第八章·傷寒兼證--第十二節‧伏暑傷寒

（一名伏暑兼寒。通稱伏暑晚發。）

【因】夏傷於暑。被溼所遏而蘊伏。至深秋霜降及立冬前後。為外寒搏動而觸發。

邪伏膜原而在氣分者。病淺而輕。邪舍於營而在血分者。病深而重。

【證】邪伏膜原。外寒搏束而發者。初起頭痛身熱。惡寒無汗。體痛肢懈。脘悶噁心。口或渴或不渴。午後較重。胃不欲食。大便或秘或溏。色如紅醬。溺黃濁而熱。繼則狀如瘧疾。但寒熱模糊。不甚分明，或皮膚隱隱見疹，或紅或白。甚或但熱不寒。熱甚於夜。夜多譫語。輾轉反側。煩躁無奈。渴喜冷凍飲料，或嘔或呃。天明得汗。身熱雖退，而胸腹之熱不除。日日如是。速則三四候即解。緩則五七候始除。舌苔初則白膩而濃，或滿布如積粉。繼則由白轉黃。甚則轉灰轉黑，或糙或幹，或焦而起刺，或燥而開裂，此為伏暑之實證。多吉少兇。若邪舍於營。外寒激動而發者。一起即寒少熱多。日輕夜重。頭痛而暈。目赤唇紅。面垢齒燥。心煩惡熱。躁擾不寧。口乾不喜飲。飲即乾嘔。咽燥如故。肢雖厥冷，而胸腹灼熱如焚。臍間動氣躍躍。按之震手。男則腰痛如折。先有夢遺，或臨病洩精。女則少腹痠痛。帶下如注，或經水不應期而驟至。大便多秘，或解而不多，或溏而不爽。肛門如灼。溺短赤澀。劇則手足螈 。昏厥不語，或煩則狂言亂語。靜則鄭聲獨語。舌色鮮紅起刺。別無苔垢。甚則深紅起裂，或嫩紅而幹光，必俟其血分轉出氣分。苔始漸布薄黃，及上罩薄苔粘膩，或紅中起白點，或紅中夾黑苔，或紅中夾黃黑起刺，此為伏暑之虛證。多凶少吉。其他變證。兼寒者暑邪內鬱，則成 瘧，或間一日而發，或間二日而發。總多寒輕而熱重。終則癉瘧而無寒。夾積者暑毒下陷，則成赤痢，或黃膿白涕，或夾青汁黑垢。總多稠粘而無糞。終則下多而亡陰。

【脈】左弦緊。右沉滯，此《內經》所謂夏傷於暑。秋必 瘧者是也。實則有正瘧類瘧之殊，皆暑溼伏邪。至秋後被風寒新邪引動而發也。若左弦數。右弦軟，此《內經》所謂逆夏氣則傷心。內舍於營。奉收者少。冬至重病是也，皆內經所論伏暑內發。

及伏暑晚發之明文也。

【治】邪伏膜原而在氣分。先以新加木賊煎。辛涼微散以解外。外邪從微汗而解。

暫覺病退，而半日一日之間。寒雖輕而熱忽轉重，此蘊伏膜原之暑溼。從中而作。固當辨其所傳而藥之。尤必辨其暑與溼孰輕孰重。傳胃而暑重溼輕者，則用新加白虎東加連翹、牛蒡。辛涼透發。從疹 而解。傳二腸則伏邪依附糟粕。即用枳實導滯湯。苦辛通降。從大便而解。

解後。暫用蒿芩清膽湯。清利三焦。使餘邪從小便而解。然每有遲一二日。熱復作。苔復黃膩。伏邪層出不窮。往往經屢次緩下。再四清利，而伏邪始盡。邪雖盡，而氣液兩傷。終以竹葉石膏湯去石膏，加西洋參、鮮石斛、鮮茅根、青蔗汁、甘涼清養以善後。傳脾而溼重暑輕者。先用大橘皮東加茵陳、木通。溫化清滲。使溼熱從小便而洩。然脾與胃以膜相連。溼在胃腸之外。熱鬱在胃腸之中。其溼熱粘膩之伏邪，亦多與腸中糟粕相搏。蒸作極粘膩臭穢之溏醬矢。前方酌加枳實導滯丸、更衣丸等緩下之，必俟宿垢下至五六次或七八次，而伏邪始盡。邪既盡，而身猶暮熱早涼者。陽陷入陰。陰分尚有伏熱也。可用清燥養營湯，加鱉血柴胡（八分）、生鱉甲（五錢）、青蒿腦（錢半）、地骨皮（五錢）、清透陰分鬱熱。使轉出陽分而解。解後，則以七鮮育陰湯。（鮮生地五錢、鮮石斛四錢、鮮茅根五錢、鮮稻穗二支、鮮雅梨汁、鮮蔗汁各兩瓢衝、鮮枇杷葉去毛、炒香、三錢）。滋養陰液以善後。若邪舍於營而在血分。先與加減葳蕤湯，加青蒿腦、粉丹皮。滋陰宣氣。使津液外達。微微汗出以解表。繼即涼血清營以透邪。輕則導赤清心湯。重則犀地清絡飲。二方隨證加減。若已痙厥併發者。速與犀羚三汁飲。清火熄風。開竅透絡。定其痙以清神識。若神識雖清，而夜熱間有譫語。舌紅漸布黃膩。包絡痰熱未淨者宜清肅。玳瑁鬱金湯去紫金片，加萬氏牛黃丸（二顆、藥湯調下）口燥咽乾。舌幹絳而起裂。熱劫液枯者宜清滋。清燥養營湯去新會皮，加鮮石斛、熟地露、甘蔗汁。心動而悸。脈見結代。舌淡紅而幹光。血枯氣怯者宜雙補。復脈東加減。衝氣上逆，或呃或厥，或頓咳氣促。衝任脈搏。舌胖嫩圓大。陰竭陽厥者宜滋潛。坎氣潛龍湯主之，亦有涼瀉太過。其人面白唇淡。肢厥便洩。氣促自汗。脈沉細或沉微。舌淡紅而無苔。氣脫陽亡者宜溫補。附子理中湯，加原麥冬、五味子救之。

【廉勘】春夏間伏氣溫熱。秋冬間伏暑晚發。其因雖有傷寒傷暑之不同，而其蒸變為伏火則一。故其證候療法。大致相同。要訣在先辨溼燥。次明虛實。辨得真方可下手。俞公此論。頗有妙旨。耐人研究。後賢如王孟英。論伏氣之治，亦語語精實。大旨謂伏氣溫病。自裡出表，乃先從血分而後達於氣分。故起病之初。往往舌潤而無苔垢。

但察其脈 ，或弦或數。口未渴而心煩惡熱。即宜投以清解營陰之藥。迨邪從氣分而化。苔始漸布。然後再清其氣分可也。伏邪重者。初起即舌絳咽乾。甚有肢冷脈伏之假象。亟宜大清陰分伏邪。繼必濃膩黃濁之苔漸生，此伏邪與新邪先後不同處。更有邪伏深沉。不能一齊外出者。縱治之得法，而苔退舌淡之後。逾一二日。舌復幹絳。苔復黃燥。正如抽蕉剝繭。層出不窮。不比外感溫暑。由衛及氣。自營而血也。秋冬伏暑。證勢輕淺者。邪伏膜原。深沉者亦多如此。苟閱歷不多。未必知其曲折乃爾也，此真閱歷有得之言歟。然金針雖度。奈粗工只知新感傷寒。不知伏氣溫暑。羌蘇荊防。隨手亂投。

不知汗為心之液。恣用辛溫燥烈藥。強發其汗，則先傷其津液。涸其汗源。汗何能出。

汗不出。反益病。往往發 譫語。衄血喘滿。昏迷悶亂。發痙發厥。變證百病。目擊心傷。石頑老人曰：世人只知辛溫藥能發汗。不知辛涼藥亦能發汗。華岫雲曰：辛涼開肺。便是汗劑。故餘治伏暑內發。新涼外束。輕則用益元散加蔥豉薄荷。重則用葉氏荷杏石甘東加蔥豉，皆以辛涼洩衛法解外。外解已，而熱不罷。伏暑即隨汗而發，必先審其上中下三焦。氣營血三分隨證用藥。蓋暑溼內留。多潛伏於三焦膜絡之間。外與皮肉相連。內與臟腑相關。伏暑傳膜外潰。從皮肉而排洩者。氣分病多。入絡內陷。從臟腑而中結者。營分血分病多。陰分病亦不少。凡病在上焦氣分者。

酌與薛氏五葉蘆根東加味。（杜藿香葉。蘇佩蘭葉、蘇薄荷葉、霜桑葉、炒香枇杷葉、鮮捲心竹葉、青箬葉、活水蘆筍、鮮冬瓜子、荷花露。）宣上焦以清肅肺氣。若在上焦營分者。酌與葉氏犀角地黃東加味。（犀角尖、鮮生地、銀花、連翹、廣鬱金、鮮石菖蒲、鮮大青、粉丹皮、竹葉捲心、鮮茅根、野菰根，亦可重用生玳瑁代犀角）。清上焦以涼透心營。若邪犯包絡。舌色純絳鮮澤者。前湯調下安宮牛黃丸。舌罩一層垢濁薄苔者。調下《局方》至寶丹。芳香宣竅以清包絡。病在中焦氣分者。酌與王氏連樸飲加味。

（川連、川樸、焦梔、香豉、仙半夏、水節根、石菖蒲、枳實、條芩）。苦降辛通以清胃氣。若在中焦血分者。酌與吳氏養營承氣東加減。（鮮生地、生白芍、老紫草、白知母、小枳實、真川樸、生錦紋酒浸汁、鮮茅根。）涼血瀉火以保胃液。病在下焦氣分者。酌與桂苓甘露飲加減。（官桂、赤苓、豬苓、澤瀉、滑石、石膏、寒水石、小青皮。

）辛淡降洩以清化腎氣。若在下焦陰分血室者。酌與章氏青蒿鱉甲東加減。（青蒿腦、生鱉甲、歸須、新絳、細生地、東白薇、銀胡、地骨皮、鮮茅根、來複丹。虛谷治熱入血室、邪結血分、長熱不退、夜多譫語、左關脈沉澀、服二三劑後、夜即安睡至曉、暢解小便、色深碧、稠如膠漿、譫語止、熱即退、歷驗、較吳氏青蒿鱉甲煎、效尤速。）透絡熱以清鎮血海。若在陰分精室者。酌與陶氏逍遙東加減。（西洋參、知母、川柏、韭白、 鼠矢、青竹皮、秋石水炒槐蕊、滑石、生甘細梢、 襠灰。腎莖及子宮痛甚者、再加杜牛膝、當門子。）逐敗精以整肅髓熱。善後之法，則一以滋養陰液。整肅餘熱為主。如葉氏加減復脈湯。（北沙參、龍牙燕、陳阿膠、吉林參、麥冬、大生地、生白芍、清炙草、白毛石斛、鮮茅根。）及甘露飲加西參蔗漿汁。往往得育陰墊託。從中下焦血分復還氣分。陰分轉出陽分。少腹部及兩腰部。發白 黑疹而解。惟病在中下焦胃腸。夾食積者最多。每用陸氏潤字丸。磨蕩而緩下之，或用枳實導滯丸。消化而輕逐之，此皆治伏暑晚發。博採眾長之療法也。然素心謹慎。選藥制方。大旨以輕清靈穩為主。以近今膏粱體。柔脆居多。故於去病之時。不得不兼顧其虛也。

【榮齋按】本節（伏暑傷寒）俞氏指出“邪伏膜原，外寒搏束而發為實證，邪舍於營，外寒激動而發為虛證。”治療方面：把在膜原氣分的伏邪，區分“傳胃而暑重溼輕，傳脾而溼重暑輕。”的不同病型，訂出不同的治法；把“邪舍於營而在血分“的病型，另立一種治法。何氏則分析上中下三焦，氣、營、血三分，隨證用藥，較俞氏治法更靈活；他自己也承認是：“博採眾長之療法。”然而，他晚年對伏暑的理解，更有寶貴的實驗。他說：“伏暑解期，以候為期；每五日為一候，非若傷寒溫邪之七日為期也。

如第九日有涼汗，則第十日熱解；第十四日有涼汗，則第十五日解；如無涼汗，又須一候矣！以熱解之先一日，必有涼汗，此餘所歷驗不爽者。”他對桂苓甘露飲的用法，也另有一種經驗。他說：“古法所謂桂苓者，先用紫 桂錢半，泡濃汁，滲入茯苓片一兩五錢，曬乾；然後對症酌用分量，配入煎劑為君。每劑如是，始有捷效。”（見全國名醫驗案類編）這個經驗雖創穫於紹興張畹香（見張氏《溫暑醫旨》），然經過何氏實驗有效而轉載於《全國名醫驗案類編》中，說明了這經驗更具有可靠性。