肺、劫奪津液，加之雜藥亂投，肺胃津液更傷，遂成金燥熱鬱之象。消克之藥屢投，脾胃復傷，脾不能為胃行其津液以上灌於肺，反使水液凝滯，遇內火煎熬而為痰濁。中土一虧，則金失所養，故痰嗽愈甚。是水液不足，輸布失常，而非水液過剩；是燥證而非痰飲。於病機之認識相反若此，倘辨證不明，失之毫釐，投劑用藥則差之千里矣。何求愈病之雲哉！患者之治，餘意當養胃陰、潤肺金、健脾土為法，佐以止咳消痰。為疏一方：

南沙參12g、川石斛12g、麥門冬9g、炙紫菀9g、炙冬花9g、焦白朮6g、茯苓9g、炙甘草3g、甜杏仁9g、炙兜鈴9g

服二帖，咳嗽大減，再服四帖，諸症漸除。惟偶有咳嗽一、二聲，即自行停藥勿服。二旬後不慎風寒，又見發熱咳嗽，前症復作，予疏表化痰藥，表解熱退，痰嗽依舊。又予前方三劑，痰嗽俱平，由是康復。

《三十年臨證經驗集》--內科類--培土生金愈久嗽

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