第九章·傷寒夾證--第七節‧夾痞傷寒

（一名傷寒夾痞結）

【因】素有痰結成痞，或有氣聚為滿。猝感風寒。引動宿疾而發，或先由氣食相搏，或先由氣血互結。

後感風寒而成。若由風寒犯太陽經。初治先當發汗。早用下藥。每成痞滿。

【證】初起頭痛身熱。惡寒無汗。胸膈痞滿。滿而不痛。氣從上逆。甚則發厥。不語如喑，或胸滿而兼痛，或脅滿痛，或腹脹疼。舌苔白滑。甚或白滑而濃，或前半無苔。中後白膩而濃。

【脈】左浮緊。右沉弦，或沉澀，或右寸關沉滑，或弦急而滑，皆傷寒夾痞結之候也。

【治】先用理氣發汗。香蘇蔥豉東加枳、桔，或用十味流氣飲。（制香附、蘇葉梗各錢半、枳殼、橘紅、姜半夏、川樸、赤苓各一錢、桔梗七分、廣木香五分、炙甘草三分。）表散外邪。暢其氣以寬痞。

若胸膈不寬。寒熱似瘧者。輕則柴胡枳桔湯。重則柴胡陷胸湯。氣食相搏者。神朮東加減。氣血互結者。

清肝達鬱東加減。怒鬱不洩。昏厥不語者。先用通關取嚏。次用仁香湯去丁香、白蔻。烊衝紫金片。若邪從火化。蒸痰壅氣。輕則膈上如焚。心煩懊;。寒熱便閉者。用柴芩清膈煎。攻其裡以和解。甚則胸膈痞悶。腹滿便閉。喘脹躁亂。胸腹堅如鐵石者。速用加味涼膈煎。下痰通便。以寬胸腹。若鬱火傷中。

氣逆痞滿。腹痛便秘者。即用六磨飲子。下氣通便。以暢胸腹，必俟裡熱清。痞滿解，始可用白朮和中湯。溫和脾胃以善後。若痞滿雖解，而胃脘脹痛者，則用香砂理中東加炒 皮、蜜炙延胡、疏暢中氣以除痛。終用木香理中湯（廣木香六分、姜半夏、廣皮、枳實拌炒白朮各一錢、青皮、春砂仁各五分、清炙草四分、煩熱、加姜炒川連七分、便閉、加海南子、炒黑醜各錢半）調和中氣以除根。

若但誤下成痞。滿而不痛者。在胸膈。用柴胡陷胸湯。在心下。用半夏瀉心東加減。（姜半夏、姜炒條芩各錢半、枳實一錢拌炒川連七分、炒乾薑四分、清炙草二分、寒熱加川柴胡八分、渴加花粉三錢、去半夏乾薑、嘔加淡竹茹三錢、廣皮錢半、薑汁四滴衝、腹痛自利者、加白朮一錢、拌炒白芍一錢、浙茯苓三錢、溺少加赤苓、澤瀉各錢半）如不因下早而為痞，乃表邪初傳上焦。尚未入胃。證雖痞滿。尚為在表。只用柴胡枳桔湯。和解以寬痞氣可也。

【秀按】痞者氣不通泰也。內覺滿悶。外無脹形。有溼熱太甚。痰氣上壅氣機為痞者。有飲食過多。

滯氣上逆胸膈為痞者。有過服消克。不能疏化飲食為痞者。有中氣久虛。不能營運精微為痞者。有陽氣素虧。

不能疏降濁陰為痞者。有大怒氣盛。不能發洩成痞者。有痰與氣搏。不得疏通成痞者。有痰挾血瘀。釀成窠囊作痞者。因不一。治亦不同，而其所以痞滿者。總由於氣不通暢。方以香砂寬中散為君。（制香附、廣木香各五錢、春砂仁、白蔻仁各三錢、真川樸一兩、炙黑甘草二錢、共研細末、每服二三錢。）因於溼熱挾痰者，必兼胃鈍肢懈。痰多溺澀。用小陷胸合四苓湯調下。因於飲食阻滯者，必兼噯腐吞酸。噁心腹痛。用消導二陳湯調下。因於克削傷中者，必兼時脹時減。中空無物。用六君子湯去甘草調下。因於中氣久虛者，必兼或寬或急。喜手按摩。用補中益氣湯調下。因於陽氣素虧者，必兼朝寬暮急。 脹難忍。用附子理中湯去草調下。因於大怒氣盛者。口中多血腥氣。甚則氣逆血溢。更或痰中見血，宜從氣鬱血瘀治。

蘇子降香湯調下。（蜜炙蘇子、制香附、廣鬱金、焦梔、丹皮、山楂各錢半、紫降香、醋炒紅曲一錢、紅花四分、童便一杯衝、甚則加醋炒生錦紋錢半、光桃仁七粒。）因於痰與氣搏者。氣為痰膩而滯。痰為氣激而上，必多喘滿噫氣，宜從氣逆痰鬱治。增減旋復代赭湯調下。因於痰瘀成囊者。脘腹雖多滿痛。按之呱呱有聲。甚則腸間抽疼。

宜從痰凝血鬱治。新加栝蔞薤白湯調下。（栝蔞仁炒香三錢、光桃仁七粒、幹薤白酒洗搗二錢、杜蒼朮八分、制香附、丹皮各錢半、控涎丹七分、藏紅花五分、韭白汁兩匙、薑汁兩滴同衝。）此外調氣寬痞之藥。如香附、紫蘇、薄荷、蔥白之疏洩衛氣。杏仁、蔻仁、枳殼、桔梗之疏暢肺氣。前胡、橘紅、蘇子、鬱金之疏化痰氣。神曲、廣皮、萊菔子、砂仁之疏消食氣。他若藿香之上行胃氣。濃樸之下洩胃氣。

枳實能從上焦瀉小腸之氣。檳榔能從中焦瀉大腸之氣。青皮能伐肝氣以疏胃。沉香能平肝氣以納腎。柴胡、升麻能從下焦而升其清氣。豬苓、澤瀉能從上焦而降其濁氣。氣藥雖多。然多服過服。恣行疏利以求速效。反損真氣。每致愈疏愈痞而成氣虛中滿之臌症，皆由不辨因證。籠統治痞。喜行疏劑。但求暫時通快者階之厲也。故凡辨症不精。莫如先用外治燙運法。（麩皮一兩、拌炒生薑渣五錢、鹽水炒枳殼片一兩、炒熱布包、揉熨軟快為度。）收效甚速。俞氏方法。但舉其大要而言。盡美而未盡完善。特為補綴數條。以彌其闕。另有一種先由鬱怒傷肝，後感風寒的夾氣傷寒。婦女最多。男子亦間有之。初起香蘇蔥豉湯最為的對。若發自少陽經。寒熱往來。胸脅串痛者。柴胡枳桔湯亦多取效。若發自陰經。

鬱積傷中。形厥如屍者。用三合絳覆湯。（真新絳錢半、旋復花三錢、青蔥管五寸衝、光桃仁七粒、東白薇三錢、歸須錢半、廣鬱金三錢、蘇合丸一顆、磨汁衝。）若但鬱悶不得發洩者。偶感風寒。但略兼開鬱理氣。不可擅行破血消滯也。

【廉勘】夾氣鬱與夾食滯。初起時症多相同，而多右脈沉。手足冷。若嘔逆胸滿。頗類夾食。但夾食為有物。為實邢。舌苔濃白而微黃。胸膈滿痛不可按，而亦不移。夾氣為無物。為虛邪。舌苔白薄。胸膈滿痛。半軟而可按。先宜宣通其鬱。然後解表清裡。自無不效。若不舒鬱而徒發表，則裡氣不能外達，而難於澈汗。遽用清下，則上氣不宣。多致痞逆。惟於解表藥中，加蘇梗、青皮、鬱金、香附之類。以宣其氣，則表易解。於清裡藥中，加栝蔞、川貝以舒其鬱，則裡易和。但川貝雖為舒鬱要藥，而力薄性緩，必用至五錢一兩。方能奏效。若加四磨飲子。（即六磨飲子去烏藥、生軍。）則尤捷。若氣鬱化火。阻礙中焦。上則胸悶。下則便閉者。用六磨飲子。最效。其滿而不痛者為痞。屬無形之氣。滿而兼痛者為結。

屬有形之物。凡有感症。夾痞結者頗多。但痞輕而結重。有邪未結而但滿者。有邪已結而滿痛者。痞滿以寬氣為主。輕則杏、蔻，橘、桔。重則蔞、薤、樸、枳。俞氏方法粗備。先祖詳為申明。已大致楚楚矣！若滿而兼痛。邪早結實。每因夾食、夾痰、夾瘀之故。與新邪或伏邪互結，或結於胸脅，或結於脘腹。痛不可按。甚則昏冒。雖因所夾不同，而其結痛拒按。閉塞不容喘息之狀則同。倘不細察詳問。鮮不認為本病應得之候。不先行速去之，則所受之邪。每為其羈留伏匿。不得透達。以致兇變，宜先與一服飛馬金丹。

（生川軍、廣鬱金、五靈脂、上雄黃各一兩、巴豆霜、廣木香、賴橘紅各三錢、明乳香、淨沒藥、百草霜、辰砂、山慈菇各二錢各秤另研淨末分量、再合研一時許、令勻、米醋法丸、金箔為衣、如綠豆大、隔紙曬乾、瓷器緊貯、二十歲以上者、每服十二丸、稟強者加三丸、老年者七丸或九丸、二三歲者三丸或五丸、溫開水送下、半日或一二時許、非吐必瀉、此丹治夾痰食血等、結於胸脘、高突痛脹、不可抑按、不得呼吸、甚則欲吐不得吐、欲瀉不得瀉者、凡外感夾內傷、見有此狀者、無論大小、均可用之。）自能隨所結之上下，而施其吐下之功。得夾邪一解。正氣自伸。邪氣自現。按法調治本症。為較易耳。若夾宿飲而氣鬱成痞。甚則成窠囊者。許氏神朮丸。每多不效。予仿薛生白先生法。用千金五香湯。（千金霜一錢煎湯、磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一兩匙。）效亦如神。若夾積水停飲。釀成痞氣。綿延日久。腹脹如鼓。按之呱呱有聲者。仿危亦林先生法。用加味控涎丹。（炒黑醜二兩、煨甘遂、紅牙大戟、白芥子、炒葶藶各一兩、芫花、上沉香各五錢、巴霜一錢、研細、薑汁糊丸、金箔為衣、如梧桐子大、每服五丸、淡薑湯送下。）繼用六君子湯去甘草加香附。補而兼疏。往往三瀉三補。厥疾頓瘳。總之因積成痞。

初為痞氣。繼為痞塊，必審其何經受病。何物成積。認得分明。發直入之兵以討之。血積如桃、紅、穿甲、蟲、莪朮、瓦楞子、乾漆灰、醋炒生軍等選用。痰積如風化硝、浮海石、海蛤粉、半夏曲、杜膽星、生枳實、礞石、白芥子、蘿蔔子、海粉、竹瀝、荊瀝、薑汁、石菖蒲汁等選用。水積如大戟、甘遂、芫花、商陸、千金霜、黑白醜等選用。酒積如酒麴、葛花、檳榔、橄欖、枳 子等選用。茶積如薑黃、茱萸、川椒、生乾薑等選用。肉積如山楂、蘿蔔子、阿魏、朴硝、毛慄殼灰等選用。蟲積如雷丸、鶴蝨、雄黃、錫灰、蕪荑、巴霜、使君子、棗兒檳榔等選用。瘀積如三稜、莪朮、巴豆、大黃、鱉甲、 蟲、虻蟲、水蛭、夜明砂、地慄粉等選用。各從其類。以直搗其巢穴。如經雲、大積大聚。其可犯也。衰其大半而止。即調脾胃以養正。使積自除。前哲周慎齋曰：凡痞積不可先用下藥。徒損正氣。病亦不去。當用消積藥使之熔化，則除根矣！積去須大補。誠治由積成痞之格言也。惟素有遺洩。氣虛於下。痰結於上。飲食難化，而成鬱結痞滿之證。似隔非隔之候。最為難治。（榮齋按：以下詳論痞積之上實下虛治法。）不但滋補陰虛藥。於開膈進食。固有大礙。即用香砂六君子湯。調補兼施。往往痞滿益甚。食即停留不下。因下虛者不宜驟升。升則濁氣在上。反生 脹，亦不宜專用破氣。愈破愈痞。總宜疏導鬱滯。升降互用，合成疏通。使胸膈日寬一日。谷氣日增一日，則津液從上輸下。陰氣不補而自補矣！初用升降疏鬱湯。（蘇子、山楂各二錢、廣皮紅、半夏曲各錢半、茯苓、烏藥、制香附拌炒五穀蟲各一錢、蜜炙升麻三分、柴胡四分、韭汁二匙、薑汁二滴、同衝。）次用和中暢衛湯。（制香附、蘇葉梗炒神曲、北沙參各一錢、杜蒼朮、川貝、撫芎、連翹各八分、苦桔梗六分、廣木香四分、春砂仁三分衝。）又次用八物順氣湯。（白芷、烏藥、青皮、陳皮各一錢、茯苓、白朮各錢半、米炒黨參八分、清炙草五分。）送下沉附都氣丸。（熟地八兩、山萸肉、山藥各四兩、茯苓、澤瀉、丹皮各三兩、沉香、淡附片各一兩、北五味五錢、蜜丸、如桐子大、每服二錢。）臨臥口含陳氏噙化丸。（米炒西洋參六錢、醋制香附、廣皮紅各四錢、川貝、桔梗各三錢、松蘿茶二錢蒸爛、同竹瀝梨膏為丸、每丸一錢。）使睡中常有藥氣。徐徐沁入。以疏通其胸膈中脘之間，必使新結不增。舊結漸解。然後朝用二加龍蠣湯。（生白芍、化龍骨各二錢、東白薇二錢、清炙草八分、 牡蠣四錢、蜜煨生薑一錢、大紅棗三錢、淡附片五分。）滋陰潛陽。封固下焦以收火。夜用運痰丸。（半夏曲四兩、薑汁竹瀝制、姜炒川連一兩、廣木香、沉香、清炙草五錢、黨參、於朮、茯苓各三兩、薑汁竹瀝泛丸、每服二錢。）益氣化痰。疏補中上以除根，此痞結之上實下虛。最為綿延難愈者也。雖然。氣虛中滿症，亦屬難治。每仿陸肖愚先生法。進退調補。酌用補氣養榮湯。（黨參、白朮、歸身、白芍、川芎、茯苓木、香豆蔻、初用香蔻七八分至一錢。）調下寬膨散一錢。（頂大蛤蟆一隻、破開、用春砂仁蘿蔔子填滿、黃泥封固、炭上 燒研、去渣。）參朮但用六七分，而中滿稍減。繼則參朮不減。香蔻寬膨。增至錢半，而飲食漸加。中滿較寬大半。後漸加參朮至二三錢。減香蔻寬膨至三分，或進或退。約二三十劑。始奏全功。

【榮齋按】痞與結胸，同為硬滿之症，當以痛為辨。滿而硬痛為結胸，為實熱，宜陷胸法治之；滿而不痛為痞滿，為虛熱，宜用瀉心法治之。文獻告訴我：治痞要藥，在乾薑，黃連二味，半夏、黃芩、甘草、大棗、四味、則輔佐而已；偏於寒則多用乾薑，亦可參以附子，偏於熱則多用黃連，亦可參以大黃，偏於中虛則加人參，或涉表邪一二則加生薑，並可與旋復代赭黃連等湯出入互用，此外為暑溼痰食，痧穢凝結成痞者，則參用葉天士法，足以補本節所載之缺──如膈悶心煩痞滿而喘急者，熱痰內閉也；宜梔豉東加川鬱金、栝蔞仁、枳實、杏仁之類，開之宣之。如脘中痞悶而兼頭脹目黃，脈象濡澀者，此暑溼伏邪凝滯胸中也；宜清疏中焦，川連、枳殼、半夏、濃樸、鬱金、草蔻、滑石、茯苓皮之類。若觸穢暑兼挾食滯，脘中痞滿，飽悶嘔惡。腹中板痛；亦宜清疏中宮。如廣藿香、川鬱金、川連、枳殼、白蔻、濃樸、木香汁，生楂肉，萊菔子之類。若暑溼之邪未清，誤投補劑，以致胸膈脹滿，脘中痞悶硬痛，幾成結胸者；亦宜瀉心法治之，或加二陳、枳實、濃樸、川連、楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁之類。另有王孟英治陳赤堂妻，痰熱阻痺，用小隔胸合溫膽雪羹加旋復、薤白。（見王孟英《醫案》）則又得對症投藥，靈活運用之妙。