《三十年臨證經驗集》--述作類--虛勞初探

虛勞一症為虛損勞傷、久虛不復之病，自古以來即屬難治之疾。今時醫藥進步、生活安定，此病似已少見。其實典型之虛損症雖不常有，而諸多慢性而遷延難療之病，無不涉及損途。如久治不愈之慢遷肝、腎病綜合徵、慢性尿毒症、再生障礙性貧血、結核病及腫瘤患者免疫功能低下者等不勝枚舉，多可從虛勞病中求其治法，可知探研“虛勞”仍有現實意義在，故餘不揣淺陋，試作本文。

一、釋名

“虛勞”為虛損勞傷之簡稱，其含義有二：一者以真元損傷過甚、臟腑氣血陰陽嚴重虛弱為病，但純屬虛證。亦即《素問·通評虛實論》“精氣奪則虛”之義。如惲鐵樵《風勞鼓病論》卷二“虛勞”篇曰：“虛者，氣血之虛；損者臟腑之損，久虛致損，臟腑皆有。”莫枚士《研經言》“虛勞論”亦曰：“苟因勞傷氣血不復，皆得稱為虛勞。”然此意義之虛勞，亦稱作“虛損”、“損病”。此義當為虛勞之本義，故中醫學院教材《內科學》“虛勞”病篇即取此義。而晉代之《肘後療》則直稱“虛損”。

虛損之定義，《中醫大辭典》載：“因七情、勞倦、飲食、酒色所傷，或因病後失於調理，以致陰陽、氣血、臟腑虧損而成”之病症。與上述虛勞之含義正相符合。本文下述凡言虛勞者，皆取此義。

虛勞之另一含義，渭在虛損基礎L，更兼內熱漸起、虛火日熾，焦灼氣血，致血瘀不行，日久化而為蟲，齧人臟腑而發為癆病，或感染癆蟲而發病者。如《風勞臌膈四大證治》曰：“虛是氣血不足，損是五臟虧損，勞是火炎於上。勞瘵者，既虛且損，復竭其力，而動於火以成其勞也。虛而未勞，但名不足；虛而且勞，其成瘵成蒸無不至矣。”又曰：“故勞者，必因於虛，虛極必至於勞。”又《研經言》曰：“今之所謂虛勞，古之所謂蒸也；古之所謂虛勞，今之所謂脫力也。”則虛勞一詞，包括虛損與勞瘵在內。故《中醫大辭典》對“虛勞”之釋義即取此義：虛勞“包括氣血、臟腑等正氣損傷所致的虛弱症和某些具傳染性、表現為虛弱證候的疾病。後世多將前者稱為虛損，後者稱為勞瘵或傳屍勞。”

二、成因

虛勞之成，《理虛元鑑》列有六因：“有先天之因，有後天之因，有痘疹及病後之因，有外感之因。有境遇之因，有醫藥之因。”所渭先天之因者指秉賦及遺傳因素。後天之因為勞累過度及攝養不善，痘疹、病後以及外感乃疾病因素。境遇為精神因素，而醫藥之因則為誤藥致病。

本病縱有六因之分，且體質、精神因素與外感、疾病，境遇諸因可相互為病，但終不出內外二因。外因中以感受外邪失於解散，邪氣久留最為主要。如《筆花醫鏡》“虛勞論治”指出：虛勞之症“固由真陰虧損，虛火爍金而然。而其始大半由於外感，感邪在肺則作咳嗽。治失其宜，則咳不已。久咳則傷肺金，金傷不能生水，則腎水日枯，腎火日熾，上灼於肺。再復嗜色慾、受外邪，以竭其水，而虛勞成矣。”

外感成勞《內經》已有論述，尤怡於《醫學讀書記》中釋經文“勞風法在肺下”節後，慨然曰：“讀此，可悟傷風不解成癆之故。勞風者，既勞而又受風也勞則火起於上，而風又乘之”。“設不出，則風火留積肺中而肺傷，肺傷則喘咳聲嘶，漸及五臟，而虛勞之病成矣。”感受外邪為虛勞病之重要成因，無怪乎綺石先生不禁大聲疾呼：“傷風不醒便成勞。”

內因成勞不外水虧火旺、土弱金傷諸候。如《筆花醫鏡》曰：“間有本元不足，思慮太過，而心血耗、心火旺，腎水乾、肺金痿者，其受病不同，及其成勞一也。”內因成勞實已包括《理虛元鑑》所述六因中後天、疾病、境遇、醫藥諸因素，亦與先天秉受與體質強弱密切相關。

無論外因抑或內因，當著意於防範，切勿因循以使病成，然後渴而穿井、鬥而鑄兵，亦已晚矣。平素當窒情慾以積精全神、節飲食以調護後天，懲忿怨以頤養天年。倘感外邪速進藥餌，亟使解散，以保安康。

由此可知，感受外邪且留著不去，為虛勞病之一大成因，則臨證凡遇外感之病宜加重視，勿以病小而忽之，亟予及時、正確、高效之治療，務使迅速、徹底解散病邪，毋使留著變生他患以遺殃於日後，斯為善矣。

三、證候

本病之證候，《巢氏病源》提出五勞、六極、七傷之病變，並詳列不同證候凡七十五論。後世醫家，多宗是說，然五勞、六極、七傷之具體內容，諸家未盡相同。如《巢源》曰：“夫虛勞者，五勞六極七傷也。”其中五勞與七傷均含兩類不同內容，如五勞之第一類以勞傷情志為主，“一曰志勞，二曰思勞，三曰心勞，四曰憂勞，五曰瘦勞。”第二類，則以五臟歸納證候：“肺勞者，短氣而腫，鼻不聞香臭。肝勞者，面目幹黑，口苦，精神不守，恐畏不能獨臥，目視不明。心勞者，忽忽喜忘，大便苦難，或時鴨溏，口內生瘡。脾勞者，舌本苦直，不得嚥唾。腎勞者，背難以俯仰，小便不利，色赤面黃有餘瀝，莖內痛，陰溼，囊生瘡，小腹滿急”而清代無名氏所著之《雜症治要秘錄》則採《內經》之文，以“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨”為五勞。五勞之內容諸書雖有參差，但終不越勞傷五臟及精、氣、神、思、形五者。

又如七傷，《巢氏病源》亦有兩義：第一義為“一曰陰寒；二曰陰萎；三曰裡急；四曰精連連；五曰精少，陰下溼；六曰精清；七曰小便苦數，臨事不卒。”另一義為：“一曰大飽傷脾，脾傷善噫，欲臥，面黃；二曰大怒氣逆傷肝，肝傷血少目暗；三曰強力舉重、久坐溼地傷腎，腎傷少精，腰背痛。厥逆下冷；四曰形寒、寒飲傷肺，肺傷少氣，咳嗽鼻鳴；五曰憂愁思慮傷心，心傷，苦驚喜忘善怒；六曰風雨寒暑傷形，形傷髮膚枯夭；七曰大怒恐不節傷志，志傷恍惚不樂”第一義側重下焦及腎精虧損，而第二義亦以五臟傷損為主要病理。

人體由五勞、七傷成病，加之失治、誤治等因素，病變由淺而深，由輕漸重，終成“氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極”之六極，病情發展至此，已成虛損重證，治之非易。

六極所現之證候。據《巢氏病源》載為：“一曰氣極，令人內虛，五臟不足，邪氣多，正氣少，不欲言；二曰血極。令人無顏色，眉發墮落，忽忽喜忘；三曰筋極，令人數轉筋，十指爪甲皆痛，苦倦不能久立；四曰骨極，令人酸削，齒苦痛，手足煩痛，不可以主，不欲行動；五曰肌極，令人贏瘦無潤澤，飲食不生肌膚；六曰精極，令人少氣嗡嗡然內虛，五臟氣不足，發毛落，悲傷喜忘。”

對於五勞、七傷、六極之認識，清代莫枚士見解甚卓，其於《研經言》中曰：“古有五勞、七傷、六極之目，皆言虛也，核之則勞、極二端而已。勞是過用其氣，極則幾乎無氣，其淺深不同。以《病源》所記言之，五勞中志勞、心勞、憂勞、是過用其神；其疲勞是過用其形。七傷則房勞之病，亦勞屬也，以其病多，故別出之。然精為七神之一，是亦過用其神也。約之，特形、神二者盡之矣。若風寒暑溼及·切病之久而不去，甚虛其氣者，皆極也。極有氣、血、筋、骨、肌、精六症者，謂病於氣，其極也小欲言；病於血，其極也無顏色，眉發墮落，喜忘。餘皆仿此。然約之亦不外形、神也。大抵勞言其始，極言其終，分別截然。”

《難經》對虛勞證候不以五勞七傷六極歸類，而主以“五損”。《難經》第十四難曰：“一損損於皮毛，皮聚而毛落；二損損於血脈，血脈虛少，不能榮於五髒六腑；三損損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損於筋，筋緩不能自收持；五損損於骨，骨痿不能起於床。”《難經》之五損敘證皆在形體，未及精神情志及五臟六腑，其實“五損”之證皆本五臟：一損本於肺，二損本於心，三損本於脾，四損本於肝，五損本於腎。與五勞七傷六極仍屬一致，並無原則區別，僅有證情輕重程度之異。至於五損與勞傷之關係，乃依病情由輕而重逐步遞進。清代張魯峰於《馤塘醫話》中曰：“人之不足，由虛而損，由損而勞，（孟城注：此勞字含五勞七傷在內）由勞而極。”

其實，無論為虛、為損、為勞、為極，總不離“陰陽、氣血、臟腑虧損”之基本病理。故虛勞之病，當以人身陰、陽、氣、血四者之虛衰為經，以五臟之虧損為緯，則病無遁情、治無不中矣。如近人惲鐵樵於《風勞鼓病論》中曰：“五臟雖分，五臟所藏無非精氣，其所以致損者有四：曰氣虛，曰血虛，曰陽虛，曰陰虛。”氣、血、陰、陽五臟皆具，而病變既成，必有側重，並不等量齊觀。如惲氏又曰：“而氣血陰陽各有專主，認得真確，方可施治。”如氣虛雖五臟皆有，而虛勞病中以脾肺兩經為重點；同樣，血虛以心肝兩經為重點；陽虛以心脾腎為重點；而陰虛則以肺腎為重點。現將相關病證摘要列之於下：

氣虛：肺氣虛者症見短氣、自汗、氣怯音低，時寒時熱。可兼咳嗽，易患感冒。舌質淡，脈軟無力。脾氣虛者症見食慾不振，飲食減少，食後胃脘不舒，平素四肢睏乏，懶於言語，色萎便溏。舌淡苔薄，脈軟無力。

血虛：心血虛者症兀尢心悸怔忡，健忘失眠，多夢紛紛，面色少華。舌淡，脈細或結。肝血虛者症見頭暈目眩，耳鳴脅痛，易於驚惕。婦人月事不調，甚者經閉。舌淡，脈弦細或細澀。

陽虛：心陽虛者心悸、氣短，動則氣促，神倦嗜寐，心胸憋痛，面色蒼白，舌淡或紫黯，脈細弱或結而無力，或虛大無力。脾陽虛者症見面萎食少，納減腹脹，腹中冷痛，喜溫喜按，四肢不溫，大便稀溏。甚則完谷不化，舌淡白，脈虛弱無力。腎陽虛者症見面色蒼白無華，形寒肢冷，腰膝冷痛，陽痿早洩，或五更洩瀉，尿多或小便失禁。舌體淡胖，邊多齒印，苔白，脈沉遲。

陰虛：肺陰虛者症見於咳，少痰，咽燥口乾，潮熱盜汗，甚則失音或痰中帶血。舌幹少津，甚則舌紅無苔，脈細澀，或細數。腎陰虛者症見眩暈耳鳴，甚則耳聾，潮熱顴紅，腰膝痠軟，口乾不欲飲，咽痛舌瘡，甚則失音贏瘦，兩足痿弱無力。舌幹少津，甚則舌紅，脈沉細無力。

虛勞獨特之脈，仲景於《金匱要略》中已有論述：“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”論者每以脈大無力之勞為氣虛，極虛之勞為腎虛。喻嘉言則曰：“虛勞之脈多見浮大。”又曰：“浮大弦緊，外象有餘，其實中藏不足。”而《馤塘醫話》於“補編”中所言虛勞之脈，大符臨床實際：“虛勞之脈必數，而有浮大、細小之別。浮大而數，陰虛甚也；細小而數，陰中之陽絕矣。又有一種陽虛者，脈不數，但緩而大不收，奄奄無力。”可供臨證參考。

四、治療原則

虛勞之治，當宗《內經》“損者益之”、“勞者溫之”及“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”為基本法則。總以調補患者氣血陰陽之虛損，使致充實平衡以恢復健康為目的。

喻子嘉言曰：“秦越人發明虛損一證，優入聖域，雖無方可考，然其論治損之法：損其肺者益其氣；損其心者調其榮衛；損其腎者益其精，即此便是正法眼藏。”雖虛勞之症，五臟皆可致病，然五臟之中，以肺脾腎三髒更為首要。《理虛元鑑》曰：“治虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺，治脾，治腎，治虛之道畢矣。”而肺脾腎三者之中，又以脾腎更為著重。

《醫門法律》雲：“治法當以脾腎兩髒為要，腎乃系元氣者也，脾乃養形體者也。”明代薛己《醫宗摘要》亦云：“治虛勞，當以脾腎兩髒為要。”

關於治脾，不僅脾胃為後天之本，生化氣血以營養五臟六腑、四肢百骸。土居中州，萬物所歸，有執中央以灌四旁之能。且脾土於虛損症中自有其特殊地位與作用。醫書對虛勞有上損下損之說，如秦伯未先生於《內科綱要》中曰：“自上損下者，一損損於肺，二損損於心，三損損於脾，過於脾則不可治。自下損上者，一損損於腎，二損損於肝，三損損於胃，過於胃則不可治。所謂過於脾胃者，吐瀉是也。”更引古人之言曰：“不問陰陽與冷熱，先將脾胃與安和。”虛勞患者，如若脾胃漸健，納谷漸馨，飲食暢進，氣血由生，必臻病去正復，五臟安和之佳境，何慮虛勞之不治哉。清代名醫程杏軒精於歧黃，經驗宏富，其於“醫案輯錄”中直抉心源：“稽古補虛之法，千蹊萬經，為其關鍵，總以脾胃為之主腦。”

腎為先天之本，中含水火二質、陰陽二氣，腎陰腎陽即真陰真陽，為人身陰陽之基礎，亦即生命之根本所在。凡五臟有虛損者，病久必及於腎。故治虛損者，舍腎臟於不顧則非其治矣。景嶽於《全書》“虛損”病篇“論治”條，開宗明義，慨然而論曰：“病之虛損，變態不同，因有五勞七傷，證有榮衛臟腑，然總之則人賴以生者，惟此精氣。而病為虛損者，亦惟此精氣。氣虛者即陽虛也，精虛者即陰虛也。凡病有火盛水虧而見榮衛燥、津液枯者，即陰虛之證也。有水盛火虧而見臟腑寒、脾腎敗者，即陽虛之證也。”故治虛勞者，必察腎氣之盛衰，倘有損傷，宜速弭平。

餘臨證所見，凡虛損者久病理其脾而仍無起色者，莫不與腎有關。且腎陰虛者遠較腎陽虛者為多，更多兼見虛火旺盛，是以《十藥神書》有“腎虛精極、火盛金衰”之論。無論陰虛陽虛，治療之關鍵在於固精，若漏卮不堵，雖日進龜鹿參杞，與病何益！

固精堵漏雖屬重要，而更其要者尤在保精以自珍攝。較之徒恃藥力，更為上乘。

《筆花醫鏡》曰：“惟在屏棄一切，不近女色，調飲食、慎風寒、息嗔怒，靜養二、三年，服藥可，不服藥亦可。自然生機徐轉，復其天和，非旦夕所能效也。”此外，如能完善自我之品德修養與加強精神調護，則善之又善也。如《馤塘醫話》曰：“凡患此者，修德為上，製藥次之；治心為上，治身次之。”此保養調攝之道，亦屬“勿藥元詮”，不用藥餌，勝於藥餌，於虛損勞傷諸證，不啻上池之水也。