卷十二类证三--两感

《伤寒直指》 · 清·强健

脏腑俱受邪而病，谓之两感。

庞安常云：脉沉大者，太阳少阴；沉长者，阳明太阴；沉弦者，少阳厥阴。（诸方书不载两感，而《活人书》称庞安常之言以示人。《素问·热病论》云：两寒于寒而病者，必不免于死，法不过六七日。仲景亦无治法，但云：两感病俱作，治有先后。证治论谓如下利清穀，身体痛，急当救里；后身疼痛，清便自调，急当救表。盖先救里，内才温，则可医矣。然救表，亦不可缓也。然此止论得先里后表，若不下利，身体疼痛者，宜先救表，此亦是先后之法，不可拘也。然则两感，亦有可治之理，死可必乎哉。嗣真：仲景论感必死之证，而复以治有先后，发表攻里之说继之者，盖不忍坐视，而欲挽其万一也。《活人书》云：先救里以四逆汤，后救表以桂枝汤。殊不知仲景云：太阳与少阴俱病，则头痛，为太阳邪盛于表；口乾而渴，为少阴邪盛于里也。阳明与太阴俱病，则身热谵语，为阳明邪盛于表；不欲食腹满，为太阴邪盛于里也。少阳与厥阴俱病，则耳聋，为少阳邪盛于表；囊缩而厥，为厥阴邪盛于里也。三阳之头痛身热，耳聋胁痛，救表已自不可。三阴之腹满口乾，囊缩而厥，不下可治乎？《活人书》引下利身疼痛，虚寒救里之例，而欲施于烦渴腹满，囊缩谵语实热之证，然乎？否乎？盖仲景所谓发表者，葛根麻黄是也。所谓攻里者，调胃承气是也。《活人》所谓救里四逆，救表桂枝，则是以救为攻。岂不肖辈，尤而效之，以火济火，死可立待也。其两感固不治之证，而用药之法，毋实实，毋虚虚，学者不可执一定之说于胸中也。东垣：问两感从何道而入？曰：经云两感病死不治，一日太阳与少阴俱病云云。太阳腑自背俞而入，人所共知，少阴脏自鼻息而入，人所不知也。鼻气通天，寒邪无形之气，从鼻而入。肾为水，水流湿，故肾受之，同气相求也。又曰：天之邪气，感则害人五脏。以是知内外两感，脏腑俱病。欲表之，则有里，欲下之，则有表，表里既不能一治，故死矣。然所禀有虚实，所感有浅深。虚而感之深者，必死。实而感之浅者，可治。治之而不救者有之，未有不治而获生也。予尝用大羌活汤，间有生者，十得二三。故立此法，以待好生君子。仁斋：两感必死不治者，乃一日传二经，阴阳俱病也。欲治其阳，而有阴急，欲治其阴，而有阳急，表里不可并攻，阴阳难同一法，故不治也。《活人书》有先后之法，乃表里皆寒，急救之法，非日传二经之法也。东垣之大羌活汤，此内伤外感之法，亦非日传二经之法也。《保命集》曰：内伤于寒，外感于风；或内伤于风，外感于寒；或先伤于湿，后感于风，或先伤于风，后伤于湿；或先伤于寒，而后伤于食之类。此亦内外俱病，表里俱伤，乃大羌活汤所能治者。不然，易老、丹溪，岂贤于仲景哉？景岳按门人钱祯曰：两感者，表里同病。人皆以外邪而言，实有未尽然者。盖内外俱伤，便是两感。凡见少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力，饮食失调之两感也。厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，必七情不慎，筋疲血乏之两感也。大概以两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯为剧。但伤有重轻，医有贤否，死生系之，岂可忽乎。或谓两感之证不多见者，盖推广之未尽耳。斯言最切，诚发人之所未发，信足指迷者也。健按：两感之证，必其人平素本虚，阴阳不固，而寒邪杀厉之气，兼乘其表里，病及乎脏腑，而曰两感。猝急之势，救表不及，救里不及，多为死证。仲景虽曰治有先后，而无方剂者，想因证急难处，非成法所能悬断，以待随机斟酌尔。后贤图维寿世，各推情理，多方设法，皆属婆心，然核之总未得《内经》大旨。欲明其要，须在两感于寒四字上参悟，则知寒邪所感，于脏于腑，孰轻孰重，后重先治。大抵以温散阴寒为急，始得《内经》大旨。而合仲景先后之法，庶几挽救一二。嗣真非《活人》四逆桂枝，为以火济火，是认作两感于寒，为伤寒传邪论，误矣。东垣大羌活汤，即《保命集》所云内伤外感之法，与两感于寒之证，无相涉也。若真两感于寒，当审三阴三阳，脏腑表里之邪正盛衰，而以救阴散寒为务，宗《活人书》而酌之为良是。《内经》云：邪之所凑，其气必虚，寒邪乘虚，兼入脏腑，故曰：两感。而非经病，明矣。其致病之由，观钱氏论则知其根抵，而无稍失之矣。

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