第九章·傷寒夾證--第十三節‧夾癆傷寒

（一名傷寒夾虛癆）

【因】癆之一症，皆因氣虛怯弱之人。睏乏勞傷之後。中氣不足。下流肝腎。陰火獨旺則發熱頭痛。

營衛失守，則惡風惡寒，或兼感風寒。內外生熱。其勢更劇。

【證】頭痛發熱，或肌膚壯熱。惡風惡寒。須渴引飲。日晡轉甚，或晝夜不息。證似陽明白虎。

但脈不長實洪數為異，或氣短而煩。氣高而喘。怠惰嗜臥，而四肢不收。自汗不斂，而口不知味，亦有陰火沸騰。歇息涼處。陽氣抑遏而不行。無以衛外。故不任風寒。與外感相似。惟氣息短促。懶言睏倦有別。凡元氣不足，而心火獨旺。上乘陽分。

則頭痛口渴。煩躁肌熱。脈雖洪大。重按無力。名曰熱中。若脾胃久虛。陽氣衰少，則骨乏無力。足不任身。不渴不煩，而多溺多汗。脈盛大而澀。名曰寒中。陰病則胃冷噁心。飲食難化。痰涎倦怠。溏瀉溺多。陽病則口乾聲啞。咽痛心煩。嗜味燥結溺赤。蒸上則喘咳痰血。唇焦面紅。耳鳴目眩。

肺痿肺癰。蒸中則脅肋疼脹。肢體倦怠。多食易飢。善食消瘦。蒸下則陽強盜汗。腰痛腳 。燥結便閉。

淋濁遺精。蓋思慮勞倦。外感等症則傷陽。傷於陽者。病必自上而下也。色慾醉飽。內傷等症則傷陰。

傷於陰者。病必自下而上也。自上而下者。先傷乎氣。故一損損於肺，而病在聲息膚腠。肺主皮毛。

故皮聚毛落。二損損於心，而病在血脈顏色。心主血脈。血脈虛少。不能榮於五髒六腑。三損損於胃，而病在飲食不調。胃主肌肉。故肌肉消瘦。飲食不潤肌膚。四損損於肝，而病為螈 疼痛。肝主筋。

筋緩不能自收持。五損損於腎。腎主骨。故骨痿不能起於床。腎司二便。故二便不禁，此先傷乎陽。

後及乎陰。陽竭於下，則孤陰無以獨存，而不可為也。自下而上者。先傷乎精。故一損於腎，而病為泉源乾涸。二損於肝，而病為血動筋枯。三損於脾，而病為痰涎壅盛。四損於心，而病為神魂失守。

五損於肺，而病為短氣喘呼，此先傷乎陰。後及乎陽。陰竭於上，則孤陽無以獨存，而不可為也。

然二者之損。又皆以脾胃為生死之大關。蓋脾胃者。土也。萬物之本也。若上過乎此，則傳肝傳腎不可治矣！下過乎此，則傳心傳肺。不可治矣！故曰心肺損而神衰。肝腎損而形敝。脾胃損而飲食不歸血氣。迨其傳變已深，而希望回生。不亦戛戛乎其難哉。

【脈】內傷從內而出。故右脈闊大。外感從外而入。故左脈浮盛。平人脈大為勞。脈虛極亦為勞。

內傷勞倦。豁大不禁。若損胃氣，則隱而難尋。勞損之脈，或弦或大。大而無力為陽虛。甚則脈細。

弦而無力為陰虛。甚則脈數。

大者易治。血氣未竭。猶可斂而正之。弦者難治。血氣已耗。挽回補救需難。尺脈洪大。為陰虛火旺。左細右勁。為正虛邪盛。脈細而數，或濡而散者，皆不治。

【治】外感風寒。是傷其形。內傷脾胃，乃傷其氣。傷其形為有餘。有餘可瀉。傷其氣為不足。不足當補。故汗之、吐之、消之、皆瀉也。溫之、和之、養之、調之、皆補也。如虛勞兼挾外感，宜扶正祛邪而治之。

大抵勞傷脾胃。兼夾外感。以補中益氣湯。隨六經見證，加減治之。若肝腎陰虛。復感表邪，宜滋陰降火湯。

或四物湯加味為治。故治勞過用大寒，則愈虛其中。過用大熱，則愈竭其陰。惟滋陰降火。以澄其源。化痰和血。以潔其流。雖有外感表邪。解表之中。仍須理勞。若外感輕微而心虛者。主以歸脾湯。脾虛補中益氣湯。

肺虛生脈散。肝虛逍遙散。腎虛地黃湯。若肺脾兼病。邪鬱勞嗽。食少痰多。便溏溺澀。清寧膏。（生地十兩、麥冬六兩、制白朮六兩、桔梗四兩、米仁十兩、炒川貝二兩去心、橘紅一兩、薄荷三兩、桂圓十兩、去殼核、米仁川貝薄荷、研細末、桂圓搗爛、餘藥煎去、滓攪和收煉成膏、噙化嚥下。）肝腎俱虛生熟地黃丸。生地熟地各五兩、白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元參各一兩五錢、川芎一兩、當歸、石斛、黑豆各三兩、為末蜜丸、白湯送下三錢。心肺俱虛。人參養榮湯（方見前）氣血兩虛八珍湯。（方見前）任勞傷腎。睏乏精虛。陰陽兩虛者。十補丸（熟地八兩、蓮肉、淮藥各四兩、附子、肉桂、澤瀉、丹皮、五味子各一兩、鹿茸三兩、製為末、煉蜜搗千下丸、滾水下三五錢）至脾腎俱虛者。補脾之中，加以沉香、砂仁。壯腎之中。

加以五味、肉桂。若風勞鬱勞。當辨脈證調治。傳屍勞瘵。以黑虎丹三方。初服黑虎丹。下諸般勞蟲。

黃白可治。青黑不治。（真西黃一錢、真阿魏一錢、南木香三錢、雞內金焙二錢、真雷丸三錢、為細末、用使君子二兩、研細和前藥一兩、麵糊為丸任用。）次服小紅丸。通腸逐蟲。繼前藥之不及。脈數實者可用。（錦紋大黃一兩、曬脆為末、和前藥末一兩、煉白蜜丸、硃砂為衣聽用。）三服打蟲化積丸。逐蟲未盡。脈沉實者可用。（大黃末三兩、和檳榔末三兩、黑醜末三兩、麵糊為丸聽用。）以此三方。取下惡物。燒以烈火。埋之深坑。蔥粥調養。

以希徐復其元。各隨臟腑見證用藥。當滋補藥中，加青蒿、百部、烏梅、硃砂之類。近世多有以四物加知柏治勞。不知四物皆陰。行秋冬之令。非所以生萬物者也。且血藥常膩。非痰多食少者所宜。血藥常潤。

久用必致滑腸。況知柏苦寒。能洩實火。名曰滋陰。其實燥而損血。名曰降火。其實苦先入心。久而增氣。

反能助火。至其敗胃。固不待言，亦不可不知也。

【秀按】大抵外感寒熱。齊作無間。兼內傷寒熱。間作不齊。外感頭痛。如破中裂。兼內傷頭痛。時作時止。外感惡寒。雖近烈火不除。兼內傷惡寒。得就溫暖即解。外感惡風。不耐一切賊風。兼內傷惡風。偏惡些少隙風。外感發熱。無有休息。直待汗下方退。內傷發熱。晝夜不常。略自袒裸似涼。外感筋骨疼痛難支。便著床褥。內傷四肢不收。無力倦怠。間有氣衰火旺。日久變成骨消筋緩。為痼疾也。內傷神思昏倦。語言懶惰。先重而後輕。外感神思壯猛。語言強健。先輕而後重。內傷手心熱。手背不熱。外感手背熱。手心不熱。

內傷證顯在口。故口不知味。外感證顯在鼻。故鼻息不利，此勞傷兼外感。外證之鑑別法也。陰虛於下。逼陽於上。兩顴發紅。面唇亦紅。即仲景雲。其面戴陽者。下虛故也。

【廉勘】虛勞之辨證尤詳者。莫如汪纘功之論曰：虛勞一證，皆由內傷。如酒傷肺，則溼熱燻蒸。肺陰消爍。好色傷腎，則精血空虛。相火無制。思慮傷心則血耗，而火易上炎。勞倦傷脾則熱生，而內伐真陰。惟忿怒傷肝有二。鬱怒則肝火內熾而灼血。大怒則肝火上升而吐血，此五者，皆能勞其精血。《道經》雲：涕唾津精汗血液。七般靈物皆屬陰。陰虛內熱，而成虛勞之證。大約酒色為多。然有童子未室，而患此證者，或由先天不足，或稟母氣陰虛。其師尼寡婦。室女愆期。氣血鬱結。致寒熱如瘧。朝涼暮熱。飲食不思。經期不準，或致閉絕，而成此病者。多由鬱火內蒸也。方書言此證者，皆以氣虛血虛。陰虛陽虛。混同論治。不知氣虛者。面白無神。言語輕微。四肢乏力。脈來微弱。陽虛者。體冷畏寒。手足逆冷。溺清便溏。脈沉小遲，此二者。能服參 溫補，乃為受補可治，此氣虛陽虛之證也。雖血脫亦有補氣之法，乃指卒暴失血。素非血虛之人。如婦人新產之類耳。其餘患此證者，皆縱慾傷陰居多。其為病也。在腎則為腰脊腿 ，或攸隱而痛。為骨蒸盜汗。

或至夜發熱。為遍身骨 ，或疼痛如折。為夢洩遺精，或耳中鳴。為足心熱。在心則為驚悸怔忡。為掌中乾熱。為虛煩不寐，或夢魘不寧。為口苦舌幹，或口舌糜爛。在肺則為痰嗽乾咳。為氣逆喘促。為鼻中氣熱。為顴紅吐衄。甚則吐涎白沫。側眠咽痛。音啞聲嘶。在肝則為寒熱如瘧。為頸項瘰癧。為脅脹肋疼。為兩目澀痛。為頭暈眼花。為多怒。為吐血。在脾則為食減不化。為噁心嘔吐。為脹滿腹疼。為腸鳴洩瀉。肌肉消瘦。

此皆五臟虛勞之本證。《經》雲：治病必求其本。須審其因何致損。何髒受傷。如因於色者，則知腎傷。縱有他經夾證，亦當補腎為主，而兼治夾證。若因於酒者，以清肺為先也。

【炳章按】景嶽曰：虛損之症，必有所因，而似損非損之症。其來則驟。蓋以外感風寒不為解散，而誤作內傷，或用溫補，或用清涼，或用消導。以致外邪鬱伏。久留不散，而為寒熱往來，及為潮熱咳嗽。其證全似勞損。若用治損之法。滋陰等劑以治。愈更留邪。熱蒸日久。非損成損矣！欲辨此者。但當審其並無積漸之因。

或身有疼痛，而微汗則熱退。無汗則復熱，或見大聲咳嗽。脈雖弦緊，而不甚數，或兼和緩等症，則雖病至一二月，而邪有不解。病終不退者。本非勞損。誤治以假弄真也。如寒熱往來不止者，宜用一二三四五柴胡等飲。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陳煎。若脾腎氣虛，而兼咳嗽者。金水六君煎，或邪有未解，而兼寒熱者。仍加柴胡。（諸方均見景嶽《新方八陣》。）有一種血分鬱滯。氣行而血不行。徒為蒸熱。俟蒸氣散。微汗而熱退者。

此宜活血為主。總之外感多而虛勞少者。以解外感表邪為重。惟避忌剛燥傷陰之味足矣！若外感輕微內虛甚者，則陽虛護陽。陰虛滋陰。見證施治，必須詳辨屬虛屬實。屬寒屬熱。斟酌盡善。庶幾不誤治矣！

又按吳又可曰：凡人向有他病 羸，或久瘧，或內傷瘀血，或吐血。便血。咳血。男子遺精白濁。

精氣枯涸。女人崩漏帶下。血枯經閉之類。以致肌肉消爍。邪火獨存。故脈近於數也，此際稍感疫氣。

醫家病家。見其穀食暴絕。更加胸膈痞悶。身疼發熱。徹夜不寐。指為原病加重。誤以絕谷為脾虛。以身痛為血虛。以不寐為神虛。遂投參、朮、歸、地、茯神、棗仁之類。愈進愈危。知者稍以疫法治之。發熱減半。不時得睡。穀食漸進。但數脈不去。肢體時疼。胸脅錐痛。過期不愈。醫以雜藥頻試。補之則邪火愈熾。瀉之則損脾壞胃。滋之則膠邪愈固。散之則經絡益虛。疏之則精氣愈耗。守之則日削近死。蓋但知其伏邪已潰。表裡分傳。裡證雖除。不知正氣衰微。不能托出。表邪留而不去。因與血脈合而為一。結為痼疾也。

肢體時疼者。邪與榮氣搏也。脈數身熱不去者。邪火病鬱也。脅下錐痛者。火邪結於膜膈也。過期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。遠在二七。甚至三七。過此不愈者。因非其治。不為壞症。即為痼疾也。夫痼疾者。所謂客邪膠固於血脈。主客交渾。最難得解。且愈久益固。治法當乘其大肉未消。真元未敗。急用三甲散。（鱉甲、龜甲炙各一錢、炒穿甲、蟬衣、殭蠶、 牡蠣、當歸各五分、 蟲三個、炒白芍七分、甘草三分、為末、水二鍾、煎八分、濾清溫服。）多有得生者。若素有老瘧，或癉瘧者，加牛膝首烏各一錢。若胃弱作瀉者。各藥宜用九蒸九曬。若素有鬱痰者，加貝母一錢。老痰者，加栝蔞霜五分。若嘔者勿用。若咽乾作癢者，加花粉知母各五分。若素有乾咳者，加甜杏仁搗爛二錢五分。若素有內傷瘀血者。倍 蟲，加桃仁研一錢。是證外感夾體虛。若非審慎周詳。一或誤治。死生隨之。

【榮齋按】本節俞氏所講，側重內傷虛勞，對於“夾勞傷寒”很少提及，形成脫離主題的一篇作品。廉臣先生引汪纘功一段學說，更是單純的虛勞文字。我認為“夾勞傷寒”，首先應明確的是虛勞病患而患了傷寒；既不是因傷寒而變成的虛勞，更不是單純的虛勞症。確定了主題，再說明夾勞傷寒的證治，自然不致“喧賓奪主”了。為了要搞清這個問題，特轉錄戴麟郊的四損、四不足兩篇文字，以作補正。《四損篇》說：“大勞、大欲、大病、久病後為四損，氣血兩虛，陰陽並竭，復受溫邪，正虛則邪入愈深，邪深則傳化難出，汗下傷正而正脫，補助鬱邪而邪錮，多不可治。當此兩難之際，於是乎有補瀉合用之法，有先補後瀉之法，先瀉後補之法。凡人參敗毒散，黃龍湯，竹葉石膏湯，皆補瀉合用之法也；先用補劑，後施汗下，先補後瀉之法也；先用汗下，後施補劑，先瀉後補之法也”。四不足篇說：“四損由人事，四不足由天稟，四損在暫時，四不足在平素；然四不足亦有由四損而來者，不得謂四損外便無不足也。四不足者，氣、血、陰、陽也。氣不足者，氣不足以息，語言難出也；感邪雖重，反不成脹滿痞塞，凡遇此症，縱宜宣伐，必以養氣為主。血不足者，面色痿黃，唇口刮白也；感邪雖重，面目反無陽色，縱宜攻利，必以養血為主。陽不足者，或四肢厥逆，或肌體惡寒，恆多洩瀉，至夜益甚，或口鼻氣冷，受邪雖重，反無發熱苔刺煩渴等證；縱宜攻利清熱，必先之以溫補，待其虛回，實證全見，然後以治熱之法治之。陰不足者，自然五液乾枯，肌膚甲錯，感邪雖重，應汗不汗，應厥不厥，縱宜汗下，必先之以養陰，待其陰化津回，邪多不治自退；設有未退，酌用清利；攻之若早，其病益甚。”在這裡，說明了“夾勞傷寒”的治法，是：必須在邪、正、虛、實夾雜的情況下，衡量其輕重緩急，作出“養正以達邪”“祛邪以安正”的兼籌幷顧方法；掌握“邪去而正不傷”的原則，以符合治療“內傷夾外感”最理想的要求。綺石理《虛元鑑》說：“有平素勞倦傷血，瘀積胃絡，兼受風寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱證施治；若投涼劑，則寒愈結而血難止。只宜散其風寒，少加調血歸經之品。使邪外洩，而火下降，則血自止矣！”這更是很好的一個啟示。