第五章·傷寒診法--第四節‧按胸腹

《重訂通俗傷寒論》 · 清·俞根初

內經雲：胸腹者。臟腑之廓也。考其部位層次。胸上屬肺。胸膺之間屬心。其下有一橫膈。繞肋骨一週。膈下屬胃。大腹與臍屬脾。臍四圍又屬小腸。臍下兩腰屬腎。兩腎之旁及臍下。又屬大腸。膀胱亦當臍下。故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司。血室大於膀胱。故小腹兩旁。謂之少腹，乃血室之邊際。屬肝。少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨。屬膽。胸與腹向分三停。上停名胸。在膈上。心肺包絡居之。即上焦也。膈下為胃。橫曲如袋。胃下為小腸。為大腸。兩旁一為肝膽。一為脾。是為中停。即中焦也。臍以下為下停。有膀胱。有衝任。有直腸。男有外腎。女有子宮。即下焦也。故胸腹為五臟六腑之宮城。陰陽氣血之發源。若欲知其臟腑何如，則莫如按胸腹。名曰腹診。其診法，宜按摩數次，或輕或重，或擊或抑。以察胸腹之堅軟。拒按與否。並察胸腹之冷熱。灼手與否。以定其病之寒熱虛實。又如輕手循撫。自胸上而臍下。知皮膚之潤燥。可以辨寒熱。中手尋捫。問其痛不痛。以察邪氣之有無。重手推按。察其硬否。更問其痛否。以辨臟腑之虛實。沉積之何如。即診脈中浮中沉之法也。惟左乳下虛裡脈。臍間衝任脈。其中虛實。最為生死攸關。故於望聞問切四診之外。更增一法。推為診法上第四要訣。先按胸膈脅肋。按之胸痞者。溼阻氣機，或肝氣上逆。按之胸痛者。水結氣分，或肺氣上壅。按其膈中氣塞者。非膽火橫竄包絡。即伏邪盤踞膜原。按其脅肋脹痛者。非痰熱與氣互結。即蓄飲與氣相搏。胸前高起。按之氣喘者，則為肺脹。膈間突起。按之實硬者。即是龜胸。若肝病須按兩脅。兩脅滿實而有力者肝平。兩脅下痛引小腹者肝鬱。男子積在左脅下者屬疝氣。女子塊在右脅下者屬瘀血。兩脅空虛。按之無力者為肝虛。兩脅脹痛。手不可按者為肝癰。惟夏病霍亂痧脹者。每多夾水夾食夾血。與邪互並。結於胸脅。水結胸者。按之疼痛。推之漉漉。食結胸者。按之滿痛。摩之噯腐。血結胸者。痛不可按。時或昏厥。因雖不同，而其結痛拒按則同。次按滿腹。凡仲景所云胃家者。指上中二脘而言。以手按之痞硬者。為胃家實。按其中脘。雖痞硬而揉之漉漉有聲者。飲癖也。如上中下三脘。以指撫之。平而無澀滯者。胃中平和而無宿滯也。凡滿腹痛。喜按者屬虛。拒按者屬實。喜暖手按撫者屬寒。喜冷物按放者屬熱。按腹而其熱灼手。愈按愈甚者伏熱。按腹而其熱烙手。痛不可忍者內癰。痛在心下臍上。硬痛拒按。按之則痛益甚者食積。痛在臍旁小腹。按之則有塊應手者血瘀。腹痛牽引兩脅。按之則軟。吐水則痛減者水氣。惟蟲病按腹有三候。腹有凝結　如筋而硬者。以指久按。其硬移他處。又就所移者按之。其硬又移他處，或大腹，或臍旁，或小腹無定處。是一候也。右手輕輕按腹。為時稍久。潛心候之。有物如蚯蚓蠢動。隱然應手。是二候也。高低凸凹。如畎畝狀。熟按之。起伏聚散。上下往來。浮沉出沒。是三候也。若繞臍痛。按之磊磊者，乃燥屎結於腸中。欲出不出之狀。水腫脹滿症。按之至臍。臍隨手移左右。重手控之近乎脊。失臍根者必死，此診胸腹之大法也。

然按胸必先按虛裡。（在左乳三寸下、脈之宗氣也、即左心房、尖與脈總管口銜接之處。）按之微動而不應者。宗氣內虛。控之躍動而應衣者。宗氣外洩。按之應手。動而不緊。緩而不急者。宗氣積於膻中也。是為常。按之彈手。洪大而搏，或絕而不應者，皆心胃氣絕也。病不治。虛裡無動脈者必死。即虛裡搏動而高者，亦為惡候。孕婦胎前症最忌。產後三衝症尤忌。虛損癆瘵症。逐日動高者切忌。惟猝驚疾走大怒後，或強力而動肢體者。虛裡脈動雖高。移時即如平人者不忌。總之虛裡為脈之宗氣。與寸口六部相應。虛裡脈高者。寸口脈亦多高。寸口脈結者。虛裡脈亦必結。往往脈候難憑時。按虛裡脈確有可據。雖多屬陰虛火旺之證，或血虛風動之候。陰竭陽厥之際。然按之卻有三候。淺按便得。深按不得者。氣虛之候。輕按洪大。重按虛細者。血虛之候。按之有形。或三四至一止，或五六至一止。積聚之候。按腹之要。以臍為先。臍間動氣。即衝任脈。在臍之上下左右。經雲動氣在右。不可發汗。汗則衄而渴。心煩。飲水即吐。動氣在左。不可發汗。汗則頭眩。汗不止。筋惕肉瞤。動氣在上。不可發汗。汗則氣上衝。正在心中。動氣在下。不可發汗。汗則無汗。心大煩。骨節痛。目眩。食入則吐。舌不得前。又云。動氣在右。不可下。下之則津液內竭。咽燥鼻幹。頭眩心悸。動氣在左。不可下。下之則腹內拘急。食不下。動氣更劇。雖有身熱。臥則欲蜷。動氣在上。不可下。下之則掌握煩熱。身浮汗洩。欲得水自灌。動氣在下。下之則腹滿頭眩。食則圊谷。心下痞。且不可湧吐。湧吐則氣上逆而暈厥，亦不可提補。提補則氣上衝而眩痙。故臍名神闕。是神氣之穴。為保生之根。凡診臍間動脈者。密排右三指，或左三指。以按臍之上下左右。動而和緩有力。一息二至。繞臍充實者。腎氣充也。一息五六至。衝任伏熱也。按之虛冷。其動沉微者。命門不足也。按之熱燥。其動細數。上支中脘者。陰虛氣衝也。按之分散一息一至者。為元氣虛敗。按之不動，而指如入灰中者。為衝任空竭之候。且可辨其假寒假熱。按衝任脈動而熱。熱能灼手者。症雖寒戰切牙。肢厥下利。是為真熱而假寒。若按腹兩旁雖熱。於衝任脈久按之。無熱而冷。症雖面紅口渴。脈數舌赤。是為真寒而假熱。

總之衝任脈動，皆伏熱傷陰。陰虛火動之證。平人則發病。病患則難治。惟素有肝熱者，亦常有之。尚無大害。若素稟母體氣鬱。一病溫熱夾食。腸中必有積熱。熱盛則衝任脈動。動而底者熱尚輕。動而高者熱甚重。兼虛裡脈亦動躍者必死。如能積熱漸下。衝任脈動漸微，及下淨而衝任脈不動者多生。若衝任脈動躍震手。見於久瀉久痢者，乃下多亡陰之候。病終不治。

【廉勘】虛裡衝任，皆出自《內經》。《經》雲胃之大絡。名曰虛裡。動而應衣者宗氣洩也。虛裡無動脈者死。又云。衝為血海。又為氣街。其脈起於少腹之內胞中。

挾臍左右上行。並足陽明之脈。至胸中而散。上挾咽。任主胞胎。其脈起於少腹之內。

胞室之下。出會陰之分。上毛際。循臍中央。至膻中。上喉嚨。繞唇。終於唇下之承漿穴。與督脈交。李志銳所謂飲食入胃。取汁變赤。由營衛上入於心。由心分佈其重濁之汁。入衝脈化血。精華之汁。入任脈化精。衝是一身之總血管。任是一身之總精管者是也。俞氏按胸以診虛裡。按腹以診衝任。較診太溪趺陽。尤為可據。故腹診之法，亦診斷上之必要。

第五章·傷寒診法--第四節‧按胸腹

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