《三十年臨證經驗集》--內科類--感症小議

《三十年臨證經驗集》 · 鄒孟城

一、溫病亦有“熱入血室”證

《傷寒論》有熱入血室一證，而溫病學中，同樣頗多論述，如《臨證指南》、《溫熱經緯》、《溫病條辨》均有明文。何為“熱入血室”?“所謂熱入血室，就是婦人月經期間，正遇外感，邪熱與血互相搏結所造成的病變。由於病體有強弱，邪陷有深淺的不同，所以表現的症狀也不同，而治法當然也隨之而異。”（《傷寒論教育參考資料》）

依據上述定義，當為：①患者適遇外感。②正值婦人月經期。③外感邪熱與經血互結，以致造成月經紊亂（經水適來、適斷、或自行。）④可見胸脅下滿、寒熱往來、譫語等症狀。然前三條為辨證之主要依據，而症狀須結合患者具體情況而定，《傷寒論》熱入血室共四條，所見症狀亦各不同。關於譫語一症，考《傷寒論》中熱入血室證，除216條（屬陽明病）有譫語外，第143，144，145三條為少陽病，其中144條無譫語。是故可以推論熱入血室一證不以譫語為必見症狀，只須在“婦人月經期間。適遇外感，邪熱與血相搏結所造成的病變。”即可成立診斷。

孫文垣於《生生子醫案》中，載有治“元素侄婦”熱入血室一案，“乃春溫後經水適止，證見餘熱不退，口中甚渴，胸脅痛而耳聾。經用柴胡、人參、甘草、天花粉、黃芩、白芍、紅花、當歸、丹皮、知母而瘥。”此案因於春溫，症狀中不見譫語，恰為上述討論之極好註腳。

關於熱入血室之治療，胸脅下滿者刺期門以瀉瘀熱，證輕而表邪仍在者可待自愈。邪在少陽者，錢天來以小柴胡湯加牛膝、丹皮、桃仁；許叔微以小柴胡湯加生地黃；楊士瀛則以小柴胡湯加五靈脂。無不旨在和解達邪為主，實證佐以活血化瘀，使外邪解、經隧通而病得愈。虛證佐以養血涼血，俾邪解同時陰血得充，則血室自清。以上為傷寒治法，而溫熱病熱入血室治法略有不同。如葉子雨眉評《溫病條辨》雲：“其經水適來而病溫熱，病雖發而經水照常自行者，不必治其經血，但治其病而自愈。”餘據此義曾治一例屬外感風熱而致崩漏，參考前賢治法，祛邪為主，佐以調血。以銀翹散辛平疏解，以達表邪，加益母草活血通經，血結得開，經絡通暢，則內外之邪俱解而病即愈。某廠技校女學牛陳某，年方二九。1991年夏前偶患感冒發熱，適值汛至，熱退後經漏不止，每日點滴而下，逾月不淨。迭進行氣活血、通經止漏及益氣養血、固本收澀等法，半月未應。改請某婦科前輩診治，服藥一週病仍依然。復來餘處診治，餘仔細推詳四診。患者病起於感冒發熱之後，感冒時月經適行，熱退經血不止，當是邪熱乘經行血室空疏而入於胞宮，阻礙經血正常運行而致。同時細勘脈象，患者脈形雖小，而氣口脈明顯強於他部，且略偏於浮，此症當是風熱外感，邪尚未解，熱擾血室，以致漏下不止。試投銀翹散加益母草，方為：

金銀花9g、連翹9g、荊芥9g、竹葉9g、薄荷3g、桔梗4.5g、甘草3g、牛蒡子9g、豆豉9g、益母草15g、服藥三帖，經漏即止，外感亦解，以後月經正常，按期而至。現已成婚育子儼然慈母矣。

二、風寒外感亦可“戰汗”

“戰汗”一詞首見於危亦林《世醫得效方》，但書中未加詳述。直至晚清溫病學家葉天士在舟中對其學生顧景文口述“外感溫熱篇”，將戰汗作為正氣達邪外出之自愈機制後，“戰汗”一詞始為杏林常用之語，醫家每多采用。然何謂“戰汗”?即是於外感熱病之某一階段，突然發生戰慄，繼而全身出汗，症隨汗解者即為“戰汗”。此為機體邪正相爭之表現，正勝邪則汗出病解，正不敵邪則戰而無汗。外感熱病無論傷寒、溫病皆可發生戰汗，但以溫病為多見。溫病有衛、氣、營、血等不同階段，而戰汗則見於邪在氣分之時。葉氏曰：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪。”

溫病戰汗諸大家論述甚詳，而傷寒戰汗，仲景亦曾論及，如《傷寒論》94條：“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解”。戰汗之形成，在人體感邪之後，邪氣尚未深入猶具透表達邪之機，正氣與邪氣勢均力敵、旗鼓相當，即可與邪交爭而出現戰汗。如患者體內津液尚充，可作汗源之時，即有戰後汗出病解之可能。

1975年深秋之某日，餘所在地居委幹部周老太之丈夫急來邀診。餘知周老太數日來患感冒，頭疼、惡寒、無汗、關節痠痛。因而隨其丈夫立往彼家。見患者臥於被中戰慄不已，床具被震搖而“咯咯”作響。當時餘第一次見到此症，疑為戰汗而不敢自決。但患者自雲無妨，昔年曾發一次，戰後得汗即解。餘聞此言，心中稍寬，伴隨患者，隨時以小匙飲以溫水，以觀察病情變化。大約戰至一小時許，患者周身微微汗出，次日熱退病解，自此安然無恙。

溫病而見熱擾血室，感寒而見戰汗達邪，此等症臨證之際尚不多見，本文所述各一例。以常規之法處治，皆得症解病安。傷寒戰汗，仲景未出治法，周老太例則借用溫病戰汗“益胃”成法，補充水分滋其汗源，竟亦“熱達腠開，邪從汗解”而愈。

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