《三十年臨證經驗集》--述作類--脈學三題

一、自病親驗脈雙弦

弦為肝經之主脈，肝屬木而氣橫，因而每易侵凌其他臟腑而變生病患，故魏之琇嘗言曰：“肝為萬病之賊。”臨證間常見弦脈或兼弦之脈，掌握弦脈之診察方法及診斷意義，既極需要，亦極重要。弦脈有單絃、雙弦之分，恆常之說弦脈，實為單絃脈。即無論左右手，一手僅見一道呈現弦象之脈象，亦即通常所說之弦脈。另有一種雙弦脈，雖所見較少，然一旦出現多主重病、久病或證情複雜之病，此時倘不能把握病機、當機立斷，則毫釐千里之失在所難免，故仍有研究之必要。餘於六十年代一病非輕，沉困之極，脈見雙弦挺勁，屢訪名流，竟無識其脈而能論其證者，所用方藥不惟無效，反致益疾。每憶及此孟城心有餘悸，今據餘之切身體驗，將雙弦脈稍加引述，以餉讀者。

雙弦脈之體狀，前賢有兩種見解：

一者以左右兩手中，見於一手為單，見於兩手即為雙，意即左右手同時出現弦脈者為雙弦。如《四診抉微》引《脈鑑》雲：“兩手脈弦為雙，一手脈弦為單。”而戴同父更以“兩關俱弦，謂之雙弦。”兩者雖小有不同，實則仍屬一類。

另者認為雙弦脈當於一手寸口脈中出現兩道弦脈，或見於左手，或見於右手，若左右兩手俱見則為四道弦脈，即左右手各有兩道弦脈。如日人丹波元簡之《脈學輯要》引吳山甫曰：“雙弦者，脈來如引二線也……若單絃，只一線耳。”又如徐忠可於《金匱要略論注》中曰：“有一手兩條脈，亦日雙弦。”

上述兩種意見中餘意為當以後者為是。蓋前者所述即是普通之弦脈，或見於一手，或同見於兩手者，亦即通常所說之“單絃脈。”餘當年於病中所現乃左右手各有兩道弦細挺勁之脈，平行而駛，稍帶數象，按之不衰。亦有人曾見患者一手之兩道弦脈並不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而餘未之見也，存之以待明者。

其次，雙弦脈之主病，不出弦脈主病之範圍，前人論述可概括為三條：一為《脈經》之說“雙弦則脅下拘急而痛。”滑伯仁，吳山甫皆土於此說。二曰“雙弦寒痼”。張璐玉《診宗三昧》，徐洄溪《脈訣啟悟註釋》，李延罡《脈訣匯辨》等見解相同。三為雙弦主虛。如徐忠可於《金匱要略論注》中曰：“此乃元氣不壯之人往往多見此脈，亦主虛，適遇概溫補中氣，兼化痰。應手而愈。”

就餘當時之病狀而論（參見“鎮肝滌痰療癲狂”篇上半部分），為心肝痰熱內擾，兼陰虛氣鬱，經巢念祖先生治以清肝滌痰、養陰安神而效。彼時見證之中，最為主要之症為腹笥氣撐作疼，牽引兩脅不適，應於上述第一條。確亦見虛，而非宜溫補。最不同者為寒熱相左，彼主寒痼，餘為肝熱。此非前賢論述之誤，須知脈乃四診之末，須合望聞問而斷，始為合轍。倘單以脈論，則脈有兼象，亦應取之沉候，此處常為主脈真性隱伏之地，診脈者不可忽也。如為寒痼，必雙弦而兼見沉、遲、緊、澀等象。如餘自病時所主痰熱，乃雙弦勁細有力兼帶滑數，按之不減。於此等處細心體認，必有意外收穫。久久純熟，自可出奇制勝。

二、芤脈求是

芤脈之形態，前人皆以慈蔥為譬，因是形象模擬，以致理解不一，而成分岐。古籍中對此有兩種見解：一者以浮沉俱有，中候獨空，為芤脈之體狀。如《脈訣匯辨》曰：“芤草狀，與蔥無異，假令以指候蔥，浮候之著上面之蔥皮；中候之，正當蔥之中空處；沉候之又著下面之蔥皮。”二者主以兩邊俱有，中央獨空，如《脈經》曰：“芤脈浮大而軟，按之中央空。”又如《四診抉微》：“芤形脈大軟如蔥，按之傍有中央空。”

上述二種意見相類而不相同：兩者均以慈蔥為喻，一者執其左右，一者據其上下，而所成之脈體形象僅略有參差，無有本質區別。今人《肖通吾脈決及脈案》，則將上述兩種意見合二為一：“芤脈之主要特徵是四周浮大，中間空虛，並非浮沉取之有，惟獨中取不見。”

對於芤脈體狀之意見，餘贊同叔和《脈經》之說。芤脈於臨床中很少見到。較難實證。餘曾見一說，以細小柔軟而具一定彈性之橡皮管與人體之血管類比，芤脈見於大出血之後，此時動脈管由血容量急劇減少，而血管尚未收縮，或因失血過多一時無力收縮，血管之張力仍在，脈管中氣多血少，故此時按之脈體見軟，正與橡管中充滿氣體按之綿軟有所近似。若以指診於橡管之上，浮取則軟大，中取則“脈”體中間較浮取更軟，而“脈”體之兩邊較中間稍為充實有力，若是虛脈則兩邊與中間同樣無力，而其綿軟之脈體則相對呈現闊大。如再於橡管上沉取之，極難分清指下有底面橡管之感覺，蓋芤脈出現時，一般情況下，其血管周邊之張力基本相同，則芤脈浮取時僅感覺血管上面之張力，中取時兩邊之脈管受到壓縮，則張力增加，故見“兩邊實”，沉取時，脈管上部之張力加上血管內血液流動之力，已大大超過脈管底面之張力，故沉取不可能有“又著下面蔥皮”之感覺。此一描述似為想象之成分居多，但卻符合臨床實際。

至於芤脈之主病，主以大出血諸家皆無異議，而《脈訣》主以瘀血及癰膿，為諸多醫家所不納。《瀕湖脈學》引《脈訣》之語，亦屢為他人所詬病，其實上述兩者皆為芤脈所主之病症。大出血雖病灶在於局部，而一經出血，必迅速波及全身，當視為全身性疾病，故其出現芤脈，亦必寸關尺三部俱見。且所見時間甚短，失血之後脈道不充，及血管張力隨之減退，脈管收縮，即變現為細脈或弦細，或細澀之類，必不再見芤脈，故臨證之際，芤脈不常見也。

芤脈主瘀血及癰膿者，脈象俘在時間亦較長，非如大出血之芤脈呈一時性。餘推測其形成之機轉，乃緣氣血運行受阻而然。“脈乃血派，氣血之先。”謂脈搏之跳動乃是肌體氣血運行之信息反應，當某一臟器或組織無病時，其氣血運行暢通，與其相應之脈診部位亦呈止常脈象。當其局部或瘀血凝滯，或癰膿內生，偏於臟腑或組織之某一側，則另一側仍可流通氣血，不過受其影響，使流通面積變小，且因受到阻礙而不暢，故於脈診部位仍見一道脈，僅呈細澀而已。如瘀血與癰膿阻於氣血運行之中間，氣血必從其兩側或四周運行，其脈氣信息反應於脈位之上，亦為左右兩道細小澀滯之脈，似屬在理。至於兼有火象，則既生癰膿必有鬱熱，至於瘀血兼熱，前人謂痞堅之處必有伏陽，瘀久化熱，亦勢所必然。芤脈主瘀，醫籍中時有所見，如孫東宿《生生子醫案》卷一治“光祿公”脅痛案，孫氏據脈論證，辨為痰火，“如瘀血，脈必沉伏，或芤、或澀也。”將芤脈與澀脈、沉伏脈相提並論，同主瘀血。又如《陳遜齋醫學筆記》載：“虛人雖有瘀血，其脈亦芤，必有一部帶弦，宜兼補以去其血，桃核承氣湯加人參五錢，分三服緩攻之，可救十之二、三。”可見芤脈主病具有兩重性：既主失血，又主瘀血。其所主失血僅在大出血之初期，失血既久，脈必改變。主瘀之時，當芤而有力，或兼弦、澀、沉伏等象。

三、觀雨悟散形

關於散脈之形態，《脈經》曰：“散脈大而散。”後世醫家多宗叔和之說，不過文字更為詳盡，終未出其範圍。如有謂浮大而散不收者，有謂漫無根蒂者，更有描述如楊柳飄絮，蹤跡散漫者。然散脈之體狀究竟如何?於指下如何體認?何謂“渙散不收”?何謂“漫無根蒂”?何謂如“柳絮飄忽而蹤跡散漫”?詠法為醫家之實用技術，脈象之形體不明，如何下手診察?餘於臨診間反覆思維推求，總覺指下難明。蓋散脈體狀之關鍵在“散”，然對“散”之含義，一時難得要領。某夏之一日，臨窗閒坐，忽聞迅雷陳陳。大雨隨之而下。園中地面積水盈寸，雨點落入水中，即起一水泡，雨點下如亂麻，則水泡此起彼滅，形成散亂無序之狀。餘忽悟散之形，與此極肖、蓋二十七脈中，除散脈外，其餘二十六脈雖然脈形各有不同，要皆不離脈體之線條形狀。即使動脈突起於一部，其形如豆滑數跳動，而於他部仔細推尋，總有線狀脈體可得。而散脈則不見線狀脈體，於寸口脈位皮膚之上呈現無數個散在之跳動點，此起彼滅，既無固定之處，亦無規律可循。前賢喻為柳絮之飄忽無定，正此之謂也，亦如餘觀雨昕見水泡起伏生滅之狀。此即《脈經》所謂“散”也，無有定點，生滅不常，即是“亂”也。餘至此始明散脈之形態，以後於臨證中以此診察散脈，從無一失。然散脈不多見，餘所見者多為房顫痛人，尤其是房顫喘息之患者。