第八章·傷寒兼證--第十節‧熱證傷寒

（一名熱病傷寒。）

【因】伏熱將發。新寒外束。然發在夏至以前者為癉熱。多由於暴寒而發。在夏至以後者為熱病。多由於傷暑而發。古人仍以傷寒稱之者。謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳。全在臨證者先其所因。明辨其兼寒與兼暑二端。別其為熱病兼寒。熱病兼暑。分際自清。

【證】熱病兼寒者。初必先淅然厥起。微惡風寒。身熱無汗，或汗出而寒。頭痛不堪。尺膚熱甚。繼即純熱無寒。心煩惡熱。口渴引飲。熱極爍陰，則耳聾目昏。顴赤唇焦。口乾舌爛。咳逆而衄，或嘔下血，或發呃忒，或腰痛如折。前陰出汗，或洩而腹滿。

熱極動風，則手足螈 。口噤齒 。由痙而厥。溺赤澀痛。大便燥結。舌苔初則黃白相兼。繼則純紅苔少。熱病兼暑者。一起即發熱身痛。背微惡寒。頭痛且暈。面垢齒燥。大渴引飲。心煩惡熱。 疹隱隱。煩則喘喝。靜則多言。甚則譫語遺溺。大便或閉或瀉。瀉而不爽。其餘變症。與前相同。舌苔純黃無白，或幹黃起刺，或黃腐滿布，或老黃帶灰黑。

甚或鮮紅無苔，或紫紅起刺，或絳而燥裂，或深紫而赤，或幹而焦，或胖而嫩。

【脈】左浮緊。右洪盛。緊為寒束於外。洪盛則熱結於內，此《內經》所謂冬傷於寒。春生癉熱，亦即石頑所云熱病脈見浮緊者，乃復感不正之暴寒。搏動而發也。若左盛而躁。右洪盛而滑。躁則血被火逼。盛滑則伏熱外潰，此《內經》所謂尺膚熱甚。脈盛躁者病溫。盛而滑者病且出也，亦即石頑所云後夏至日為熱病，乃久伏之邪。隨時氣之暑熱而勃發也。

【治】熱病兼寒，必先解其熱以出其汗。輕則蔥豉桔梗湯，加益元散（三錢包煎）、青蒿腦（二錢），重則新加白虎湯，加鮮蔥白（三枚切）、淡香豉（四錢）、使表裡雙解，或汗或 ，或疹或 。一齊俱出。

如猶譫語發狂。煩渴大汗。大便燥結。小便赤澀。咽乾腹滿。昏不識人者。急與白虎承氣湯，加至寶丹。

開上攻下以峻逐之。如已風動痙厥者。急與犀連承氣湯，加羚角紫雪。熄風宣竅以開逐之。

若熱病兼暑，必先清其暑以洩其熱。初以新加白虎湯為主。繼則清其餘熱以保氣液。竹葉石膏東加減。終則均須實其陰以補其不足。

如肺胃陰虛。餘熱不清。虛羸少氣。氣逆欲吐者。竹葉石膏湯，加竹茹茅根主之（鮮淡竹葉、冰糖水炒石膏各二錢、仙半夏一錢、原麥冬三錢、西洋參錢半、生甘草八分、生、粳米三錢、包煎）。

咳逆鼻衄者。去半夏，加鮮枇杷葉（一兩、去毛抽筋）、鮮生地（六錢、去皮）、地錦（五錢）、舌爛嘔血者，加經霜西瓜翠（三錢）、生蒲黃（一錢）、制月石（三分）、鮮生地汁（兩瓢衝）。呃逆者，加廣鬱金汁（四匙分衝）、枇杷葉（一兩、去毛筋、炒微黃）、青箬葉（三錢。）

如脾陰既虛。累及脾陽。氣弱肢軟。洩而腹滿，或便血面白者。補陰益氣煎，加煨木香。春砂仁。（各六分、鹽水炒香、）

如肝陰大虧。血不養筋。筋脈拘攣。甚則手足螈 。頭目暈眩者。阿膠雞子黃湯主之。

如心腎兩虧。顴赤耳聾舌絳心悸。神煩不寐。腰痛如折。前陰出汗。時欲暈厥者。坎氣潛龍湯主之。陰復則生。陰竭則死。

【秀按】大熱證首傷氣血。氣分燥熱。煩渴大汗。脈洪舌黃者。以長沙白虎湯為主。兼風加桑葉、薄荷。兼寒加蔥白、豆豉。兼暑加青蒿、香薷。兼溼加蒼朮、川樸。氣虛液枯者，加人參、麥冬。血虛火旺者，加鮮地、丹皮。痰多氣滯者，加半夏、橘紅。

絡痺筋攣者，加羚角、桂枝。火旺生風者，加犀、羚、桑、菊。

火實便閉者，加芩、連、硝、黃。惟食積化火，宜用大黃。

溼熱化火，宜用清寧丸。均忌石膏。

苟非四大俱全。（大渴、大煩、大汗、右手脈大。）白虎湯切不可用。

血分火爍。煩躁譫語。脈數舌絳者。以千金犀角地黃湯為主。

兼疹，加連翹、牛蒡、紫草、大青。兼 ，加元參、大青、野菰根、鮮茅根。

嘔血，加醋炒生錦紋、小川連、淡竹茹、地錦。下血，加茅根、槐蕊、青蒿腦、地榆炭。血瘀，加桃仁、丹參、益母草、延胡索。風痙，加羚角、滁菊、鉤藤、童便。昏厥。

酌加紫雪、絳雪、行軍散、至寶丹之類。

毒盛，加金汁、人中黃、貫眾、紫花地丁、紫金片之類。

其次終損精神。精枯髓熱。腰脊痠痛。遺精帶下。

骨蒸跟疼。衝任脈動。兩顴嫩紅。耳聾眼花。脈左關尺細弦數。舌質胖嫩。根或灰黑淡薄者。以二加龍蠣湯去姜附，加大補陰丸為主。

虛咳。酌加沙苑子、天冬、野百合真柿霜之類。

虛喘。酌加靈磁石、北五味、秋石拌搗甘杞子、玄精石泡水磨沉香汁之類。

虛痰。酌加淡竹鹽拌炒胡桃肉、秋石水拌炒沙苑子之類。

虛呃。酌加青鉛、鐵落、鹽水炒銀杏、刀豆子、沉香水炒淮牛膝之類。

虛熱。酌加銀胡、地骨皮、青蒿、炙鱉甲之類。

神煩不寐。心悸膽怯。恍惚不安。躁則語言錯亂。靜則獨語如見鬼。交睫則驚恐非常。倏醒則叫呼不寧。脈左寸浮洪。兩尺沉細數搏。舌形圓大嫩紅者。以阿膠黃連湯、加半夏、秫米、棗仁、茯神為主。

盜汗。加皮、竹茹、淮小麥之類。怔仲，加硃砂、西黃、玳瑁、珠粉之類。

挾痰，加竹瀝、竺黃、膽星、川貝之類。

血厥，加白薇、歸身、龍齒、牡蠣之類。

晝夜不得交睡者，加桂與川連同研糊丸吞下。

神識近於痴癲者，加《局方》妙香丸至寶丹之類，此皆予治大熱證國中末變端之大要也。

【廉勘】熱證傷寒。為吾紹常人所通曉。國中末治法。俞氏及先祖隨病立方。多遵

《內經》及《傷寒論》。辨證決疑。可謂致廣大而盡精微矣！惟呃逆一證。頭緒甚繁。

予從顧松園王孟英兩家法例。多驗。爰述於後。

顧謂熱病發呃。屬熱屬實者居多。如因胃中熱壅氣鬱而呃者，以清胃熱降逆氣為主。竹葉石膏東加竹茹、蘆根，或加枳實、栝蔞。

因胃中痰飲阻氣而呃者。以消痰降氣為主。二陳東加旋復花、代赭石。

因胃中飲食阻氣而呃者。食不消而胸脘痞滿。以消食降氣為主。如沉香、砂仁、枳實、橘紅、青皮、檳榔之類。便不通而脈來有力。酌用大小承氣湯下之。

因胃中瘀血阻氣而呃者。以通瘀降氣為主。犀角地黃東加桃仁、羚角、降香、鬱金。若過服寒藥傷胃。

冷氣逆上而呃者。以溫中降氣為主，宜用丁香、柿蒂、沉香、砂仁、吳茱萸諸品。

寒甚者加桂附。氣虛者加人參。

惟屢下後及病久。與夫老人虛體。婦人產後。陰氣大虧。陽氣暴逆。自臍下直衝至胸嗌間而呃者。內經所謂病深者其聲噦是也。急用六味地黃東加大補陰丸、紫石英、沉香汁，或可挽救一二。

王氏謂噦氣忤也。逆氣也。即俗雲呃忒。痰阻清陽者宜開。胃火上衝者宜清。肝氣拂鬱者宜疏。腑氣秘塞者宜通。下虛沖逆。吸氣不入者。宜鎮納。豈可專借重一旋復代赭湯哉。查王氏開豁痰呃。輒用竹茹、橘皮、栝蔞、半夏、枳實、薤白、旋復、菖蒲、紫菀、白前、枇杷葉等品。挾肝火，加茱連雪羹。兼營熱，加犀角元參。清降熱呃。多用竹葉石膏東加紫菀、白前、旋復、杷葉。與顧氏法同。

疏降肝逆。多用萸、連、旋、赭、延、鈴、五磨飲子等品。

通降腑塞。雖亦以承氣為主，或間用當歸龍薈丸以瀉肝，或間佐礞石滾痰丸以墜痰，或間投更衣丸以通腑。

惟中虛寒飲致呃者。仍用代赭旋復花湯主治。

若下虛沖逆致呃者。往往用龍齒、牡蠣、龜版、鱉甲、石英、白薇、青鉛、鐵落、熟地、沉香、蓯蓉、牛膝、蛤殼、決明、杞子、胡桃等品。

出入為方。即俞東扶治氣衝證。用熟地、歸、杞、牛膝、石英、胡桃、坎氣、青鉛等藥，亦與王氏法不謀而合。

惟杜良一用六味地黃湯合五磨飲子去木香。立法尤新。予每引用俞杜兩法，以治腎虛沖呃。多收敏效。

總之伏氣熱病。與伏氣溫病，皆伏火證。全在辨明虛實。庶無實實虛虛之誤矣！

【榮齋按】何廉臣先生說：“伏氣熱病，為時邪引動而發者，當看其兼挾之邪，輕重如何？輕者可以兼治，重者即當在初起時著意先撤邪；俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手，此須權其輕重緩急，以定其治法。張錫純治於君熱病兼寒案，因伏熱初起為風寒所束，證見壯熱無汗，胸中煩熱，又兼喘促，口渴喜飲，頭猶覺痛，周身亦有拘急之意。脈洪滑而浮，舌苔白滑微黃，此外寒束其內熱。治以自制寒解湯──生石膏一兩搗細，知母八錢，青連翹錢半，蟬蛻錢半。服兩劑而愈，此熱病兼寒，方中重用膏、知以清胃腑之熱，複用連翹、蟬蛻之善達表者，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。斯乃調劑陰陽，聽其自汗，非強發其汗也。”這是熱症傷寒的初期治法，錄之以作參考。（詳見《全國名醫驗案類編》。）