第九章·傷寒夾證--第十一節‧夾痢傷寒

（俗名傷寒夾痢疾）

【因】痢疾古稱滯下，皆由暑溼與食積膠固腑中。流行阻遏而成，或飽餐飯肉濃鮮之後。再食瓜果生冷。

令脾胃之血不行於四肢八脈。滲入胃腸而為痢。再復感表邪。如身熱惡寒頭痛，或染時疫成痢，或有外感陷裡而化痢。

【證】凡痢疾兼挾寒邪者。如下痢裡急後重。腹有痛有不痛。惡寒頭痛身熱，或兼寒熱噁心。舌苔濃膩。

口渴不食。變態多端。

【脈】痢脈微小滑利者吉。浮弦洪數者兇。浮大者未止。微弱者自愈，此無外感者。大旨如此。若兼表邪。初痢身熱脈浮者。先解表。初痢身熱脈沉者。可攻下。久痢身熱脈虛者。屬正虛可治。久痢身熱脈大者。屬邪盛難醫。

【治】凡挾表邪之痢。與時行疫痢，皆有身熱。但當先撤表邪。如惡寒頭痛身熱之類。因其表而行散之。表邪解而痢亦輕矣！如倉廩湯。（人參、茯苓、甘草、柴胡、羌活、獨活、枳殼、桔梗、川芎、薄荷、生薑、陳廩米。）以解表化滯。自然身涼痢止。因於溼熱者。以苦辛寒為治。苦以燥溼。寒以清熱。稍加辛熱佐之。

以為發散宣通之用。無不效矣！因於氣者調之。因於血者和之。邵氏謂在氣分、有苦辛調氣，及辛甘益氣等法。在血分者、有苦辛行血，及鹹柔養血諸方。治赤痢者。氣分藥必不可少。氣行而血自止也。治白痢者。血分藥必不可兼。恐引邪入於血分。反變膿血也，此治痢者。不可不知也。

【秀按】痢疾一證。大都以赤者屬熱。白者屬寒。然白色亦多屬溼熱者。如肌肉腐熟而成膿也。赤色亦有屬寒溼者。因血瘀凝澀而入腸也。不可據赤白分寒熱。當以舌苔脈象辨之。大抵赤屬血。自小腸來。

白屬氣。自大腸來。赤白相雜。氣血俱病。蓋心主血。肺主氣。凝滯則傷氣。鬱熱則傷血。氣血既病，則心肺亦病矣，而小腸者、心之合也。大腸者、肺之合也。二經皆出納水谷。轉輸糟粕之官也，而胃又為大小腸之總使。肺移病於大腸，則氣凝澀而成白痢。心移病於小腸，則血凝澀而成赤痢。大小腸俱病，則赤白互下。其血與氣之凝結，必挾飲食痰涎。始成積滯。其飲食痰涎，皆聚於胃。故痢證亦不離乎胃。謂由心肺而及於胃也，此辨致痢之原因也。再詳證候。以定療法。所云裡急後重。其證在廣腸最下之處。裡急與後重不同。裡急者、急迫欲便。後重者、肛門重墜。裡急有虛實之分。實為火邪有餘。虛為營陰不足。裡急而不得便者火也。重者承氣湯。輕者芍藥湯。久病見之為氣脫。裡急而至圊反不能出者。氣滯也。以疏通為主。後重亦有虛實之異。實為邪實下壓。虛由氣虛下陷。因邪壓大腸。大腸不能升上，而下墜乃後重，宜大黃檳榔、或香連丸。瀉其所壓之邪而愈。若積滯已行。後重不減。脈無力。不食者，此脾氣下陷，或大腸虛滑。不能自收。治以升澀之劑。固其脫。升其墜而愈。二者何以辨之。凡邪迫而後重者。

至圊稍減。未甚復甚。（榮齋按：未甚復甚句不大明瞭，或許是未幾復甚之誤。）虛滑而後重者。圊後不減，而得解愈虛故也，亦由積滯已去。過服肉面生冷而後重者。運脾消導為主。但虛坐努責。不得大便，此為無血證。倍用四物湯，加新會皮。和胃生血自安。如痢後後重不除者。

宜三奇散。（枳殼、黃 、防風。）最妙。若下痢膿血。裡急後重。日夜無度，或渴者，宜導氣湯。（白芍、大黃、歸尾、黃芩、黃連、木香、枳殼。）下痢赤白。裡急後重，宜香連丸，或木香檳榔丸。審證用之。冷熱不調。裡急後重。腹痛口渴。小便不利，宜黃連阿膠丸。（黃連、阿膠、茯苓、此方去茯苓、加黃柏、山梔、海藏名黃連阿膠湯。）後重當調氣，亦有積與氣墜下者。當兼升兼消。凡用諸承氣等藥。攻積之後。仍後重者。

乃陽氣不升。藥中當加升麻升其陽。其重自去也。至於腹痛，亦有寒熱虛實之不同。實痛者、非食積即火邪。

食必痛而拒按。若脈洪實有力。腹脹堅硬。為積滯作痛。若火則畏熱喜寒。脈洪而數。口渴喜冷。兼見熱證。

為火邪作痛。邪實於中。每多氣逆。故治痛之法，皆以行氣為主。食則消之。火則清之。丹溪雲。初病得之亦可用大承氣、調胃承氣下之。看其氣病血病。然後加減用藥。治痢止痛，宜如神湯。（川連、枳殼、槐花。）或芍藥甘草湯。（芍藥、甘草。）熱痛加芩連之類。虛寒之痛。未有不宜乎溫髒也。寒在中者，宜溫脾。寒在下者，宜溫腎。總以拒按喜按。好冷惡冷為辨。若守痛無補法。不知因虛而痛者。愈攻則愈虛愈痛矣！古人謂痢而後瀉。自腎傳脾則易治。瀉而後痢。自脾傳腎則難療。葉天士雲。命門火衰。洩瀉則有。若講痢疾。斷無此理。又云。寒無上迫之理。火性急速。故下迫。脾腎氣虛洩瀉者有之。夏秋之痢。屬溼熱下迫者多。補脾補腎之法。惟久瀉而無積滯腹痛者可用。非夏秋之痢。所可用也。然又不可輕用澀藥。早投兜澀。積聚不去。多至死亡。更須慎用參 。誤服則為脹滿。誤服升麻。即為噤口。惟氣虛下陷者宜之。否則下焦溼熱與積。升至上焦。速死之道也。飲食之油膩酒面。尤宜禁戒也。凡痢時吃酒則難愈。愈後吃酒則復發。痢之最危險者。莫如噤口。大抵初痢噤口。多屬溼瘀熱鬱。胃氣伏而不宣。脾氣因而澀滯者，宜香連枳樸之類。清疏腸胃，亦有積穢在下。濁氣燻蒸，宜下之。如香連加大黃。若久痢而致噤口。是胃氣虛憊。獨活、理中、尚難為力也。若脈細弱者，宜參苓白朮散。（人參、茯苓、白朮、扁豆、山藥、米仁、桔梗、陳皮、砂仁、蓮肉、甘草、大棗。）加菖蒲末。米飲調下。沈金鰲雲。石菖蒲治噤口痢。屢試屢效。古人云。胃虛有火。

丹溪用人參、川連、石蓮、粳米、加薑汁、細細呷之。如吐再服，或用姜炒川連、人參湯和之。葉氏半夏瀉心湯。減去大棗、甘草守中之品。又有休息痢，乃屢止屢發。經年累月。未得霍愈者也。多因兜澀太早。

溼熱未清，加以調攝失宜，或因飲食不節。遂令臟腑受傷。漫無止期。用補中益氣湯為最妥。有加肉果、木香。吞駐車丸，亦有陰虛多火。不能勝任升麻、木香、白朮者。只用駐車丸，加人參、烏梅之類。有積加枳實、楂炭。積熱未清。用清六丸。（滑石、甘草、紅曲。）加香連。又有瘧後痢。痢後瘧。瘧痢並作者。既瘧而後痢。非表邪內縮。即元氣下陷，此似痢非痢證。若多食肉面，亦有瘧後痢，宜葛根、炒麥芽、六神曲之類化之。既痢而後瘧。是邪從外達。迎其機而達之可也。初起即瘧痢並作。即宜專用發散。如荊、防、柴、葛。佐以赤苓、神曲。血痢則參加歸、芎。使在腑之邪。提並於經而外解之。如不應，則辨其挾熱挾寒。表裡分消之。熱者去荊、防，加芩、連。寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼證，亦當辨之。如痢而嘔者。胃氣不和，宜加姜炒川連、竹茹、廣鬱金。虛則加參。因食消之。因痰化之。有痢而小便不通者。

由邪熱在裡。迫於大腸，必鬱結於膀胱，則氣不化，宜清膀胱之熱。兼清肺氣。喻氏有急開支河一法。令氣化行，而釐清其熱勢也。以小便澀痛。方是真熱。輕者用六一散。涼水調服亦效。有兼大孔痛者。須辨其新久寒熱。熱留於下。黃芩芍藥湯清之。虛寒而痛。理中湯溫之，此證宜食淡味。可用燻法。以熟艾、黃蠟、訶子燒煙燻之。熱則肛門閉。寒則肛門脫。所以兼脫肛者。虛寒多而實熱少也。若久痢寒滑脫肛。

宜訶子皮散（訶子、粟殼、炮姜、橘紅。）一法。以磁石末食前米飲下。外以鐵鏽湯洗肛門。有痢後呃噦。為胃氣虛寒。最為惡候。橘皮乾薑湯。（陳皮、乾薑、竹茹。）誤食生冷而呃者。理中加丁香，此秀積年經驗。並參考吳雲峰心得治痢法也。

【廉勘】傷寒變痢，而痢亦能化為傷寒。既夾下痢。猶當辨其下痢之色。參合外證。庶幾不致誤治也。

如初起裡急後重。痢下色白，此為溼熱凝滯。氣分受邪，宜胃苓東加香砂。兼熱者、加炒黃芩、滑石。色如豆汁者，亦屬脾中溼熱。燥脾分利，亦宜胃苓湯為主，或如魚腦及鼻涕凍膠者。脾虛冷痢也，宜二朮、炮姜等味。如白膿努責而出者。氣與熱結也，宜木香、檳榔、黃芩之類。如屋漏水塵腐色者，皆元氣虛憊也。

宜理中湯，加煨葛根、炒黃芩、茯苓。至於赤痢為血分之邪。溼熱多者。以行溼清熱為主。如炒黃芩、炒銀花、滑石、木香、楂炭之類。兼見紫塊或稠粘。用黃芩、延胡索、桃仁、赤芍、行瘀治之。若血色鮮濃紫濃者，則為熱盛，宜用白頭翁湯，或初起勢盛。裡急後重。脈有力者，加制大黃下之。若純下清血，而脈弦者。風入胃也，宜用炒枳殼、荊芥炭、煨防風。血色紫黯。屢服涼藥，而血愈多者。寒溼也，宜理中湯，加芎、歸、木香，或如豬肝。如莧菜汁者，皆寒也。非炮姜不治。若血色稀淡，或如瑪瑙色者。為陽虛不能制陰而下。非溫理其氣，則血不清也。若辨黃黑二色。凡深黃而穢臭。熱證也。淺黃色淡不甚臭。

或兼腥餿氣者。寒證也。黑而焦濃濃大臭者。火證也。黑如漆光者。瘀血也。若青黑而腥薄者。肝腎腐敗之色也。又有五色痢，亦有虛有實。丹溪雲脾胃有食積，及四氣相併，則痢有五色之相雜。當先通利，宜歸連丸。（當歸、黃連、黃柏、黃芩、阿膠、熟艾。）亦有因溼毒內盛。馬元儀雲。五色痢，乃五臟之氣化並傷，而治法則求之於腎。仲景所謂五液注下者是也，宜益火消陰。實脾堤水。兼分理其氣，或可救其萬一。張三錫雲。諸痢壞證。久下膿血，或如死豬肝色，或五色雜下。俗名刮腸痢，乃臟腑俱虛。脾氣下脫。若再投痢藥則誤矣！宜用真人養髒湯。大抵下痢屬裡證。不當更見表熱。如頭痛身熱之類。若表證有熱，則外內俱困。故俞氏治法。以先撤表邪。冀清其痢。舉其一以例其餘，亦可謂扼要之論也。

【榮齋按】本節廉臣先生勘語，是指溼熱痢、虛寒痢而言，不是指夾傷寒的痢。他在《名醫驗案類編》中，卻說明了傷寒夾痢的治法，特錄於下：“痢疾見頭痛怕冷，身熱無汗者，均屬有表，當從汗解。如口舌不燥渴，胸腹不悶痛，舌或無苔，或淡白且滑，宜活人敗毒散（茯苓、枳殼、桔梗、柴胡、羌活、獨活、川芎各一兩，甘草五錢加薄荷少許。）每服五錢，日夜連進三五服，薑湯煎，熱服取汗，汗透而痢便減。若見燥渴，唇舌紅赤，舌上黃燥或滑，面色膩滯，心煩，小便熱赤者；為溼熱暑溼之邪，宜胃苓湯（蒼朮、濃樸、陳皮、甘草、白朮、澤瀉、豬苓、茯苓、官桂。）去官桂，加香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉，六神曲等；連進三五服，得汗透而痢自止。”這治法是針對“夾痢傷寒”而設，移作補充，更見完備。