卷十六各论二--阴阳

《伤寒直指》 · 清·强健

（复庵：）三阳证有合阳、有纯阳，三阴证有盛阴、有纯阴。合阳者，经所谓合病是也。纯阳者，经所谓脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。又曰：凡发汗服汤药，有不得汗者，死。谓阳热甚而阴气绝也，故不能作汗。二者俱是有阳无阴，故曰纯阳也。盛阴者，如少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。谓手足寒，身体痛，脉沉，寒盛于阴也。纯阴者，如少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治，谓无阳也。又有寒客三阴，极而生热，则传阳明者，有邪初中三阴则寒，故宜温药发汗。及寒极变热，则宜寒药下之。盖三阴三阳，皆能自受邪，不止自太阳经传也。其三阳入腑之外，三阴变热入腑者，往往有之，不可不察耳。

有经之阴阳以脏腑言，脏为阴腑为阳也。有病之阴阳乃外邪之阴阳，阴气阳气是也。阴阳二气，皆能犯脏腑，故阳气犯太阳，则为伤风恶寒而有汗。阴气犯太阳，则为伤寒恶寒而无汗。在太阳未得解，转入阳明、少阳二经，则纯乎阳，然不如太阳之易治。若未能罢，以次传入阴经，则为阴中之阳。盖阳经之阳气，来入阴经，虽有自利慾寐，唇青手足厥冷，舌卷囊缩等证，亦不可妄投热药，惟宜泻其阳之在阴经者。若阳病下之太过，阳气已脱，遂变为阴，所谓害热未已，寒病复起。或初得病便是阴证，此阴中之阴。盖阴气攻阴经，阴自得传，非阳经传来，只当以温药回其阳。故阳入阴者，变阳以救阴；阴入阳者，用阳以救阳，二者不可不辨。

原是阳证，因汗下太过，遂变成阴，便当作阴证治。却不可谓其初先是阳，拘于阳传阴之说，乃是三阳坏证，转为阴也。此为阳之反，而非阳之传。

初病是阳经，见头疼，以次阳传入阴，头略不疼，不可便谓不疼为阴证，须问其得病之初，头疼与否。

伤寒有阴证而头或疼，未有正阳证而头略不疼者；有阴证而反发热，未有正阳证而身不热者；有阴证而或小便自赤，未有正阳证而小便不赤者。此正法也。

（仁斋：）伤寒治法，阳有此证，阴亦有此证，似阳而阴，似阴而阳，最难分别，毫釐之差，千里之谬。如阳毒、阴毒、风温、湿温、吐血、吐蛔、两感、百合等证，当并遵南阳书用药，不再具陈。其馀大纲，不出阴阳，虽纤悉未能即尽，不妨于《活人书》参考。如胃中冷必吐蛔，大概知为阴也。然亦有阳证吐蛔者，必兼看别证如何，不可专以胃冷为说也。曾记一人阳黄吐蛔，又大发斑，阳毒证，口疮咽痛，皆以冷剂取效，岂非有阳证乎。（健曰：此即胃热呕甚，则长虫出，已于前条注明。仁斋可谓先得我心之同然者矣。）

阳证者，面红光彩，唇红口乾，舌燥能饮凉汤冷水。其人身轻，易为转动，常开眼见人，目睛了了，喜语言，其声响亮，口鼻之气往来自然，小便或赤或黄，大便或秘或硬，手足自温，爪甲俱红活。阴证者，面青黑，或有虚阳泛上，虽亦赤色，而不红活光彩。其人身重，难以转侧，或喜向壁卧，或蜷卧欲寐；或闭目不欲见人，目睛不了了，懒言语，语无声；或气难布息鼻中，呼不出吸不入；或往来气俱冷，或时躁热烦渴不能饮水；面上有如刀刮，恶寒，唇口俱青或紫；舌色或青紫，或白胎铺满而滑不见红色；手足自冷，爪甲或青，或紫，血不红活；小便清白，或淡黄；大便不实或泻；虽肌表有热，以手按之不甚热，阴甚者则冷透手；不可便以面紫赤，烦渴为论也。（健曰：阴阳证象，仁斋此段最明，可称医林冰鉴。）

阳证似阴者，乃火极似水也。盖伤寒热甚，失于汗下，阳气亢极，郁伏于内，反见胜已之化于外，故身寒逆冷，神气昏沉，状若阴证也。大抵唇焦舌燥，能饮水，大便闭硬，小便赤涩，设有旁流，内必燥屎结聚，再审有失气极臭者，是也。其脉虽沉，切之必滑而有力，或时躁热，不欲衣被，扬手掷足，或谵语，此阳证也。轻者人参白虎或小柴胡合解毒汤；内实者下之以调胃承气汤；有潮热者大柴胡加芒硝；大实大满闭而不通者，大承气下之。必须审察轻重，酌而用之。盖此与阳盛拒阴同，王太仆所谓身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击于指下者，是阳盛拒阴，非寒也。

阴证似阳者，乃水极似火也。盖伤寒传变，或误服凉药，攻热太速，其人素本肾气虚寒，遂变阴证。冷甚于内，逼其浮阳之火发外，必面赤发躁，身有微热，渴欲饮水复不能咽，大便闭结不通，小便淡黄，或呕逆，或气促，或郑声，或咽痛，或鼻血点滴，所以状似阳证。或者不识，妄投寒凉，下咽立毙。如切其脉，沉细微迟者，急以通脉四逆汤倍人参、附子，以接其真阳之气。设或稍迟，虽参、附亦不能救矣。此与阴盛格阳同，王太仆所谓身热脉数，按之不鼓击于指下者，此名阴盛格阳，非热也。东垣又谓面红目赤，烦渴引饮，脉来七八至，按之则散者，此无根之脉，用姜附汤加人参而愈是也。（健曰：此二节，辨阴极阳极昭然，较之诸说，觉仁斋本领不凡。）

夫阴毒者，其人肾虚，素有积寒在下，或因欲事之后著寒，或误服凉药，或食生冷内既伏阴，复加外寒，内外皆寒，遂成阴毒也。盖积寒伏于下，微阳消于上，赵氏所谓阴气极盛，阳气极微，则成毒。宋迪云阴毒伤寒，则额上手背冷汗出不止，其毒渐深则鼻如烟煤，舌上胎黑而滑；其候目睛疼，头重身重，背强体痛，小腹里急，或脐下痛，或咽喉不利，或心下坚硬，或气促胀闷，或呕咳不止；甚者唇青面黑，舌卷囊缩，四肢厥冷，脉沉细而迟，或伏而不出。海藏谓二三日间，或可起行不觉甚重，或时阴火上冲头面烘热，色赤烦躁，状似阳证，若误投凉药，则渴转甚，躁转急而难矣。宜于气海、关元，速灸二三百壮，以手足和暖为度，仍进正阳散、返阴丹类，令内外通达，阳气复而大汗解矣。若病势困重，六脉附骨，按之即无，或一息八至以上，至此则难治矣。但于脐中用葱熨法，或艾灸三五百以来，手足不温者，不治矣。温者以前药助之，若阴气散，阳气复，渐减热药而治之。（海藏：急用还阳退阴之药则安，惟补虚和气而已。凡阴病不宜发汗，如气旺脉大，身热未差，汗之无妨。或寸口小而尺脉微大，亦是积阴感于下，则微阳消于上，阳气不守耳。刘氏《活人》谓：阴毒为阴气独盛，阳气暴绝，此言不守，稍与义有间矣。然又不若赵氏云阴气极盛，阳气极微，为阴毒；阳气极盛，阴气极微，为阳毒；视竭绝之语尤明矣。健按：阴阳二毒，群公但以阴极阳极立言，而未达其为毒之义也。观仲景书本旨，阴毒者，其人平素阳虚阴盛，复外感于寒，内伤生冷，一块纯寒，标本皆阴邪成病，故名阴毒。阳毒者，其人平素阴虚阳亢，复外感于热，又伤辛热，结为纯热，标本皆阳邪成病，故名阳毒。阴毒以温热救之，阳毒以寒凉解之，为毒之义详矣。又何必拘泥穿凿，以滋惑哉。）

（《活人》：）夫手足逆冷而大便闭，小便赤，或大便黑，脉沉而滑者，阳证似阴也。重阳必阴，重阴必阳，水火之变也。得此证者，轻者白虎汤，甚者承气汤。伤寒失下，气血不通，令四肢逆冷，此是伏热深，故厥亦深，速用大承气下之，汗出立瘥。仲景所谓厥应下之者，此也。

伤寒若遇阳独盛，阴气暴绝者，必发躁狂走，妄言面赤，咽痛，身斑斑若锦纹，或下利赤黄，脉洪实或滑促，宜酸苦之药，令阴气复而大汗解矣。阳毒升麻汤、栀子仁汤、黑奴丸类选用。

身微热烦躁，面赤，脉沉而微者，名阴证似阳也。阴发躁，热发厥，物极则反也。大率以脉为主，诸数为热，诸迟为寒，无如此验也。身微热者，里寒故也。烦躁者，阴盛故也。面戴阳者，下虚故也。若不看脉，以虚阳上膈之躁，误为实热，反与凉药，则气消成大病矣。《外台》云：阴盛发躁，名曰阴躁，欲坐井中，宜以热药治之。故仲景以阴证面赤者，四逆加葱白主之。（健曰：近习不明此理者多，如遇此阴躁面赤者，非用寒凉，即以滋阴为事，其不死者几希。）

（东垣：）寒凉之药入腹，周身之火得水则升走，阴躁之极，故欲坐井中，是阳已先亡。医犹不悟，复认为热，重以寒药投之，其死何疑焉。或因吐、因呕、因嗽而发躁，蒸蒸身热如坐甑中，欲得去衣居寒处，或饮寒水，则便如故。振寒复至，气逆短促，胸中满闷欲绝，甚则口开目瞪，声闻于外，涕泪涎痰大作，其发躁须臾而已。如前六脉弦细而涩，按之虚，此大寒证也，以辛甘温之剂，大泻南方、北方则愈。

（节庵：）凡初病无热，便四肢厥冷，或胸腹中满，或呕吐，腹痛下利，脉细无力，此即真阴证，非从阳经传来，便宜温之，不可少缓，四逆汤类。凡腹痛腹满，皆是阴证而有微甚不同，治难一概。自利腹痛，小便清白，宜温之，理中四逆者微甚用。轻者五积散，无脉者通脉四逆汤，使阴退而阳复也。

伤寒惟阴证最难识，自然阴证人皆可晓，及至反常则不能知矣。如病起头不疼，身不热，手足厥冷，好静沉默，不渴，吐利腹痛，脉沉细迟，人共知为阴证矣。若发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认作阳证，误投寒药，死者多矣。必须凭脉下药为当，不问浮、沉、大、小，但指下无力，或按至筋骨全无力者，便是伏阴，不可与凉剂，服之必死。急与五积散一服，通解表里之寒，随手而愈。若更有沉寒之甚，必用姜附以温之，切忌发泄。脉虽洪大，但按之无力，与重按全无者，便是阴证也。

（河间：）或里热内盛，阳厥极深，皆因失下而成。以致身冷脉微，昏馈而死，切不得以寒药下之，误下即死。俗工妄认阴厥，便欲换真武、四逆温热之剂投之，下咽立毙。殊不知此证，乃阴耗阳竭。阴气极弱谓之耗，阳厥极深谓之竭。畜热怫郁欲绝者，当此之际，寒剂、热剂俱不可投，但进凉膈解毒，以养阴退阳，宣散畜热，脉气渐生，必得大汗而愈。亦有无汗气和而愈者，未愈宜解毒合承气下之。次以解毒、凉膈、天水合而为一，调和阴阳，洗涤脏腑，则其他别证，自不生矣。有大下后热不退，再三下之，热愈甚，脉微气虚力弱，不加以法，则无可生之理。若辍而不下，则邪热极甚，而其阴气极衰，脉息断绝，必不可救。此证是下之亦死，不下亦死，医者到此，活人杀人一弹指间，其不至手足失措者，几希矣。经云：三下而热不退者，即死。后人有四五下，及十数行而生者，此幸中耳。活者未一二，死者及千百，切不可以此为法。但依前法，用解毒合凉膈调之，使阳徐退，阴渐生，庶不失人生命。

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