《三十年臨證經驗集》--述作類--大小腸脈診部位辨

《三十年臨證經驗集》 · 鄒孟城

脈診五臟六腑皆有定位：左寸心；左關肝膽；左尺腎與膀胱；右寸肺；右關脾胃；右尺腎與命門，自叔和倡導以還，歷代醫家成宗之從之，已成千古定論。雖偶有一二異議，終不能易電。惟大腸與小腸兩腑，在寸在尺，諸說不一，而見仁見智，各有至理焉。

陸定圃《冷廬醫活》曰：“大腸脈候左寸，小腸脈候右寸，此《脈訣》之言也。自滑伯仁候大小腸於兩尺，李士材稱為千古隻眼，後人遂皆信之。”然大小腸究當候之於寸抑候之於尺?依舊撲朔迷離，令人莫衷一是。

小腸脈候於左寸，大腸脈候於右寸，諸書辯論頗多，姑不贅述。而大小腸察於兩尺，前人早起疑竇。如《古今醫案按》載虞天民“治一婦人年五十餘，小腹有塊作痛二月餘。一醫作死血治，與四物加桃仁：等藥，不效。又以五靈脂、延胡索、乳香、沒藥、三稜、莪術等丸服，又不效。其六脈沉伏，兩尺脈絕無。虞曰：‘此乃結糞在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑糞如梅核者碗許而愈。”俞震按：“尺脈沉實，則為下結糞。今兩尺絕無而斷結糞，又見取脈之巧非出一途。”餘謂此非取脈之巧拙，乃為大小腸本不該侯於兩尺部之明證。

清季龍柏氏著《脈藥聯珠》一書，於大小腸之脈診部位，標新立異，自成一說。其書曰：“古脈訣皆以大腸附肺，小腸附心，包絡附命門，以為火附火，而金附金也。獨不知心肺乃清淨之腑，居之最高。而大腸為傳導之官，行之最下，豈得與之同部?況經雲：“上附上，右外以侯肺，內以侯胸中；左外以侯心，內以侯膻中。並未及於大小腸，足見不附兩寸可知也。夫胸中者，腔之內，肺之外空處電；膻中者，肺之下，包絡之外空處也。夫既候膻中，非包絡而何?包絡之居左寸無疑，豈得置於右尺?況於肝木厥陰同位，其附左寸更無疑矣。又口：左寸之下，關之上，曰人迎之表，正應小腸太陽經也：右寸之下，關之上，曰氣口之裡，正應大腸陽明經也。餘於斯道究心有年，切脈應症未嘗差失，故更以易。非敢臆度也。”

按前說“左寸之下，關之上，曰人迎之表。”“右寸之下，關之上，曰氣口之裡。”非謂人迎氣口位於兩寸關之中間，而謂人迎位於左關，氣口位於右關。故“關之上”一語中之“上”字，不當解為“在關部之上方”，而應解作“正在關之部位上。”李士材《診家正眼》曰：“按古稱關前一分，人命之主，左為人迎。以察外因；右為氣口，以察內因。”“夫寸關尺三部，各佔三分，共成寸口。故知關前一分，正在關之前一分也。”以是可見人迎、氣口實在左右兩關之前端，並不在寸關兩部之中間。直捷而論，則人迎屬在左關，氣口屬在右關。龍氏謂小腸經候於人迎，實即候於左關之前端。大腸經候於氣口，實即候於右關之前端。若以腑論之，則其部位當在關部之中下端，故其在《脈藥聯珠》“入手認脈臟腑部位脈訣”一節中，直抉心源：“左尺屬水，膀胱與腎；小腸肝膽，左關細認；心君包絡，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右關脾胃，大腸附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸關間。人迎表症；右寸關間，氣口裡應。”

高陽生《脈訣》雖將大小腸之脈診部位定於兩寸，而於“芤脈”條下卻曰“寸芤積血在胸中，關內逢芤腸裡癰”，又將腸癰之診斷，明確定於關部。餘意此非前後矛盾而然，可能前者從《脈經》承襲而來，後者為作者臨證實踐所得。無獨有偶，宋代王明清《揮塵錄》卷二“餘話”中記載名醫楊吉老之婿憑關部芤脈治腸癰一例，恰為《脈訣》作佐證。

“楊吉老者，泗州人，以醫術聞四方。有儒生李氏子，棄業，願娶其女，以受其學，執了婿禮甚恭。吉老盡以精微告之。一日，有靈璧縣富家婦有疾，遣人邀李生以往。李初視脈雲：‘腸胃間有所苦耶?’婦曰：‘腸中痛不可忍，而大便從小便中出。醫者皆以為無此證，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘試為籌之，若姑服我之藥，三日當有瘥。不然，非某所知。’下小元子數十粒，煎黃芪湯下之。富家依其言。下膿血數升而愈。富家大喜，贈錢五十萬，置酒以問之。曰：‘始切脈時，覺芤脈現於腸部。王叔和《脈訣》雲：‘寸口積血在胸中，關內逢芤腸裡癰，’此癰生腸內所以致。然所服者，乃雲母膏為丸耳。切脈至此，可以言醫矣。李後以醫科乃第，至博士。”

餘謂大腸診於右關，小腸診於左關，較之診於兩寸或兩尺，不僅更符臨床之實際，且深契於臟腑之排列。倘以現代醫學中“系統”二字將中醫髒象作一歸納，則一目瞭然：左寸診循環系統；右寸診呼吸系統；左尺診泌尿系統；右尺診生殖系統；左右兩關則共診消化系統。由是觀之，界劃井然，紊絲不亂。

再觀古典醫籍，脾胃與腸，每每混雜不分。古云“大腹屬脾”，而大腹中所藏者正是大腸與小腸。仲景《傷寒論》謂“陽明之為病，胃家實是也。”主證為燥屎內結，法用攻下。據證據法，皆是腸病腸治，而非胃病胃治也。書中明言“有燥屎在胃中”，實為“有燥屎在腸中”，此屬常識，已不須辨之矣。

綜上所述，大腸診在右關，小腸定於左關，自無疑義也。

《三十年臨證經驗集》--述作類--大小腸脈診部位辨

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