卷八伤寒论原方--小柴胡汤第三十八

《伤寒直指》 · 清·强健

柴胡（半斤）　黄芩（三两）　人参（三两）　甘草（三两）　半夏（半升，泡）　生姜（三两，切）　大枣（十三枚，擘）　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎取三升，温服一升，日三服。《内经》曰：热淫于内，以苦发之，柴胡、黄芩之苦，以发传邪之热。里不足者，以甘缓之，人参、甘草之甘，以缓中和之气。邪半人里，则里气逆，辛以散之，半夏以除烦呕。邪半在表，则营卫争之，辛甘解之，姜、枣以和营卫。伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，义荡涤以取利；其于不内不外，半表半里者，不可汗，不可下，但当以小柴胡，和解而已。三阳曰：证在半表半里，或中风，或伤寒三四日得之者，或有传经而得，或有直中此经而始终不传者，但见一证，而以脉合之，便当照此方治。不可汗下，亦不可求诸证悉具也。濒湖：少阳之证，寒热胸胁痞满、默默不欲饮食、心烦、呕渴等证，虽曰在半表半里，而胸胁痞满，实兼心肺上焦之邪，心烦喜呕，默默不欲饮食，又兼脾胃中焦之证，故用黄芩以治手足少阳相火，黄芩亦少阳本经药也。成注但云柴胡、黄芩之苦以发传邪之热，芍药、黄芩之苦以坚敛肠胃之气，殊昧其治火之妙。杨士瀛云：柴胡退热不及黄芩，盖亦不知柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也；黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。亮宸：少阳为三阳之里，去阳入阴之界。邪在表则寒，邪在里则郁而热。今在表里之间，已成热而热未全热，故或阴胜而寒，或阳胜而热，往来不定也。又少阳为阳之微，阳气初彰，阴气尚盛，亦寒热往来也。少阳之脉，循胸过季胁，邪客之，则经气不通而苦满。邪渐入里，里气不和，故默默不欲饮食。心颁者，热也；呕者，寒也。寒热并见，故烦而苦呕，热多则烦而不呕也。渴者里有热，消津液。腹中痛者，里有寒，散于经络。胁下痞硬者，邪结于胁而坚。心下悸，小便不利者，停水。不渴，身有微热者，里无热而表未罢。咳者，水寒射肺。经在表里之间，证兼寒热之际，或表多，或里多，或寒甚，或热甚，杂见不一。经曰：有一证便是，盖视其人之阴阳寒热，而见证不必全具也。方以柴胡为君者，邪入少阳，寒已成热，非麻桂之辛热所宜，柴胡苦平而升散，以发热邪，使之外出。黄芩苦寒而下降，以折热邪使之内清也。然邪在少阳，虽热而未全热，此如初春之令，微寒未去，故以半夏、生姜之辛温，散寒邪而止呕去满；合柴胡使春阳甲胆之令行而寒热散；合黄芩使阴阳平而寒热止。然少阳少气少血，必中气实，则邪易外散而不为内伤，故以人参、甘草、大枣之甘温，益元气而生津液，一以断入三阴之路，一以断入阳明胃之腑也，故经云少阳为枢。此正阴阳出入之界，寒热未定之时，药兼温凉，真如化工赋物，非仲景医圣，其孰能之。）

加减法，若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。（烦而不呕，热聚而气不通也。甘令人中满，方聚热无用人参之补；辛散逆气，既不呕，无用半夏之辛；去热宜寒，疗聚热宜苦，栝蒌实苦而寒以泻胸中之蕴热。）若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。（半夏燥津液，非渴者所宜，人参甘而润，栝蒌根苦而凉，澈热生津，二物为当。）若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。（去黄芩，恶寒中，加芍药以通壅。）若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。（甘令人中满，痞者去大枣之甘。咸以软之，硬者加牡蛎之咸。）若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。（饮不化，水畜不行为悸。小便不利，苦以坚肾，则水益坚，故去黄芩。淡味渗泄，茯苓甘淡，以泄伏水。）若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。（不渴者，里和也，故去人参。有微热，表未解也，加桂以发汗。健曰：此加桂，虽脱去枝字，然察其里已和，外微热表未解，是为桂枝无疑。）若咳者，去大枣、人参、生姜，加五味子半升，乾姜二两。（咳者，气逆也，甘则气壅，故去人参、大枣。肺欲收，急食酸以收之，五味子之酸，以收逆气。肺寒则敛，散以辛热，故易生姜，以乾姜之热。士材：邪气自表未敛为实，乘虚而凑，则所传不一，变证良多，故立加减之法。烦者热也，呕者气逆也。烦而不呕，则热虽聚，而气未逆，邪气欲渐成实也。去人参，恐其助热；去半夏，以无逆气，加栝蒌以除郁热。渴为津液枯，半夏性燥，故去之。人参甘而润，栝蒌苦而坚，坚润相合，津液生而渴自己。气不通畅，血不和调，则腹痛，黄芩寒中能滞气，故去之。芍药酸泄，能和营，故加之。痞则气满，甘能满中，故去大枣。硬则形坚，咸能软坚，故加牡蛎。悸而小便不利，停水之候也，去黄芩之苦坚，坚能助水，加茯芬之淡渗，淡能行水。不渴者，里自和，故去人参。微热者，表未解，故加桂枝。咳则肺气逆，甘补中，则气愈逆，故去参、枣之甘。肺欲收，收逆气者，五味子之能也。咳本于寒气内淫，热以散之，乾姜辛温，快气而散寒，亦司大逆，故仲景不分寒热，每治咳证，必用此二物也。濒湖：虽云腹痛，去黄芩，加芍药，心下悸小便不利，去黄芩加茯苓，亦当以意逆之，辨以证脉。若因饮寒受寒，腹中痛及饮水心下悸，小便不利，而脉不数者，是里无热证，黄芩不可用也。若热厥腹痛，肺热而小便不利，其可不用乎？健曰：五味、乾姜，咳家最忌，若非肺虚挟寒，毫厘不可擅用。在仲景，西北人也，当严寒暴咳，或可用之。遗法于后，而诸家就文释义，不辨半表之邪未解，半里之热内盛，上迫于肺则气逆而咳，岂可凭以酸收热散之说，大剂以投。势必邪愈急，热愈炽，病必增剧，其如之何，于理确难信也。尝见世人偶或用之，咳反加甚，是知五味酸敛，一入肺家，如油入面，终无可愈之日矣。况于伤寒表邪未解者哉？玩濒湖之论黄芩，士材之论乾姜、五味，均要因病制宜，书不可读杀，见不可执定。士材虽未明言二物之非，然云仲景治咳，不分寒热，每必用此，已属皮里春秋，学者当须识此。不可胶柱鼓瑟，自贻伊戚也。）

卷八 伤寒论原方--小柴胡汤第三十八

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