第十章·傷寒壞證--第三節‧傷寒轉閉

【因】其因有三。一熱邪爍營。逆傳心包而閉者。二痰因火動。矇蔽神明而閉者。三溼熱燻蒸。

上蒙心包如閉者。

【證】（一）身熱口渴。煩躁而動。揭去衣被。揚手擲足。循衣摸床。撮空理線。便閉溲短。

舌質絳。苔黃焦，或黑糙，此因實熱轉閉。（二）面赤氣粗。口噤目張。兩手握固。語言蹇澀。身熱便閉。

神志昏沉。舌苔黃膩。胖短，此因痰火轉閉。（三）壯熱口燥。不喜飲水。脘悶懊;。神識昏沉。

如痴如醉。嗜臥懶動。好向壁臥。懶與人言，或眼喜閉，或開目不欲見光明，此因溼蒙轉閉。

【脈】由於熱閉者。脈必沉實而數。有力者為實熱。濡數者為暑熱。由於痰閉者。脈必滑大。由於溼蒙者。脈必濡數，或軟弱無力。

【治】由於實熱而閉。便閉者，宜服犀連承氣湯。（犀角一錢、川水連一錢、生錦紋三錢、小枳實錢半、元明粉二錢、真川樸五分。）加鮮生地六錢、連翹三錢主之。牛黃丸。紫雪丹。至寶丹。

臨證酌加之。由於痰熱而閉。口閉不語如厥者，宜先用臥龍丹。（西黃、金箔各四分、梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、牙皂角錢半、細辛一錢、燈心灰二錢四分、共研極細末。）搐鼻取嚏。以通肺竅。

次用導痰開關散。（見過玉書《治疔匯要》）開水調服八分。以吐稠痰。再用雪羹湯。（陳海蟄漂淡二兩、大荸薺五枚、去臍蒂。）煎汁，加蘿蔔汁、鴨梨汁各一杯。鮮石菖蒲錢半搗汁，合調牛黃清心丸。徐徐灌下。分作兩次服。由於溼蒙者，宜芳香逐穢湯。

（藿香、佩蘭、蔻仁、白芥子、飛滑石、廣鬱金、真川樸、光杏仁、生苡仁。）加鮮蘆根二兩。紫金片八分調衝。便閉者，加陸氏潤字丸。（生錦紋一兩、漂半夏、前胡、生楂肉、天花粉、廣皮、白朮、枳實、檳榔各一錢二分半、曬乾為末、神曲糊為丸。）三錢。另吞服。溼蒙偏於熱重者，加葉氏神犀丹。

（犀角六錢磨汁、鮮石菖蒲六錢、鮮銀花一兩六錢、鮮生地四兩、三味搗汁、青連翹一兩、人中黃四錢、上青黛九錢、青子芩六錢、淡香豉八錢、元參七錢、老紫草四錢、天花粉四錢、上藥各生曬研細、以各汁搗和、將豆豉煮爛為丸、每重三錢。）開水調服之。

【秀按】周澹然雲。溫邪初起。腰痛身疼。脈伏神昏。咽燥不語者，乃邪熱內閉。治不合法。死期最速。大凡邪來迅速。直傳心胞，乃有內閉神昏之候，或熱傳胃府。與濁滯相合，亦令譫語神昏。溼與濁最能昏人神智。往往溫病初起。即能令人神識模糊。煩躁不知所苦。間有神清，而能自主者。夢寐亦多不安，或閉目即有所見。有所見即譫妄之起蒂。若溼熱甚，則燻蒸膻中。矇蔽心胞，則神智昏沉。如醉如痴。

嗜臥懶動。渴不多飲。好向壁臥。閉目不欲見光明，宜芳香化濁。辛淡宣氣。（全青蒿、佩蘭、白蔻仁、光杏仁、連翹、滑石、廣鬱金、鮮石菖蒲、生米仁、白薇、棉茵陳。）使氣行濁化，加撥去雲霧。即見青天。

此即溼蒙之治法也。若夫熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳中兼黃白苔者，及似苔非苔者，此氣分遏鬱之熱。非血分也，宜用辛潤達邪。輕清洩熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏，而舌純絳鮮澤。神昏者，乃邪傳包絡，宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、鬱金、鮮石菖蒲、竹瀝、薑汁等味。清化之中。佐以辛潤開閉。若舌色紫黯。捫之且溼，乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏，宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、鬱金、花粉、桃仁、藕汁。涼血化瘀。否則瘀熱為互。阻遏機竅。遂變如狂發狂之證，亦有夏令新受暑熱。昏迷若驚，此為暑厥。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡。以牛黃丸、至寶丹。芳香利竅可效。神蘇已後。用清涼血分。如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬，此症初起時大忌風藥。暑火之邪。得風藥而更熾矣！

【廉勘】邪熱內閉。神昏譫語，必先辨其陷入之淺深。別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經。心煩多言。間有胡塗語。其邪雖陷。尚淺而輕。但須丹溪清心湯。去硝黃。以洩衛透營可也。迨陷入心包。妄言妄見。疑鬼疑神。其邪漸深而重。先以茶竹燈心湯（細芽茶五分、捲心竹葉三十片、燈心兩帚。）調下萬氏牛黃丸一二顆。每多奏效。若厥後猶不清醒。反昏冒不語。全不省人事者，則邪熱直陷心臟。極深而重。急用新定牛黃清心丸，或安宮牛黃丸。甚或瓜霜紫雪丹。調入石氏犀地湯。（黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣鬱金、鴨梨汁、淡竹瀝、薑汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心。）以開透之。猶可十全一二，或用加減服蠻煎。（鮮生地五錢、鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢、麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢、犀角汁一瓢、西黃一分、祝春渠《歌方集論》方。）調入厥症返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一。如或不應，必至內閉外脫而斃，此熱陷淺深之次第。用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深。卻有夾痰濁、夾溼穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾衝逆之分。

而無不關係於神經。其分佈於心肺胃三經者。即第十對迷走神經。主心肺胃之知覺運動。凡結邪在此神經。其人知覺即昏迷。即肝腎衝督，亦有交感神經反射之作用。由是推之。肺主氣。氣閉而神昏迷者。由於痰濁迷漫神經也。故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹。（西牛黃、金箔各四分、梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、豬牙皂錢半、細辛一錢、燈心灰二錢五分、共研極細末。）搐鼻取嚏。以通肺竅。次用導痰開關散（方載過玉書《治疔匯要》）開水調灌一錢。以吐稠痰。若痰雖吐，而神猶不醒。急用犀角二汁飲。（犀角汁五匙、生蘿蔔汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸、和入三汁即服。）調入煉雄丹。（明雄黃一分、牙硝六分、研細同入銅勺內、微火熔化撥勻、俟如水時、即濾清者於碗內、候其將凝、即印成錠。）三釐或五釐。

徐徐冷灌。一日三服。每見有吐出清痰粘涎數碗，而神識全清。終以枇杷葉飲子（《外臺》方）調巖制川貝（廉臣經驗方）一二塊。去餘痰以整肅肺氣，或用二陳湯善其後，此治痰迷重症之方法也。其夾溼穢而神迷者。由於溼熱鬱蒸過極。迷濛神經也。故曰溼蒙。治以芳香闢穢。辛淡開閉。藿樸夏苓湯去蔻樸，加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢、煎湯代水。乘熱即飲。蒙閉即開。甚則調入太乙紫金丹、一丸。投無不效。若熱勢稍重者，宜以清涼透熱。芳烈宣竅。清芳透邪湯。（鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分。）亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯，亦屢奏功，或去本方中紫金片。磨衝蘇合丸一顆。尤效。若夾胃實而神昏迷者。屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣！延及脊髓筋亦發炎，則手足發痙。甚則角弓反張矣！蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注於目。其悍氣上衝於頭。循咽喉。上走空竅。循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發現神經諸病也，此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者。蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者。屬心包絡。證必脈細肢厥。胸痺痛厥。

故曰血結胸。法宜橫開旁達，加味桂枝紅花湯。（桂枝湯、加紅花、桃仁、海蛤殼。）若舌紅燥。脈弦數者。

陶氏用犀角地黃湯，加大黃、桃仁、紅花、枳實。最為合法。蓄血在中焦者。屬脾絡。證必脘痛串脅。脈澀肢厥。

脹痛在左脅者居多。故名脾脹。和血逐邪湯。（鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半、川樸、枳殼各一錢、川芎八分、益母草、澤蘭各三錢、絳通一錢、生薑皮五分。）甚效。五枝松針湯。（紫蘇嫩枝錢半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六錢、酒炒嫩桑枝二尺、青松針八錢、何氏驗方。）亦驗。重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散（葉氏驗方）一錢。奏效最捷。蓄血在下焦者。屬肝絡衝脈。證必左脈弦澀。手足厥冷。

大便溏黑。小便自利。神昏如狂。治宜宣氣解結。透絡通瘀。葉氏加減小柴胡湯。（鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角。）或舒氏增損小柴胡湯（舒馳遠《傷寒集註》方）。隨證酌用。延久而變肝脹血蠱。治宜開鬱通絡。如新加絳復湯。（旋復花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸須、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管、徐氏醫學舉要方。）開鬱通絡飲。（陳香團、廣鬱金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁。）開鬱正元散。（生白朮、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神曲。）代抵當丸。（酒炒錦紋四兩、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪朮、歸尾、細生地、元明粉各一兩、官桂三錢、為末、蜜為丸、如蘿蔔子大。如蓄血在上部者。黃昏去枕仰臥。以津咽之。令停喉以搜逐瘀積。在中部食遠服。下部空心服。俱丸如梧子。百勞水煎湯下之。如血老成積。攻之不動。去歸地。倍莪朮官桂。）桃仁承氣合逍遙散加味（原桃仁、全當歸、赤苓各三錢、生錦紋錢半、赤芍二錢、風化硝一錢、川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分、生曬朮八分、細辛三分、螻蛄十隻、研末包煎。）之類。臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者。血毒攻心也。名曰血閉。其症有三。一為溫毒爍血。血毒攻心。法當峻下。如桃仁承氣湯、合抵當丸之類。二為產後積瘀。血毒攻心，宜回生至寶丹（華氏婦科方）最靈。黑神丸。（百年陳京墨二錠、無根水磨成濃汁、傾入瓷盤中、曬燥刮下、研細、每料約用淨墨粉四錢、陳百草霜二錢、燒各種野草者佳、取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢、赤金箔五十張各研極細、稱準份量、再研勻、即將淮麥粉一錢、打糊為丸、金箔為衣、每丸約重一分、外用蠟封固、輕者服一丸、重者服二三丸、童便陳酒合送下。）最穩而效。三為溺毒入血。血毒攻心。甚則血毒上腦。其症極危。急宜通竅開閉。

利溺逐毒。導赤瀉心湯。（鮮生地、木通、甘草梢、淡竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散。）調入犀珀至寶丹，或導赤、合加味虎杖散。（鮮生地一兩、淡竹葉錢半、生甘梢、木通各一錢、鮮杜牛膝一兩、茺蔚子三錢、琥珀末五分衝、麝香一分衝。）調入局方《來複》丹二三錢。尚能幸全一二，此皆治實閉之開透法也。

【炳章按】心為一身之主宰。心藏神。其體清虛。外衣膜絡（即心包絡），乃神之宮室。即神氣出入之裡竅也。上通於腦。蓋神以心為宅。以囟為門。故心為藏神之髒。腦為元神之府。神明出焉。靈機發焉。若為痰火所蒸。瘀熱所閉，則心靈頓失。神明內亂。譫語如狂，或為痙為厥。急則內閉外脫。若不細辨明晰。焉能起死回生。吳鞠通雲。內閉譫語之由。載《傷寒論》中、已有八條。有被火劫譫語者。有汗出譫語者。有下利譫語者。

有燥屎在腸譫語者。有三陽合病譫語者。有過經譫語者。有亡陽譫語者，皆當色脈合參。詳辨因證而救之。

至於葉案《溫病論治》。尚有心陽素擾。神不安而譫語者。暑邪爍營。逆傳心胞而譫語者。痰因火動。矇蔽神明而譫語者（以上俞何二公、已各有經驗治法。）他如傷寒誤遏。邪閉血管。變血結胸而譫語者。暑溼邪閉血脈。熱甚神昏譫語者。較傷寒為尤多。章虛谷雲。如風寒等邪發表汗出。病仍不退，而又表之。反加神昏譫語。於是更用涼瀉。誤而又誤。以至於死，此因初起不明，或止用衛分之藥。腠開汗洩，而營分之邪反陷，或挾寒溼陰邪。應用辛溫，而表藥中。雜以涼藥。既重虛其衛，而涼藥閉其邪於血脈之中。心主營血。故亦神昏譫語。若胃腑邪重熱盛。心胞近心。心受胃熱蒸逼。故其神昏，皆全然不知人事。若由邪閉血脈者。離心稍遠。故呼之即覺。與之言不知人事。若任其自睡而心放。即神昏譫語矣！其脈必兼澀滯。以邪閉血脈。使脈澀滯也，此葉氏用桂枝紅花湯，加海蛤殼、桃仁。以開邪閉，或佐歸須、赤芍之類。以通血脈。如熱甚略佐涼味。無熱必須溫通。蓋血得涼則愈閉也。又有暑溼邪盛。至下午晚間身熱更甚。神昏譫語。至早上午前，則神識清楚。身熱亦微，此邪在三焦脾胃。因溼重遏熱不得透發。溼為陰邪。旺於下午陰分。熱不得外洩，則內擾而神昏。至早上陽旺氣升，則神清矣！此與熱入血室相似，而病因治法大異。其舌苔無論黃白，必兼滑膩，宜辛香苦溫。先開逐其溼穢。使三焦氣通。熱邪得透發。再用辛涼清之自愈。若治不如法。輕則變瘧痢。

重則必死也，此皆似閉非閉。欲閉未閉之證。特重為揭出辨之。使後學不致誤入歧路。以誤人也。

【榮齋按】急性熱病熱高邪壅，而刺激大腦，於是神經矇昧，常有一時而知覺運動停止，這就是本節所述的傷寒轉閉。它的現證：由於知覺神經蒙閉，則神識昏沉，如痴如醉；運動神經障礙，則不能轉側，而目張口噤；呼吸窒塞，則痰氣壅盛，喉中如水聲，亦有心臟弛張一時停息而無脈者；膀胱括約筋一時麻痺而遺尿者；而牙關緊急，兩手握固。語言蹇塞，尤為主要的見證。俞氏歸其原因於“熱邪傳心”，“痰火所蒙”，“溼熱所蔽”，而有“熱閉”“痰閉”“溼蒙”等名目；其實乃是心、肺、腦的生活機能遭遇了障礙，而一時知覺運動蒙閉罷了。葉天士所謂：“邪熱一陷，裡絡即閉”，王清臣所說：“腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時。”都說明了“閉症”的意義。治閉須開：蘇合香、犀角、蟾酥、西黃等藥，有興奮大腦，宣通閉窒的療效，而麝香尤為開竅透絡，壯腦強心之主藥；若蘇合香丸、至寶丹，則更為閉症的良方。