第九章·傷寒夾證--第十節‧夾瀉傷寒

（一名傷寒夾洩瀉）

【因】素有脾虛洩瀉，或肝邪侮脾作瀉，或寒邪先中太陰，而為洩瀉，或先傷食物。欲瀉不暢。再感風寒。

而犯太陽證者。

【證】頭痛身熱。胸悶或不悶。溲短大便洩瀉。舌苔白為中寒洩瀉。舌黃而濃。胸滿腹 痛。頭痛身熱。口粘而穢。為宿食化瀉。若舌淡紅。苔青白色。脘悶腹滿。鳴響作痛而洩瀉。得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥。為肝邪侮脾化瀉。再新受外感，亦頭痛發熱。

【脈】左脈濡數。右脈沉弱。為寒瀉。若左弦堅或弦勁。右軟弱或沉緩。肝強脾弱。為肝邪侮脾。

【治】中寒感邪。用蔥豉胃苓湯。（即胃苓湯去甘草加蔥豉。）夾食化瀉身熱。用楂曲平胃散，加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉。之類。肝邪侮脾。腹鳴痛瀉。用扶土抑木煎。（炒白芍六錢、炒白朮三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢。）加豆豉、焦梔之類。

【秀按】俞氏所分洩瀉為三種，乃因先洩瀉。後受風寒感邪，而病頭痛身熱。與傷寒自病之下利不同。

所謂傷寒下利者。不因攻下。自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之。庶幾無差。大抵陽熱之利。渴欲飲水。溺色赤。發熱後重。糞色必焦黃，或為腸垢。所下皆熱臭。臍下必熱。得涼藥則止。得熱藥愈增。陰寒之利。口不渴。小便色白。肢或厥冷。脈沉遲無力，必洞下清谷，或為 溏。糞色或白或淡黃。臍下多寒。

三陽證下利身熱。

太陰下利。手足溫。

少陰厥陰下利。身涼無熱，此其大概耳。

太陽陽明合病下利。葛根湯。太陽少陽合病下利。黃芩湯。

陽明少陽合病下利。小柴胡東加葛根、芍藥，合病發熱自利，則為表邪。不可例以為裡證也。

溫熱病發熱而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黃芩。熱內盛而利不止。黃連解毒湯。躁悶狂亂者。三黃石膏湯，或大柴胡湯。

自利不渴屬太陰。以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。以太陰藏寒，或用理中湯。

若寒甚逆冷。脈沉細者。理中東加附子。若腹滿小便不利者。五苓散合理中湯主之。

若嘔者，加半夏。生薑。

自利而渴屬少陰虛。故引水自救。白通湯主之。以通其陽而消其陰。

與白通湯利不止。厥逆無脈。乾嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。借豬膽汁嚮導之力。以引陽藥深入。

服湯後。脈暴出者死。正氣因發洩而脫也。脈微續者生。陽氣漸復也。

少陰病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者。真武湯主之。以運脾滲水為務。少陰病。下利清谷。裡寒外熱。手足厥冷。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。通脈四逆湯主之。少陰病。吐利手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。自汗不止。裡寒下脫，此利在下焦。赤石脂禹餘糧湯主之。少陰病四逆。其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者。四逆散主之，此陽邪傳至少陰。陷入於裡，而不能交通陽分。故不宜苦寒攻之，而但以此利解之。少陰病。

自利清水。心下必痛。口乾燥者。急下之。熱邪傳入少陰。逼迫津水。注為自利。質清而無滓穢相雜。色青而無赤黃相間，此正陽邪暴橫。反類陰邪。但陽邪傳自上焦。其人心下必痛。口必乾燥。設系陰邪，則心下滿而不痛。口中和而不渴，必無此枯願之象。故宜急下以救其陰也。厥陰下利清谷。裡寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其裡，乃攻其表。溫裡四逆湯。攻表桂枝湯，此總以溫裡為急也。大汗出。熱不止。內拘急。四肢痛。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。惡寒脈微而複利。利止亡血也。

四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰。陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。以利後惡寒。陽虛下脫已甚。故用四逆以復陽。為陽脫加人參，則陽藥愈加得力。陽生則陰長。設誤用陰藥，必致腹滿不食，或重加洩利嘔逆。轉成下脫矣！下利手足厥冷無脈者。灸之。下利譫語者有燥屎也，宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結。胃不實。何緣得有譫語，此必邪返於胃。內有燥糞。故雖下利而結者自若也。爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。故不厭詳審。下利日十餘行。脈反實者死。傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。厥證但發熱則不死。以發熱則邪出於表，而裡證自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加，則其發熱又為真陽外散之候。陰陽兩絕。故主死也。傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。躁不得臥。腎中陽氣越絕之象也。下利而手足厥冷，皆為危候，加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露，而真陰亦以爍盡無餘矣！安得不死乎。《金匱要略》雲：六府氣絕於外者手足寒。五藏氣絕於內者利下不禁。氣已脫矣！此參合陳素中辨證之大略也。

【廉勘】傷寒協熱下利。十有七八。俗人不識。呼為漏底傷寒。往往妄用溫燥止澀之劑。以助熱邪。轉變危症。可悲也夫。然據前辨，皆以傷寒之下利以立法。其他洩瀉類證甚多。原因尤別。今舉其重要者。再辨於下。

景岳雲：洩瀉之本。無不由於飲食不節。起居不時。脾胃受傷，則水反為溼。谷反為滯。水谷精華之氣不能輸化，而洩瀉作矣！洩者、大便溏薄，或作或止。瀉者、大便直下。水去如注。雖分輕重。總屬脾傷。脾受溼而不能滲洩。傷闌門之元氣，而分利無權。併入大腸。遂致成洩。故腸鳴溺少。大便反快。是洩固由於溼矣！難經雲：溼多成五洩。曰飧、曰溏、曰 、曰濡、曰滑。飧洩者、完谷不化。溼兼風也。兼惡風自汗。腸鳴。脈弦者，宜胃苓東加升麻、煨防風。又有久風入中。令清氣下降而不升，則風邪入胃。是木賊土也。故沖和之氣不能化。能令腹鳴而痛。完谷出而為瀉也，宜痛瀉要方合四苓散。（焦白朮三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。）若飧洩脈弦。腹痛而渴，及頭痛微汗，宜防風芍藥湯。（煨防風三錢、炒白芍五錢、炒黃芩三錢。）或飲食太過。腸胃受傷，亦致水谷不化。下者舉之，宜加減木香散。（木香一錢、乾薑八分、黨參二錢、六神曲二錢、肉豆蔻一錢、新會皮一錢、焦白朮二錢、陽春砂五分、升麻八分、檳榔一錢。）溏洩者、腸垢汙積。溼兼熱也。其證脈數。溲赤澀。所下稠粘垢穢，宜黃芩芍藥湯，合益元散。（黃芩三錢、白芍五錢、益元散八錢。） 溏者、澄清溺白。溼兼寒也。其證大便如水。其中稍有結糞者是也。若清冷如鴨糞。脈見沉遲。小溲清白。理中東加橘紅、茯苓治之。若洩不已。更加附子。濡洩者（一名洞洩。）身重脈軟。溼自勝也。由脾虛不能制溼。溼反勝而成病。故腹不痛，而腸鳴溺少。利下多水，宜五苓散主之。滑洩者、久下不禁。溼勝氣脫也。其證大瀉如竹筒直下不止，宜用扶脾丸。（炒白朮二錢、茯苓三錢、新會皮錢半、姜半夏錢半、訶子皮錢半、炙甘草八分、烏梅二枚、乾薑錢半、藿香二錢、杜赤豆三錢、肉桂一錢、炒麥芽三錢、六神曲二錢、荷葉包燒飯為丸。）或補中益氣湯加訶子。肉蔻，或四柱飲。

（人參、附子、茯苓、木香、加生薑、鹽、少許。）或六柱飲。（即四柱飲、加肉蔻、訶子。）其他尚有胃洩。

則面黃而飲食不化，宜理中湯。脾洩則嘔吐而腹脹注下。如食後飽滿。瀉出即寬，宜香砂六君子湯。大腸洩則食已窘迫。大便色白，而腸鳴切痛，宜五苓散加木香。小腸洩則溲澀而便膿血。小腹痛。先宜下之。繼用清利。腎洩則五更便洩。足冷腹痛，宜四神丸。（肉豆蔻、破故紙、五味子、吳茱萸、姜棗為丸。）肝洩則木來侮土。腹痛兼脹。脾虛故瀉，宜洩肝培土。劉草窗痛瀉方。（炒白朮、炒白芍、新會皮、煨防風。）有因痰而洩者。胸滿瀉沫。右脈弦滑。甚則嘔吐。腹中覺冷。隱隱作痛，宜濃樸二陳湯。（川樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。）肥人滑瀉。多屬於痰。不食不飢，亦責之痰，宜青州白丸子。（半夏、南星、白附子、川烏。）有因食而瀉者。瀉下臭腐。噫氣作酸。腹痛、瀉後痛減，宜香砂胃苓湯。（即胃苓湯、加木香、砂仁。）或保和丸。

加砂仁、豆蔻。有大瘕洩者。裡急後重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是糞水。莖中痛，乃寒溼化為溼熱也，宜八珍散。（木通、車前子、焦梔子、扁蓄、瞿麥、滑石、甘草梢、大黃、燈草。）加木香、檳榔。有傷酒而瀉。晨起必洩。素嗜飲。經年不愈者，宜葛花解酲湯。（葛花、豆蔻、木香、陳皮、青皮、神曲、茯苓、乾薑、人參、白朮、澤瀉、豬苓、砂仁。）或理中東加葛根。吞酒煮川連丸。（酒煮黃連一味為丸。）夏月暴注水瀉。脈虛細。口乾煩悶。腸胃之暑溼也，宜五苓散加煨葛根。兼脹者、加濃樸、茅朮。小便赤澀，加木通。兼煩、加山梔、淡竹葉。暑火瀉者。去官桂，加川連、黃芩炭。暑食瀉者，加神曲、木香。暑溼瀉者，加茅朮、滑石。兼嘔，加半夏、濃樸、竹茹、藿香。若傷暑又傷生冷而化瀉者，宜連理湯。（川連、人參、白朮、甘草、炮姜。）洩瀉雖有多端。大要不離乎脾傷積溼。治法則初用調中分利。繼用風藥燥溼。久則升提。滑須固澀。

風兼解表。寒佐溫中。食者消之。痰者化之。虛者補之。熱者清之。隨證施治。自無不愈，此條乃參合吳雲峰治洩瀉之心法也。

【榮齋按】本節（夾瀉傷寒）俞氏所說太簡略，秀山先生補出六經下利症，廉臣先生參合吳雲峰學說闡明瞭

《難經》的五洩，及肝、腎、胃、腸等洩瀉，並總結出瀉症的原因和治法，可以說大致具備。吳坤安《傷寒指掌》

所集的周禹載、葉天士二家學說，更覺明白曉暢，切於實用。《指掌》說：“如傷寒熱症，下利純水，或黃沫，潮熱腹硬，脈沉滑有力者，此名傍流。因腸有燥矢，阻塞水漿，從旁滲出。病在陽明，非關脾也，導燥矢其痢自止。

有陽明火症邪火不殺谷，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實證可據，非若脾腎俱敗者；此亦只清其火邪，其利自止。有一種外感風寒，內傷飲食，其症頭痛，惡寒發熱噁心飽悶，腸胃窘迫而洩瀉者；此表裡俱病，法當外散表邪，內消積滯，不在傷寒變病之例。

有一種表熱裡寒之症，初起頭痛惡寒發熱，繼即下利清谷，脈浮而遲，口不渴，俗名漏底傷寒是也。因其人脾胃本虛，一感外邪，即得直入腸胃，不在太少留連。當溫中散寒；如紫蘇、桂枝、羌活、濃樸、廣皮，木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬朮、乾薑。

若陽邪傳裡，熱邪攻於腸胃，而下利膿血者，重症也。然亦有寒熱之分：邪至三陰，為日已久，實者則從陽化熱，虛者則從陰化寒矣！如少陰下利用豬苓湯者，從陽化熱也；用桃花湯者，從陰化寒也。辨症之法：以脈數有力為熱，脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒。小便赤澀屬熱，清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱，寒利臍下必寒。熱利當清其腸，寒利當溫其下。凡傷寒疫癘熱邪傳裡，下利腸垢或下鮮血，小溺赤澀，舌苔黃燥如刺，或紅刺如楊梅狀，身熱口渴，六脈洪數，臍腹大痛者，此熱毒內攻腸胃也；不治則爛矣﹗急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類，下之清之。繼用鮮生地數兩，代大黃與之，以養陰解毒。若下利腸垢其勢稍緩者，宜黃芩東加川連、銀花、丹皮之屬清之。

血利加丹參、槐米、川斷。

如遇傷寒疫症，下利如豆汁魚腦之色。脈象沉濡，舌白如粉，小便不利，而口不渴者，溫毒聚於腸胃也；宜茅朮、濃樸，廣皮，二苓，滑石，澤瀉，晚蠶砂， 本之類，滲之和之。

如下利雜色，六脈沉遲，舌潤無苔，或紫色而光，口不渴飲，腸胃並連，直出無關閉者，此脾腎虛寒，關閘不闔，元氣下洩之也；急投胃關煎合桃花湯，兼從手陽明以堵截之，或桃花湯重加人參以截之。

如見外熱內煩，舌燥口渴，脘中痞悶，或痛或嘔，而利不止者；中焦溼熱也。當用瀉心法──芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

凡下痢舌苔遍處白濃如雪花者，藏結也。不治。

凡三陰下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。”